Диагностика - импедансометрия - экссудативный средний отит
Поскольку рутинные методы исследования проходимости слуховой трубы не являются достаточно точными, в последние годы получило распространение исследование функционального состояния звукопроводящего аппарата среднего уха путем тимпанометрии. В основу метода положено определение акустического импеданса, или сопротивления, которое встречает на пути распространения звуковая волна, проходя через барабанную перепонку и систему слуховых косточек. Описаны модификации электроакустических тестов для измерения акустического импеданса в клинических условиях.
Изучая акустический импеданс в клинике, Б. М. Сагалович и соавт. (1975) установили закономерную зависимость величины акустического импеданса от патологических состояний среднего уха. Характерно, что, по их данным, даже незначительные нарушения проходимости слуховой трубы могут быть зарегистрированы импедансометром вследствие заметного повышения акустического сопротивления среднего уха. Восстановление проходимости слуховой трубы сопровождается нормализацией импеданса.
Аналогичные данные при изучении акустического импеданса в клинике получили P. Kluyskens и соавт. (1974), которые у лиц, страдавших экссудативным средним отитом, выявили повышенное сопротивление звукопроводящей системы уха. Примерно такие же результаты получил Г. А. Таваркиладзе (1977).
Таким образом, указанный метод способствовал разработке совершенных методов исследования функционального состояния среднего уха, одним из которых является тимпанометрия.
Этот метод был введен в аудиометрию в 1960 г. Он основан на непрерывной регистрации импеданса в процессе искусственно создаваемого воздухом в наружном слуховом проходе перепада давления в пределах ± 200 мм вод. ст. В настоящее время этот метод как объективный тест состояния среднего уха принят во многих странах.
Он несложен и удобен для обследования, особенно у детей раннего возраста. Графическое изображение такой динамики получило название тимпанограммы.
В норме конфигурация тимпанограммы напоминает букву Л. Ее максимальный пик в нормальных условиях регистрируется в нулевом положении, т. е. когда давление в барабанной полости уравновешено с атмосферным. В таких условиях система барабанная перепонка — слуховые косточки наиболее податлива.
Г. А. Таварткиладзе (1980) и В. Н. Ярнова (1980) утверждают, что тимпанометрия — надежный метод выявления нарушений функций слуховой трубы и наличия выпота за барабанной перепонкой, особенно у маленьких детей. Как известно, у таких пациентов отоскопическая картина и аудиометрия часто не дают точной информации о характере поражения слуха. По крайней мере J. Jori (1980) считает, что при нормальной тимпанограмме с большой долей вероятности можно исключить заболевание звукопроводящего аппарата у ребенка.
При экссудативном среднем отите тимпанометрическая кривая очень характерна. Она частично или полностью уплощается (выпрямляется). Сопротивление барабанной перепонки резко меняется, если за ней располагается балластная жидкость. В таких случаях происходит смещение области максимального излома кривой в сторону пониженного давления, которое, как известно, является наиболее частой причиной пропотевания жидкой части крови в среднее ухо. По степени смещения пика кривой можно судить о величине барометрического давления в ухе.
М. Tiellau-Nikolaisen (1980) считает, что плоская тимпанограмма (если нет перфорации в барабанной перепонке), указывает на присутствие выпота за барабанной перепонкой. Степень его вязкости не сказывается на характере кривой.
Таким образом, кривые акустического импеданса у больных экссудативным средним отитом весьма характерны для этого заболевания, что само по себе служит достаточным основанием для постановки диагноза. Характерно и то, что жидкость, скапливающаяся в барабанной полости, способствует подавлению акустического рефлекса стременной мышцы у большинства больных экссудативным средним отитом. Г. А. Таварткиладзе (1980) считает, что интратимпанальное давление ниже — 200 мм. вод. ст. (тимпанограмма типа С) и отсутствие акустического рефлекса являются признаками экссудата в барабанной полости.
Н. Iarger (1974) различает пять основных типов тимпанометрических кривых, каждая из которых характеризует определенное состояние среднего уха. Т. Jokogama (1980), помимо этого, описывает еще три кривых, две из которых он объясняет вялостью барабанной перепонки и состоянием, характеризующим стадию разрешения экссудативного среднего отита.
