Осложнения - рецидивирующий средний отит
Видео: Гнойный отит как избежать осложнений Детский доктор.
Анализируя ближайшие результаты комплексного лечения детей, страдающих рецидивирующим средним отитом, мы обращали внимание на следующие факторы: наличие и длительность гноетечения из ушей, состояние барабанной перепонки при отоскопии, функциональное состояние слуховой функции и органа равновесия. При использовании традиционных методов лечения у 760 больных рецидивирующим средним отитом ближайшие осложнения возникали как в процессе консервативного лечения, так и после его окончания: отоантрит — в 1,7% случаев, мастоидит — в 0,8% и внутричерепные осложнения (отогенный менингит, экстрадуральный абсцесс задней черепной ямки) — у 0,5% леченых детей.
Отоантрит развился у 13 детей. Его лечили консервативно-хирургическим путем (5 больных) и хирургическим (8 больных). У всех больных наступило выздоровление.
Мастоидиты наблюдались у 6 детей, которым проведено консервативно-хирургическое лечение, в результате чего наступило выздоровление. Комплексная терапия заключалась в следующем. В начале производилась широкая тимпанотомия, барабанная полость промывалась раствором ампициллина или другим полусинтетическим препаратом группы пенициллина, а затем проводилась консервативная терапия, включающая полусинтетические пенициллины, антигистаминные препараты и витамины, в течение 14—16 дней и более.
Такое лечение позволило добиться клинического выздоровления у всех больных.
Внутричерепные осложнения развились у 4 детей. Из них у троих был отогенный менингит и у одного — экстрадуральный абсцесс задней черепной ямки. Двум детям с отогенным менингитом произведена антротомия, во время которой в антруме и периантральных клетках обнаружен гной и утолщенная гиперемированная слизистая оболочка. Одному ребенку произведена общеполостная операция. Учитывая то, что отогенные экстрадуральные абсцессы у детей раннего возраста встречаются редко и зачастую протекают бессимптомно, их диагностика представляет значительные трудности.
Приводим наблюдения.
Больной Р., 1 года 4 мес, поступил в ЛОР-клинику 13.12.1979 г. с гноетечением из левого уха. Температура тела повысилась 09.12.1979 г. до 39 °С. Гноетечение из левого уха появилось 12.12.1979 г. В возрасте до одного года ребенок болел острым левосторонним средним отитом. При поступлении в клинику общее состояние ребенка нарушено, он капризен, беспокоен, сознание ясное. Температура тела — 39,4 °С, пульс — 130 в минуту. Кожные покровы бледные. Внутренние органы без патологических изменений. Менингеальные знаки не выявлены. При отоскопии в левом наружном слуховом проходе выявлено обильное слизисто-гнойное выделение. Отмечалась небольшая инфильтрация задневерхней стенки наружного слухового прохода. Барабанная перепонка ярко гиперемирована, инфильтрирована, утолщена, в задненижнем квадранте перфорация. В правом слуховом проходе выделений не обнаружено. Однако барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована в верхних квадрантах. При диагностической тимпанопункции из правой барабанной полости получен гной. В заушных областях видимых изменений не обнаружено. Другие ЛОР-органы без особенностей.
Анализ крови от 13.12.1979 г.: эр.— 5,6 • 10|2/л, Hb — 136 г/л, л.— 9,3 • 109/л, э.— 1%, п.— 15%, с.— 66%, лимф.— 16%, мон.— 2%, СОЭ — 14 мм/час. Анализ мочи от 13.12.1979 г. в норме. Бактериологический посев гноя из левого уха выявил рост непатогенного стафилококка, чувствительного к пенициллину, стрептомицину, левомицетину, тетрациклину.
После полного клинического обследования установлен диагноз: острый правосторонний средний отит, левосторонний рецидивирующий гнойный средний отит, осложненный отоантритом.
