Лечение больных - рецидивирующий средний отит

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
РЕЦИДИВИРУЮЩИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ
В настоящее время существуют различные методы комплексного лечения рецидивирующего среднего отита — этого упорного заболевания. Но они оказываются недостаточно эффективными. Поэтому, назначая комплексное лечение больным рецидивирующим средним отитом, необходимо учитывать характер микробной флоры и ее чувствительность к антибиотикам, патогенетические факторы, давность заболевания, особенности его клинического течения, данные дополнительных методов исследования и состояние макроорганизма. В этом плане лечебные мероприятия включают противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, санацию верхних дыхательных путей, физиотерапевтические методы и местное лечение.
Учитывая тот факт, что у детей с аллергическими заболеваниями часто возникает рецидивирующий средний отит, некоторые авторы (В. X. Гербер, 1962- Н. В. Завадский, 1965- М. Ю. Гариб, 1973, Н. А. Никитина, 1985) начинают лечение с нормализации питания, устранения пищевых продуктов, содержащих аллергены, уменьшения количества поваренной соли и белков, увеличения количества витаминов и применения гипосенсибилизирующей терапии. В. X. Гербер (1962), Н. А. Бобровский, В. Г. Купрюнина (1964), S. W. Klein et al., (1980), U. M. Saarinen (1982) в лечении аллергических отитов применяли специфическую гипосенсибилизирующую терапию. U. К. Kiviranta (1967), Д. И. Тарасов, Т. Н. Джанашия (1974), Е. А. Евдощенко, Н. В. Завадский (1979) и др. для стимуляции иммуногенеза и при гипогаммаглобулинемии применяли гаммаглобулин и гистоглобулин. Авторы указывают на положительное влияние этих препаратов при лечении рецидивирующего среднего отита. Однако P. Branefors-Helander et al. (1975) считает, что гаммаглобулин не оказывает лечебного влияния при указанном заболевании, так как, по их данным, у таких детей не наблюдается гипогаммаглобулинемия.
Н. В. Завадский (1965), В. К. Волков (1971), М. Ю. Гариб (1973), Д. И. Тарасов, Т. Н. Джанашия (1974), Е. А. Евдощенко, Н. В. Завадский (1979), И. Н. Антохий, И. И. Абабий (1975), A. Dintenfass (1956), P. Beickert (1960), М. Habib (1979), J. Grote, W. Kuijpers (1980) и др. при лечении рецидивирующего среднего отита в межрецидивный период большое значение придают устранению очаговой инфекции в верхних дыхательных путях. Последняя, по их мнению, вызывает интоксикацию и сенсибилизацию организма- при этом наступают условия для частого рецидивирования. В этом плане большое значение придается состоянию носоглотки, а именно: наличию аденоидных разрастаний. В работах А. П. Лисовина (1967, 1969), С. И. Мостового и Е. Д. Марченко (1971) и др. подчеркивается, что не только величина глоточной миндалины имеет значение, но и наличие в ее ткани воспалительного процесса. Кроме того, эти авторы отмечают, что у детей с рецидивирующим средним отитом аденоидные разрастания диагностируются чаще, чем у здоровых детей.
А П. Лисовина (1967), С. И. Мостовой и Е. Д. Марченко (1971), Э. Н. Мазовецкий, В. Н. Комаревцева (1971), P. S. Маtilla, J. Tarkkenen (1966) и др. являются сторонниками удаления аденоидных разрастаний независимо от возраста. Они полагают, что аденотомия является высокоэффективной операцией у детей с рецидивирующим средним отитом.
Большинство авторов (Т. Н. Джанашия, 1975- Б. В. Шеврыгин, 1985- М. Я. Козлов, 1986- В. P. Perry et al., 1995- M. W. Tilyard et al., 1997, и др.) указывают, что в период рецидива основным лечением являются антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Антибиотики высокоэффективны при лечении острого отита и в меньшей степени — при рецидивирующем отите. В связи с появлением микрофлоры, малочувствительной к антибиотикам (В. Т. Пальчун, 1975- Е. А. Евдощенко, М. А. Мельник, 1977- Б. В. Шеврыгин, 1985- М. Я. Козлов, 1986- В. Т. Жолобов, 3. А. Бондаренко, 1989- М. Е. Pichechero et al., 1997, и др.) считают целесообразным пересмотреть дозы антибиотиков и их комбинации.