Таким образом, с помощью тимпанометрии можно достаточно четко установить наличие выпота за барабанной перепонкой (наиболее часто бывает при экссудативном среднем отите), а также определить интратимпанальное давление. Последний показатель, как ясно из сказанного, отражает состояние вентиляционной функции слуховой трубы. С помощью этого метода можно наблюдать в динамике за ходом эвакуации выпота из барабанной полости, что имеет определенное прогностическое значение. Тенденция к нормализации говорит об эффективности лечения. Надо лишь иметь в виду, что нормализация тимпанометрической кривой при излечении от экссудативного среднего отита несколько запаздывает по отношению к аудиометрическим данным. Когда процесс в ухе только начинается, тимпанометрия уже позволяет регистрировать эти изменения, тогда как, судя по аудиограмме, слух остается нормальным. На это указывает Н. P. Thorn (1979), который, проводя у школьников тимпанометрию, обнаружил у некоторых из них изменения в среднем ухе, которые еще не регистрировались при аудиометрии. Естественно, что в таких случаях тимпанометрия помогает выявить наиболее ранние изменения в звукопроводящей системе, обусловленные нарушением тубарной проходимости. Этот метод широко используется для изучения слуховой трубы как в клинике, так и в эксперименте. Изменения интратимпанального давления могут быть зафиксированы в зависимости от степени смещения максимального пика кривой в сторону пониженного или повышенного давления. Так, при опыте Вальсальвы воздух, вдуваемый с усилием через слуховую трубу в барабанную полость, создает там избыточное давление, что может быть немедленно зафиксировано путем тимпанометрии. При нормальной вентиляционной функции слуховой трубы этот избыток достаточно быстро (после нескольких глотательных движений) ликвидируется и давление вновь становится равным атмосферному. При опыте Тойнби, наоборот, в барабанной полости возникает отрицательное давление, которое таким же образом может быть зафиксировано тимпанометрией.
Сказанное демонстрирует диагностические возможности тимпанометрии при исследовании интратимпанального давления в динамике. При нормальной вентиляционной функции слуховой трубы искусственно вызванное изменение спустя некоторое время исчезает и интратимпанальное давление быстро возвращается к исходному.
В этом отношении следует считать оригинальной одну из предложенных экспериментальных проб, отражающую изменение функционального состояния слуховой трубы. Она состоит в том, что пациента помещают в барокамеру, где непрерывно меняют наружное давление. С помощью непрерывной тимпанометрии регистрируют время выравнивания давления в барабанной полости (возникает аналогия с полетом в самолете) [Grot P. et al., 1982]. G. Bluestone (1981) менял внешнее давление только в слуховом проходе с помощью компрессора (± 200 мм вод. ст.). При этом проводилась непрерывная импедансометрия, которая позволяла оценивать способность обследуемого с помощью глотательных движений быстро выравнивать интратимпанальное давление до уровня внешнего. R. Coch и соавт. (1979) таким же путем исследовали способность слуховой трубы уравновешивать интратимпанальное давление при отрицательном давлении в слуховом проходе от —200 до —400 мм вод. ст. Давление в среднем ухе выравнивали с помощью глотательных движений (при свободном носовом дыхании), оценивая результат с учетом остаточного давления. В норме интратимпанальное давление уравновешивалось в пределах 0—40 мм вод. ст. При умеренной дисфункции разница давлений находилась в пределах 41 —100 мм вод. ст. При нарушенной функции давление выравнивалось лишь частично, а при полной обструкции трубы эффект выравнивания отсутствовал. Если интратимпанальное давление при повышенном внешнем не выравнивалось, то состояние слуховой трубы оценивали как механическую обструкцию просвета.
М. Seifert и соавт. (1979) методом тимпанометрии определяли функцию слуховой трубы у здоровых людей при положительном и отрицательном давлении с амплитудой ±400 мм вод. ст. Установлено прямое соотношение между нарушением функции слуховой трубы и скоростью выравнивания интратимпанального давления при глотании.
В. Т. Долгих (1984) использовал аналогичную методику для исследования функционального состояния слуховой трубы у больных с различной патологией среднего уха.
Т. Spillmann (1979) применил при перфоративном отите так называемый аспирационный метод, который заключался в том, что с помощью импедансометра изменяли давление в слуховом проходе (± 200 мм вод. ст.). После трехкратного глотания фиксировали остаточное давление в слуховом проходе и оценивали состояние слуховой трубы. Метод основан на активном открытии слуховой трубы при глотании и более физиологичен, чем такое же исследование с использованием опыта Вальсальвы.
Таким образом, тщательный осмотр дыхательного тракта, функциональное исследование слуховых труб и тимпанометрия позволяют с большей степенью достоверности диагностировать экссудативный средний отит, выявить степень тубарной дисфункции и установить прогноз в отношении эффективности лечения.
