Воспалительный процесс в слизистой оболочке антрума - рецидивирующий средний отит
Анализируя непосредственные результаты лечения детей, болеющих рецидивирующим средним отитом, вышеописанными методами, можно сделать вывод, что при местном лечении не вся слизистая оболочка среднего уха подвергается прямому воздействию лекарственных средств, в связи с чем снижается эффективность лечения. Действительно, слизистая оболочка барабанной полости, слуховой трубы хорошо контактирует с промывной жидкостью. Что касается слизистой оболочки входа в антрум, то лекарственные средства не достигают ее. Теоретически можно предположить, что в слизистой оболочке антрума и других местах клеточной системы сосцевидного отростка иногда сохраняется воспалительный процесс после проведенного лечения, который поддерживает рецидивирование заболевания в дальнейшем. Это подтверждается нашими данными рентгенологического исследования антрума, периантральных и других ячеек, свидетельствующего о наличии в них при рецидивирующем среднем отите воспалительного процесса. Возникает вопрос, каким образом подействовать на этот участок среднего уха? Существуют два пути проникновения в антрум: при помощи антротомии или антропункции с последующим антродренажем, и наиболее щадящий путь проникновения в антрум — антропункция (см. рис. 12).
В настоящее время антропункция, предложенная А. И. Коломийченко (1941) для диагностики и лечения антритов, используется для постоянного дренирования антрума при помощи трубочек, введенных в него (Г. М. Даугирдас, 1973- М. И. Овсянников, В. М. Шнейдер, 1975- М. А. Мельник, 1975, и др.). Если возникала необходимость дренировать антрум на продолжительное время, мы использовали метод постоянного его дренирования с помощью тефлоновой трубки.
Рис. 16. Техника введения тефлоновой трубки в антрум: а — через иглу для антропункции- б — через мандрен после удаления иглы- в — тефлоновая трубка в антруме
Тефлоновую трубку можно вводить через просвет иглы для антропункции (рис. 16 а) или по следующей методике (рис. 16 б). После произведенной антропункции в просвет иглы вводится металлический мандрен, по которому извлекается игла, а мандрен остается в полости пещеры. Затем по мандрену в антрум вводится тефлоновая трубка, диаметр которой несколько меньше диаметра иглы для антропункции, после этого металлический мандрен извлекается, а тефлоновая трубка плотно фиксируется к стенкам костного канала (рис. 16 в). Согласно нашим наблюдениям, это создает более благоприятные условия для промывания полостей среднего уха. Применение такого щадящего консервативно-хирургического метода показано для лечения часто рецидивирующего среднего отита, который не поддается консервативной терапии (в основном гипоэргическая форма заболевания). Этот метод лечения целесообразно использовать у детей в возрасте до 1,5 года. У старших детей антродренаж был выполнен при помощи заушного разреза под местным обезболиванием с предварительным внутривенным введением небарбитуровых препаратов, действующих на центральную нервную систему. Методика его проведения состояла в следующем. После премедикации с помощью 0,1% раствора атропина и антигистаминных препаратов (в дозе, соответствующей возрасту) и внутривенного введения 20% раствора оксибутирата натрия (80—100 мг/кг массы) (А. А. Лайко, А. И. Молочек, 1975) под местной инфильтрационной анестезией раствором 0,5% новокаина производили типичный заушный разрез длиной до 1 см. Обнажали сосцевидную площадку и в области сосцевидной ямки делали отверстие в кортикальном слое диаметром до 3—4 мм. Под микроскопом осматривали антрум, в который вводили тефлоновую трубку до тугой посадки. В дистальном конце трубки делали 1—2 боковых отверстия. Проксимальный конец подшивали к мягким тканям заушной области.
Ретроградное промывание полостей среднего уха после постоянного дренирования начинали на 2-й — 3-й день после оперативного вмешательства. На проксимальный конец тефлоновой трубки плотно насаживали 10-граммовый шприц. Промывание лекарственными средствами (полусинтетические пенициллины, гидрокортизон, протеолитические ферменты) осуществляли ежедневно или через день до полного прекращения патологических выделений из полостей среднего уха.
Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.
Больной П., 1 года 5 мес, находился на стационарном лечении в детской ЛOP-клинике Киевской городской специализированной клинической больницы № 14 с 06.01 по 06.02.1986 г. по поводу двустороннего рецидивирующего гнойного среднего отита, парагриппа. Ребенок от первой беременности, первых родов, родился с массой тела 4100 г. До 4 мес находился на грудном вскармливании. В возрасте 6 мес впервые заболел острым гнойным средним отитом. В настоящее время это уже 5й рецидив. При поступлении в клинику отмечалось общее беспокойство, нарушение сна и аппетита, обильное гноетечение из обоих ушей.
Заболевание началось 26.12.1985 г. Проведенное консервативное лечение (бисептол-120 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней, диазолин 0,01 г 3 раза в день, кальция глюконат 0,25 г 3 раза в день, аэрозоли с эритромицином, апилак по полтаблетки 3 раза в день, сосудосуживающие капли в нос) эффекта не дало и ребенок госпитализирован для стационарного лечения. При поступлении общее состояние нарушено мало, температура тела 36,5 °С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Носовое дыхание затруднено, слизистая оболочка полости носа отечная, в общих носовых ходах небольшое количество слизистого отделяемого. При отоскопии имеется обильное слизисто-гнойное отделяемое в обоих наружных слуховых проходах. Обе барабанные перепонки гиперемированы, инфильтрированы, с небольшими перфорациями в натянутой части барабанной перепонки в передненижних квадрантах. Заушные области не изменены.
Учитывая частое рецидивирование заболевания, неэффективность проведенного консервативного лечения, решено произвести антропункцию справа с последующим постоянным дренированием антрума. При антропункции кость плотная, пунктат не получен, в промывной жидкости много слизисто-гнойного отделяемого. При бактериологическом исследовании отделяемого из антрума обнаружена синегнойная палочка, чувствительная к гентамицину, к остальным антибиотикам — устойчива. При иммунофлюоресцентном и цитологическом исследовании содержимого из полости носа в макрофагах обнаружен вирус парагриппа.
Анализ крови от 07.01.1986 г. Hb — 114 г/л, л.— 13,4 • 109/л., СОЭ — 13 мм/час. Клеточные элементы крови не исследовались. Анализ мочи без особенностей.
Проведено комплексное лечение: гентамицин 15 мг 2 раза внутримышечно в течение 7 дней, нистатин 150 000 ЕД в течение 8 дней, общеукрепляющая и гипосенсибилизирующая терапия. Произведен антродренаж справа, ежедневное промывание антрума и барабанной полости раствором антибиотика слабой концентрации через тефлоновый дренаж. Проводилось промывание барабанной полости слева путем тимпанопункции. В результате проведенного лечения рецидив заболевания прекратился справа, в то время как из левого уха продолжалось гноетечение. Антропункция слева произведена 25.01.1986 г. При антропункции кость плотная, пунктата не получено, в промывной жидкости имеется слизистое отделяемое в умеренном количестве. Антрум и барабанная полость промыты раствором цепорина с гидрокортизоном. В последующие дни проводилось промывание антрума и барабанной полости через тефлоновый дренаж. Постепенно гноетечение из левого уха прекратилось, перфорация закрылась. Барабанная перепонка серая. Ребенок выписан на амбулаторное наблюдение по месту жительства.
Это наблюдение свидетельствует о том, что в комплексном лечении антродренаж является эффективным. До тех пор, пока не был произведен антродренаж слева, прекратить рецидив заболевания не представилось возможным. В отдаленный период рецидивов заболевания не наблюдалось, общее состояние удовлетворительное.
Иногда, когда рецидивирующий средний отит не поддается такому поэтапному лечению, в комплексном лечении мы применяли антротомию с последующей установкой дренажной трубки.