Большинство оториноларингологов считают, что антибактериальную терапию следует назначать с первых часов острого воспалительного процесса в среднем ухе. Однако другие (Н. А. Преображенский, 1975- L. Surjan, 1980- R. Н. Schwartz, 1981, и др.) полагают, что раннее назначение антибиотиков приводит к затяжному и скрытому течению заболевания, что в свою очередь нередко вызывает различные осложнения.
В лечении больных острым средним отитом необходима рациональная и оптимальная антибактериальная терапия. Обычно применяется эмпирическая антибактериальная терапия, которая основывается на эпидемиологических данных о наиболее часто встречающихся микроорганизмах, вызывающих воспалительный процесс в среднем ухе. Для этих целей применяются антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины II поколения (цефуроксим), а при аллергии к беталактамазам — некоторые макролиды (сумамед, рокситромицин). Однако в лечении рецидивирующего среднего отита следует применять не эмпирическую, а целенаправленную антибактериальную терапию, основанную на выделении возбудителя заболевания, его идентификации и определении чувствительности к антимикробным препаратам. К недостаткам лечения больных с рецидивирующим средним отитом, безусловно, относится назначение антибиотиков без учета чувствительности к ним микрофлоры, минимальная ингибирующая концентрация их, недостаточная длительность курса лечения и применение ототоксических антибиотиков. В связи с этим мы полагаем, что нецелесообразно раннее (в первые сутки рецидива) применение антибиотиков, за исключением появления признаков отоантрита, мастоидита и внутричерепных осложнений. Н. В. Завадский и соавторы (1990) считают, что в лечении рецидивирующего среднего отита следует ограничить применение антибиотиков. Однако S. Berman (1995) в обзоре последних публикаций об эпидемиологии, патогенезе, диагностике и лечении острого, рецидивирующего и хронического гнойного отита советует избегать по возможности применение антибиотиков.
Нами используются антибиотики как основное лечение рецидивирующего среднего отита. Назначать их следует после получения антибиотикограммы. Ототоксические антибиотики не применяются.
В лечении рецидивирующего среднего отита мы использовали полусинтетические пенициллины или цефалоспорины, являющиеся наиболее эффективными антимикробными препаратами и в то же время, согласно данным литературы и нашим наблюдениям, наименее токсичными. Другие антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, препараты группы стрептомицина и др.) в лечении рецидивирующего среднего отита мы не применяли из-за их высокой общей токсичности и ототоксичности.
Из 200 леченных нами больных рецидивирующим средним отитом, у которых клиническое течение заболевания характеризовалось низкой эффективностью после применения традиционных методов лечения, у 120 (60%) мы применяли антибиотики — полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин) в зависимости от данных, полученных при изучении антибиотикограмм. Карбенициллин назначали только при обнаружении в отделяемом из среднего уха синегнойной палочки.
В табл. 22 представлены результаты комплексного лечения этих больных с применением общей антибиотикотерапии.
Таблица 22. Результаты общей антибиотикотерапии больных рецидивирующим средним отитом

Как видно из табл. 22, рецидивирующий средний отит чаще всего развивается на фоне гриппа и других острых респираторных заболеваний. Всем детям этой группы были применены антибиотики широкого спектра действия до полного разрешения воспалительного процесса в полостях среднего уха. Лечение антибиотиками было наиболее эффективным у больных с гиперергической формой заболевания при редких рецидивах, а также в случаях рецидивов, развившихся впервые после острого среднего отита (90,0 и 88,6% соответственно).
Что касается осложнений, то у 14 больных был отоантрит, у 6 — мастоидит, у 2 — отогенный менингит и у одного больного — экстрадуральный абсцесс задней черепной ямки. У всех больных в послеоперационный период антибиотики применялись в течение 10—14 дней, а иногда и больше, то есть до полного разрешения воспалительного процесса в полостях среднего уха.