15.12.1979 г. под внутривенным обезболиванием (20% раствор натрия оксибутирата — 6 мл) и местной инфильтрационной анестезией (0,5% раствор новокаина — 10 мл) произведена левосторонняя антротомия. В области площадки сосцевидного отростка обнаружен дефект кости размером 3 х 10 мм. В антруме — гной, грануляция. Слизистая оболочка антрума и периантральных ячеек утолщена, гиперемирована, инфильтрирована. После удаления патологического содержимого трепанационной полости последняя тампонирована марлевым тампоном с синтомициновым линиментом. Произведена тимпанотомия справа — получен гной, барабанная перепонка мягкая. В послеоперационный период периодически проводились ретроградное промывание полостей среднего уха и операционной раны, антибиотикотерапия, общеукрепляющая и десенсибилизирующая терапия.
Общее состояние ребенка улучшилось, но периодически появлялась гектическая температура тела, ребенок вялый, беспокоен, аппетит снижен, его мучает жажда. За время пребывания в стационаре потерял в массе тела до 600 г.
19.12 и 20.12.1979 г. у больного наблюдался озноб, однократная рвота, холодный пот. Менингеальные знаки не выявлялись. При отоскопии в левом наружном слуховом проходе обнаружены слизисто-гнойные выделения в небольшом количестве. В правом ухе выделений не было, но барабанная перепонка гиперемирована, контуры несколько сглажены. Операционная рана чистая.
Анализ крови от 19.12.1979: эр.— 3,2 • 1012/л, Нb — 136 г/л, л.— 12 • 109/л, э.— 1%, п.— 2%, с.— 83%, лимф.— 12%, мон.— 2%, СОЭ — 39 мм/час. Электролиты крови в норме. Анализ мочи без особенностей. Посев крови на стерильность роста микроорганизмов не выявил. Рентгенография легких без изменений. При повторном осмотре невропатологом, окулистом, педиатром патологических изменений не обнаружено. Учитывая данные повторного тщательного клинического и параклинического обследования, динамику заболевания, было заподозрено наличие экстрадурального абсцесса средней или задней черепных ямок, в связи с чем 20.12.1979 г. произведена реоперация на левом ухе. При
ревизии операционной раны патологических изменений не обнаружено. Кость в области сигмовидного синуса не изменена. Сигмовидный синус обнажен на участке 15 х 10 мм, при этом выделилось небольшое количество сливкообразного гноя. Стенка сигмовидного синуса гиперемирована, инфильтрирована. При пункции сигмовидного синуса получена кровь. Трепанационная полость тампонирована йодоформным тампоном. В послеоперационный период проводилась массивная антибиотикотерапия (цепорин по 100 мг/кг массы внутримышечно), дезинтоксикационная и дегидратационная терапия, переливания одногруппной эритроцитарной массы, антистафилококкового гаммаглобулина, альбумина, глюкозы. В результате лечения общее состояние ребенка быстро улучшилось, температура тела нормализовалась, гноетечение из уха прекратилось. Заушная рана зажила вторичным натяжением. 07.01.1980 г. ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. При диспансерном наблюдении в течение двух лет рецидива заболевания не было.
Больной П., 8 лет, несколько раз находился на стационарном лечении по поводу правостороннего рецидивирующего среднего отита, осложненного рецидивирующим менингитом, сенсоневральной тугоухостью.
Ребенок родился доношенным от первой беременности с массой тела 3700 г. До трехмесячного возраста находился на естественном вскрамливании. В семимесячном возрасте перенес острый правосторонний средний отит, в связи с чем в течение 2 нед находился на стационарном лечении.
В дальнейшем часто болел ОРВИ и почти ежегодно беспокоили рецидивы заболевания. В четырехлетием возрасте на фоне рецидивирующего отита впервые перенес менингоэнцефалит. В пятии шестилетнем возрасте два раза в год болел рецидивирующим менингитом. На фоне рецидивирующего отита в пятый раз возник менингит, что стало показанием к проведению операции, во время которой обнаружены кариозный процесс в аттикоантральной области и ликворея. Ликвор проникал в среднее ухо через передневерхние отделы барабанной полости. Ликворся остановлена путем свободной пересадки фасциально-мышечного лоскута на обнаженную поверхность твердой мозговой оболочки. В послеоперационный период проведена противовоспалительная, дегидратационная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Эпидерм изациятрепанационной полости наступила через 6 мес. На протяжении двух лет рецидивов менингита не наблюдалось. Однако после падения с высоты появилась обильная ликворея из правого уха, которая остановлена путем введения прополиса в передневерхний угол трепанационной полости. Менингеальных явлений не отмечено.