Антротомия выполнена нами у больных с гипоэргической формой рецидивирующего среднего отита на фоне сопутствующей патологии, при неэффективности проведенной консервативной терапии. Начиная с 3-го дня производились ретроградные промывания полостей среднего уха лекарственными средствами.
Антротомию выполняли следующим образом. Под общим или комбинированным обезболиванием производили типичный заушный разрез мягких тканей. Обнажали сосцевидную площадку и в типичном месте вскрывали антрум. Операционную рану осматривали под микроскопом. Патологическое содержимое удаляли, затем через нижний угол раны вставляли тефлоновую трубку диаметром 3—4 мм и операционную рану зашивали наглухо. Начиная с 3-го дня после проведенной операции полости среднего уха промывали соответствующими лекарственными средствами в течение 10—14 дней. Во время выполнения операции антротомии в шести наблюдениях обнаружено скудное патологическое содержимое слизисто-гнойного характера, в 9 — гиперемия и резкое утолщение слизистой оболочки пещеры с наличием слизистого тягучего отделяемого. Ни в одном случае не обнаружены деструктивные изменения костных стенок антрума. Послеоперационное лечение закончилось прекращением гноетечения из наружного слухового прохода, нормализацией барабанных перепонок и улучшением общего состояния больных.
Таким образом, тактика поэтапного местного лечения при рецидивирующем среднем отите следующая: миринготомия, промывание барабанной полости лекарственными средствами под давлением, выполнение антродренажа и антротомии. Применение антродренажа и антротомии осуществляли при частых и длительных рецидивах, не поддающихся консервативному Лечению.
При лечении рецидивирующего среднего отита применяли и другие хирургические вмешательства, направленные на санацию верхних дыхательных путей. Ранее нами подтверждено, что патология верхних дыхательных путей имеет большое значение для возникновения рецидивирующего среднего отита. Среди сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей при рецидивирующем среднем отите первое место по значению занимают аденоидные разрастания. Независимо от степени их гиперплазии необходимо проводить аденотомию, во многих случаях предотвращающую дальнейшие рецидивы заболевания.
Больных рецидивирующим средним отитом с хроническим гайморитом мы лечили только консервативным методом, включая в комплексную терапию длительное дренирование и принудительную аэрацию верхнечелюстных пазух. Эффективность лечения рецидивирующего среднего отита, сочетающегося с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей, представлена в табл. 24.
Данные, приведенные в табл. 24, свидетельствуют о том, что в 50,7% (Р < 0,001) случаев при сочетании рецидивирующего среднего отита с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей наступило выздоровление после санации верхних дыхательных путей. В 22,4% случаев положительных результатов от проведения лечебных мероприятий не наступило. Эти данные не подтверждают ранее существовавшее мнение о том, что у всех больных рецидивирующим средним отитом после санации верхних дыхательных путей наступает выздоровление. Следует также отметить, что самая высокая эффективность лечения рецидивирующего среднего отита наблюдается после ликвидации сопутствующего ему хронического гайморита (70,6%- Р < 0,001), а самая низкая — при сочетании с хроническим ринитом (37,5%- Р < 0,05). Высокая эффективность хирургической санации верхних дыхательных путей отмечается после аденотомии и тонзиллэктомии, что, соответственно, составляет 45,6%- Р < 0,01 и 47,2%- Р < 0,01.
Таблица 24. Эффективность лечения рецидивирующего среднего отита, сочетающегося с заболеваниями верхних дыхательных путей
Сопутствующие | Число | Эффективностьлечения рецидивирующего среднего отита | ||
заболевания | больных | выздоровление | улучшение | безизменений |
Аденоидные | 79 | 45,6% | 21,5% | 32,9% |
Хронический тонзиллит и гипертрофия нёбных миндалин | 36 | 47,2% | 22,2% | 35,6% |
Хронический | 17 | 70,6% | 17,6% | 11,8% |
Хронический | 8 | 37,5% | 25,0% | 37,5% |
Всего | 134 | 68 (50,7%) | 30 (22,4%) | 36 (26,9%) |