Следует отметить, что такая длительная антибактериальная терапия особенно эффективна в тех случаях, когда первично развившийся острый средний отит лечили нерационально: в одних случаях без антибиотиков или сульфаниламидных препаратов, в других — антибиотики назначались
бессистемно, в третьих — разовые и суточные дозы антибиотиков соответствовали возрасту, однако при получении быстрого благоприятного эффекта они отменялись врачом или родителями с надеждой, что полное выздоровление и так наступит. Однако через определенный промежуток времени, чаще до 1 мес, вновь возникал рецидив заболевания. В таких случаях мы всегда госпитализировали детей для последующего повторного комплексного лечения. После соответствующего обследования, включающего и антибиотикограмму, мы назначали те антибиотики, к которым была чувствительна микрофлора, высеянная из барабанной полости. Лечение длилось в течение 14 дней и более вплоть до полной ликвидации воспалительного процесса в полостях среднего уха. Эффективность такого лечения составила 88,6%. В течение года рецидивов заболевания не наблюдалось.
Таким образом, на основании изучения эффективности общей антибиотикотерапии при различном течении рецидивирующего среднего отита нами определены показания к применению антибиотиков при данном заболевании. С нашей точки зрения, их применение наиболее целесообразно при впервые развившемся рецидиве после острого среднего отита, гиперергической форме заболевания с редкими рецидивами, рецидивах заболевания на фоне ОРВИ, а также в случаях развития осложнений (отоантрит, мастоидит, внутричерепные осложнения).
Следует отметить, что достаточно высокая эффективность лечения рецидивов, сочетающихся с ОРВИ (82,7%), антибиотиками достигалась путем дополнительного назначения в курсовое лечение гаммаглобулина, рибонуклеазы или дезоксирибонуклеазы и лейкоцитарного интерферона. Гаммаглобулин вводили из расчета 0,2 мл/кг массы тела один раз в сутки, но не более 1,5 мл на введение. Нуклеазные ферменты назначали в виде аэрозоля в течение 4—5 дней в дозе 15 мг на одну ингаляцию 2—3 раза в сутки. Причем в начале заболевания применяли оба препарата вместе. После установления природы вируса назначали только рибонуклеазу или дезоксирибонуклеазу.
Лейкоцитарный интерферон применяли интраназально первые 3—4 дня заболевания по 0,25 мл (титр-32 ЕД в 1 мл) в каждый носовый ход 4—6 раз в сутки.
В целях снижения эффектов, связанных с участием в воспалительном процессе биологически активных веществ (гистамина, серотонина и др.), в комплексное лечение включали гипосенсибилизирующие средства в общепринятых дозировках (димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин и другие препараты).
В комплексе лечебных мероприятий наряду с общим применяли местное лечение. Кроме туалета уха и создания достаточного оттока для патологического содержимого из барабанной полости использовали антисептики в течение 3—4 дней в виде спрея.
В комплексном лечении рецидивирующего среднего отита большое значение придавали ранней тимпанотомии (В. Ф. Бохон, 1971, Б. К. Волков, 1971, М. Я. Козлов, 1986, А. И. Муминов, 1989, Ю. М. Дашкевич и соавт., 1986). Зачастую парацентез у детей производили без анестезии в месте наибольшего выпячивания в задних квадрантах барабанной перепонки. У детей грудного возраста эту операцию производить затруднительно из-за узости наружного слухового прохода и анатомической особенности расположения барабанной перепонки. Поэтому для выполнения этой операции в последние годы мы применяли микроскоп. Операция выполнялась под общим обезболиванием и при помощи ушной воронки максимальных размеров, с помощью которой хорошо просматривалась барабанная перепонка и парацентезных игл (рис. 13). Миринготомию мы производили в нашей модификации (рис. 14). Сущность ее заключается в том, что разрез барабанной перепонки начинали от задней складки молоточка и продолжали по всей задней части барабанной перепонки, заканчивая в ее передненижнем квадранте. Образуется достаточно большой разрез, который длительное время зияет, обеспечивая достаточный отток экссудата. Преимущество методики состоит в том, что мы редко прибегаем к повторным парацентезам. Обычно достаточно одной, редко двух миринготомий для ликвидации рецидива заболевания.