Анализ крови: эр.— 3,2 • 1012/л, Нb — 116 г/л, л.— 8,8 • 109/л, э.— О, п.— 4%, с.—28%, лимф.— 46%, мон.— 2%, СОЭ — 15 мм/час. Анализ мочи в норме. При бактериологическом исследовании содержимого трепанационной полости микрофлора не высеяна. В полости носа обнаружен антиген парагриппа. Анализ ликвора: цитоз — 12, белок — 0,066 г/л. Реакция Панди отрицательная. Проводилось дальнейшее диспансерное наблюдение.
Таким образом, при использовании традиционных методов лечения рецидивирующий средний отит вызывает в ближайшее время различные осложнения, хотя они и не очень часты. По нашим данным, осложнения составляют 3,0%. На первом месте по частоте стоит отоантрит, затем — мастоидит, менингит и экстрадуральный абсцесс задней черепной ямки. Что касается других внутричерепных осложнений, то в наших наблюдениях их не было.
Применение разработанного нами метода лечения у 200 больных, страдающих рецидивирующим средним отитом с частыми рецидивами заболевания, у которых традиционные методы лечения оказались неэффективными, позволило полностью избежать развития осложнений в ближайший после лечения период. Благодаря примененному нами общему и местному поэтапному лечению рецидивирующего среднего отита наступило клиническое выздоровление у всех больных.
При традиционных методах лечения 760 больных рецидивирующим средним отитом отдаленные осложнения возникали в 44,7% случаев. Из них хронический сальпингоотит — у 13,9%, секреторный отит — в 11,4%, хронический эпитимпанит — в 11,2%, хронический мезотимпанит — у 8,2% больных.
Нами прослежены отдаленные результаты лечения 200 больных, у которых применялись различные варианты разработанного нами комплексного лечения рецидивирующего среднего отита.
У 120 детей, в комплексной терапии которых парентерально по показаниям применялись антибиотики, наступило клиническое выздоровление. Наблюдение за такими детьми в течение 3—4 лет показало, что после впервые развившегося рецидива выздоровление наступило у 31 ребенка (88,7%) из 35.
Рецидивы острого среднего отита на фоне гриппа или острых респираторных инфекций несколько труднее поддавались консервативному лечению антибиотиками по сравнению с впервые развившимся рецидивом. Из 52 детей у 38 (73,1%) рецидивы в указанный период прекратились, а у 9 детей (17,3%) они стали реже (1—2 раза в год 9,6%).
Из 10 больных с гиперергической формой заболевания выздоровление наступило у 9 и только у одного больного рецидивы заболевания продолжались. Из 23 пациентов, у которых были осложнения, у 18 рецидивов заболевания не было. У трех больных рецидивы заболевания стали реже и у двух больных рецидивы продолжались, как и до лечения.
Прослежены отдаленные результаты лечения при местном применении антибиотиков согласно антибиотикограммам. Так, у 34 детей, которым местно были применены полусинтетические понициллины, наступило выздоровление у 29. У 5 больных рецидивы заболевания наблюдались реже. Из 16 детей, у которых из содержимого барабанной полости высеяна кишечная палочка, получены положительные результаты у 11, у 5 больных количество рецидивов уменьшилось. Из 12 детей, у которых из содержимого барабанной полости высеян вульгарный протей, у 8 рецидивов заболевания не отмечено, а у 4 больных они продолжались 1—2 раза в год.
В случае неэффективности местной антибиотикотерапии в комплексном лечении использовали антродренаж и антротомию. Так, из 18 больных, которым был применен антродренаж с последующим ретроградным промыванием полостей среднего уха лекарственными средствами, у 15 наступило выздоровление и у трех больных рецидивы заболевания появлялись 1 раз в год или в два года.