Рис. 13. Инструменты для миринготомии: 1 — парацентезные иглы- 2 — ушная воронка

Рис. 14. Методика миринготомии за А. А. Лайко. Показано направление разреза

После миринготомии назначали антибиотики согласно разработанным нами показаниям, гипосенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин, тавегил и другие препараты).
Местно применяли комбинированные аэрозольные препараты типа &ldquo-Оксициклозоль&rdquo-, &ldquo-Левовинизоль&rdquo-, &ldquo-Винизоль&rdquo-. Эти препараты сочетают антибактериальное действие окситетрациклина и гормональных веществ. Перед употреблением баллон встряхивали, затем нажимали на распылительную головку, в результате чего появлялась аэрозольная струя, которую через ушную воронку (предупреждение лабиринтной калорической Холодовой реакции) направляли в наружный слуховой проход. Затем в слуховой проход вкладывали стерильную марлевую турунду. Такие процедуры повторяли ежедневно 1—2 раза в день.
Терапевтическая эффективность аэрозольных препаратов в комплексном лечении изучена у 63 больных в возрасте до трех лет при обеих формах рецидивирующего среднего отита. У 38 больных была гиперергическая форма заболевания, у 25 — гипоэргическая. При бактериологическом исследовании экссудата из барабанной полости у 17 больных (47,2%) высевали белый гемолитический плазмокоагулирующий стафилококк.
Клинические наблюдения показали, что при применении &ldquo-Оксициклозоля&rdquo- у 36 из 38 больных гиперергической формой заболевания оторея прекратилась к 5—7-му дню, а у 2 она продолжалась. Из 25 больных гипоэргической формой заболевания у 17 оторея прекратилась на 12—14-й день, а у 8 больных она продолжалась. При этом у 3 больных с гипоэргической формой заболевания неэффективным оказался &ldquo-Левовинизоль&rdquo-, а у 5 — &ldquo-Винизоль&rdquo-. Следовательно, среди указанных аэрозольных препаратов наилучшие результаты получены вследствие применения &ldquo-Оксициклозоля&rdquo-. Все эти аэрозоли являются удобной лекарственной формой для введения в барабанную полость и не вызывают осложнений. У 19 больных, у которых отсутствовала микрофлора в экссудате барабанной полости, применяли &ldquo-Левовинизоль&rdquo-. Выздоровление наступило у 8 детей. При наличии в экссудате стафилококка, чувствительного к тетрациклину, выздоровление наступило у 12 (70,5%) из 17 больных, то есть эффективность лечения выше в том случае, когда выявлена чувствительность стафилококка к тетрациклину.
Таким образом, аэрозольные препараты являются лекарственной формой, удобной для введения в барабанную полость, и не вызывают осложнений. Среди указанных препаратов наилучшие результаты получены от применения &ldquo- Оксициклозоля&rdquo-.
При недостаточной эффективности местного лечения мы переходили к другому этапу, а именно: промывание барабанных полостей лекарственными средствами. Применялись только водные растворы, подогретые до 37 °С. Следует подчеркнуть, что спиртовыми растворами мы не пользовались, ибо они вызывают отек и ожог слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы.
Промывание барабанной полости лекарственными средствами осуществляли методом тимпанопункции, при которой в барабанную полость вводилось небольшое количество (10—15 мл) лекарственного вещества.
Нами разработана и апробирована собственная методика введения лекарственных средств, заключающаяся в следующем (рис. 15): на шприц Жанэ укрепляют соответствующий форме начального отдела наружного слухового прохода пластмассовый наконечник, который вставляют в слуховой проход и под небольшим давлением промывают полости среднего уха. Жидкость вытекает через слуховую трубу в носовую полость.

Рис. 15. Введение лекарственных веществ в барабанную полость с помощью шприца Жанэ
Положение ребенка при этом горизонтальное с наклоном головы вниз над умывальником. Промывания таким методом производятся у детей до трехлетнего возраста через день или ежедневно на протяжении 3— 5 дней в зависимости от выраженности воспалительного процесса в полостях среднего уха и эффекта от проводимого лечения. Целесообразно перед промыванием закапывать в ухо 2—3 капли сосудосуживающих препаратов.
Полусинтетические пенициллины применяли в виде растворов, которые готовили непосредственно перед промыванием барабанной полости из расчета 20—30 тыс. ЕД на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,25— 0,5% раствора новокаина. К нему добавляли 1 мл суспензии гидрокортизона на 10 мл раствора и протеолитические ферменты из расчета 1 мг на 1 мл.
Следует подчеркнуть, что мы промывали барабанную полость раствором антибиотика малой концентрации. М. Ю. Гариб (1972) для промывания барабанной полости при рецидивирующем среднем отите использовал пенициллин или тетраолеан по 500 000 ЕД, заранее разведенного в 2 мл 0,5% раствора новокаина, содержащего 125 мг гидрокортизона. Ю. Б. Преображенский (1951) для лечения острых средних отитов у детей местно применял раствор пенициллина в концентрации 50 000 ЕД в 1 мл, а Ю. К. Ярославцев (1954) — раствор стрептомицина для лечения хронического гнойного среднего отита. Местное применение антибиотиков и других лекарственных средств при воспалительных заболеваниях среднего уха рекомендовали и другие авторы (Г. А. Чернявский, 1950, С. А. Юркин, 1985 и другие авторы).
При стафилококковой инфекции в барабанной полости мы применяли препараты полусинтетических пенициллинов и антистафилококковую плазму, действующие на стафилококк и вместе с тем не обладающие побочным эффектом. При рецидивирующем среднем отите синегнойной этиологии назначали карбенициллин, полимиксин. Результаты лечения детей, страдающих рецидивирующим средним отитом, которым проводилось промывание барабанных полостей указанными лекарственными средствами в сочетании с гидрокортизоном в разведении 1 : 10, представлены в табл. 23.
Таблица 23. Результаты местного лечения больных рецидивирующим средним отитом

Данные табл. 23 свидетельствуют о том, что целенаправленное местное лечение в комплексной терапии рецидивирующего среднего отита в большинстве случаев эффективно. Однако из 53 детей у 14 выздоровление не наступило. Полусинтетические пенициллиновые препараты оказывают положительное действие на стафилококк в 64,7% случаев заболевания. Недостаточная эффективность этих препаратов в 35,3% случаев, видимо, объясняется быстрой выработкой устойчивости стафилококков к применяемым антибиотикам.
Учитывая чрезвычайную частоту возникновения рецидивирующего среднего отита стафилококковой этиологии, не поддающегося лечению в 35,3% случаев (см. табл. 23), мы решили применять местно стафилококковую плазму. Сухая стафилококковая плазма разводилась как для внутривенного введения, то есть 10 мл указанного раствора смешивали с полусинтетическим антибиотиком в сухом виде таким образом, чтобы в 1 мл было 30 000 ЕД антибиотика, и затем промывали барабанную полость под небольшим давлением. Промывание осуществляли 1 раз в 3—4 дня в зависимости от активности воспалительного процесса в полостях среднего уха и эффективности проводимого лечения. Антистафилококковую плазму мы использовали для лечения 17 больных гиперергической формой рецидивирующего среднего отита, которым в комплексной терапии применяли местно полусинтетические антибиотики, но не получили в результате проведенного лечения антибиотиками положительного эффекта. После проведенного курса лечения у всех больных наступило выздоровление, в 47,1% случаев потребовалось однократное промывание барабанной полости, в 29,4% — два раза, в 23,5% — 3 раза.
Таким образом, промывания барабанной полости антистафилококковой плазмой вместе с антибиотиками, к которым чувствительна микрофлора барабанной полости, является высокоэффективным лечебным методом при гиперергической форме рецидивирующего среднего отита. Это объясняется тем, что в очаг воспаления непосредственно вводятся антитела, приводящие к нейтрализации экзотоксинов, продуцируемых стафилококками. Такое совместное действие двух лекарственных препаратов обеспечивает успех лечения. Следует, однако, отметить, что такое лечение необходимо применять больным с гиперергической формой рецидивирующего среднего отита и только в тех случаях, когда другие методы лечения оказались неэффективными.
Таким образом, следует отметить, что целенаправленное введение лекарственных средств в барабанную полость методом тимпанопункции или под давлением оказывает лечебный эффект на патологический процесс в среднем ухе и приводит к выздоровлению.