Из 15 больных, которым произведена антротомия, только у одного наблюдался рецидив заболевания. Осмотр барабанных перепонок перфорации не выявил, слуховая функция в норме. Наблюдения проведены в сроки до 5 лет.
Отдаленные результаты лечения оценивались нами не только по прекращению рецидивов заболевания, но и по восстановлению функции слухового и вестибулярного аппаратов и по развитию осложнений. Единых установленных сроков для оценки результатов лечения нет. Однако мы считаем, что для оценки эффективности проведенного лечения при рецидивирующем среднем отите достаточно отсутствия рецидивов заболевания и осложнений в течение двух-трех лет. Хотя этот срок является также относительным, ибо и после указанного срока бывают рецидивы заболевания, хотя и редко. У наших больных прослежены отдаленные результаты лечения и после трехлетнего срока. При этом оказалось, что после перенесенного рецидивирующего среднего отита у 36 больных появились следующие отдаленные осложнения: хронический сальпингоотит у 12 больных, секреторный отит — у 10, хронический мезотимпанит — у 5 и хронический эпитимпанит у 9 больных.
Вопросам пневматизации височной кости посвящены работы многих исследователей (С. И. Вульфсон, 1951- Б. К. Волков, 1976- H. В. Завадский, 1968, 1983- М. Diamant, 1958- Т. Palva, A. Palva, 1966- F. Rotermundt, 1969- О. Blahova et al., 1972- E. Kolihova et al., 1972- R. Herremann, P. Kramer, 1973, и др.). Эти авторы показали, что у детей нередко наблюдается нарушение пневматизации височной кости. Образуются малопневматизированные или смешанные типы сосцевидных отростков в результате наличия воспалительного процесса в полостях среднего уха или в результате нарушения проходимости слуховой трубы (R. Link, К. Handl, 1964- W. Lesoine, 1970). Другие авторы (М. Diamant, 1952, 1955, 1965- G. Rubensohn, 1965) считают, что тип сосцевидного отростка является генетически обусловленным и у 20% детей его склеротический тип является анатомическим вариантом нормы. Однако Н. В. Завадский (1970, 1983) полагает, что склеротический тип сосцевидного отростка появляется в результате перенесенного рецидивирующего среднего отита в период пневматизации височной кости.
Формирование пневматической системы сосцевидного отростка заканчивается, как правило, к 8—12 годам (Ю. Е. Выренков и В. М. Кривощапов, 1978). Вопрос о влиянии рецидивирующего среднего отита на формирование типов сосцевидных отростков является актуальным, так как проливает свет на особенности развития воспалительного процесса, его течение, переход в рецидивирующую или хроническую форму.
С этой целью обследовали клинически и рентгенологически 65 детей, перенесших в раннем детском возрасте рецидивирующий средний отит. Учитывались время возникновения первичного и последующих рецидивов заболевания, клиническая форма, количество рецидивов в течение года и длительность заболевания.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что факторами, существенно влияющими на степень пневматизации височной кости у больных рецидивирующим средним отитом, являются длительность заболевания, частота его рецидивов и клиническая форма заболевания. Эти данные свидетельствуют также о том, что слизистая оболочка антрума и клеточной системы сосцевидного отростка при рецидивирующем среднем отите, по всей видимости, вовлекается в воспалительный процесс, что в конечном счете вызывает нарушение пневматизации височной кости. Это положение подтверждено проведенными нами рентгенологическими исследованиями антрума у детей до 1 года (56,9% положительных результатов), а также высокой эффективностью лечения рецидивирующего среднего отита методом антродренажа и антротомии, которые приводят к ликвидации воспалительного процесса в слизистой оболочке антрума, и следовательно, к выздоровлению (83,3 и 93,3% соответственно) и уменьшению частоты рецидивов. В межрецидивный период у большинства детей отмечаются изменения барабанной перепонки, характерные для хронического сальпингоотита, реже секреторного отита. Только у 30% больных барабанная перепонка имела нормальный вид. При проведении тональной пороговой аудиометрии у 97,2% отмечено поражение звукопроводящего аппарата и у 11,3% поражение звуковоспринимающего аппарата.
