Туберкулезный хронический гнойный средний отит - хронический гнойный средний отит
Туберкулез среднего уха не следует смешивать с хроническим гнойным отитом у больных туберкулезом. В первом случае в ухе наблюдаются специфические изменения, характерные для туберкулеза и устанавливаемые не только по клинической картине, но и по результатам лабораторного исследования выделений или кусочков удаленной ткани.
При хроническом гнойном отите у лиц, пораженных туберкулезом, нет специфических изменений в ухе, но течение процесса отличается длительностью из-за упадка реактивных сил организма. Далеко не всегда туберкулез уха можно отличить по одной отоскопической картине, поэтому он диагностируется значительно реже, чем встречается на самом деле.
Кбгпег и Grunberg считают, что 17%, а Ф. Е. Щеглова, что 25% всех хронических гнойных отитов у детей представляют собой туберкулез уха. Henrici считал, что 7б часть всех мастоидитов у детей — туберкулезные.
Cemach указывает, что на 20 больных хроническим гнойным отитом у одного имеется туберкулез уха. С. И. Агроскин, наблюдавший 59 детей, страдавших туберкулезным мастоидитом, у 24 не нашел никаких туберкулезных изменений в других органах.
Mayerson утверждал, что у детей в возрасте до 1 года в половине случаев хронический гнойный отит является туберкулезным.
Н. А. Вознесенская сообщает, что среди 582 детей с туберкулезной интоксикацией и бронхоаденитом она не нашла ни одного страдающего хроническим гнойным отитом.
В противоречии со всеми приведенными данными о частоте туберкулезного хронического гнойного отита находится сообщение С. Ф. Сибуля на V Всесоюзном съезде оториноларингологов. Автор у 65,4% из 185 больных гнойным отитом бактериоскопически и бактериологически установил туберкулезную этиологию отита. Из них только 35 страдали туберкулезом легких. А. Н. Вознесенский, выступая в прениях по этому докладу, высказал удивление по поводу столь частого заболевания уха у лиц, не страдающих туберкулезом легких или других органов. Докладчик ответил, что большинство его пациентов в детстве перенесло туберкулез костей или туберкулез лимфатических узлов.
В настоящее время надо считать, доказанным, что туберкулез уха возникает преимущественно гематогенным путем. В противоположность этому Brieger утверждал, будто туберкулезные бациллы проникают в ухо через евстахиеву трубу. В доказательство своей правоты Brieger приводил факт первичного и постоянного поражения слизистой оболочки среднего уха, считая, что при гематогенном распространении процесса всегда поражалась бы сначала кость. А. С. Самохвалова, наблюдавшая в течение 10 лет 51 ребенка раннего детского возраста, страдавшего туберкулезным отитом, считает, что в ряде случаев туберкулезное поражение слизистой оболочки среднего уха возникает у грудных детей вследствие проникновения через евстахиеву трубу культуры БЦЖ при ее пероральном введении.
Изменения в слизистой оболочке при туберкулезе уха очень характерны: вокруг милиарных бугорков сначала возникает типичная воспалительная зона, а в дальнейшем центр бугорка створаживается. При поверхностном расположении бугорков образуются мелкие изъязвления слизистой оболочки, сливающиеся между собой. Вокруг распадающегося очага происходит пролиферация ткани с образованием грануляций. Возникает полиморфная картина туберкулезной грануляционной ткани в различных стадиях регрессивного метаморфоза. В одних случаях превалирует продуктивный процесс, в других деструктивный.
Что касается вторичного поражения кости при туберкулезе, то чаще всего оно возникает вследствие перехода процесса со слизистой оболочки на надкостницу, а далее на гаверсовы каналы и костный мозг.
Различные отделы среднего уха вовлекаются в процесс постепенно. Барабанная перепонка долго остается интактной уже в то время, как слизистая оболочка среднего уха поражена туберкулезом. Из трех слоев барабанной перепонки прежде всего поражается слизистая оболочка и только спустя некоторое время соединительнотканный слой. Поражается он в отдельных ограниченных участках, отчего и образуется несколько характерных для туберкулеза уха перфораций барабанной перепонки. В барабанной полости процесс чаще всего и раньше всего поражает медиальную стенку, особенно вокруг круглого и овального окон. Позже он переходит на эпитимпанум и нередко захватывает всю поверхность барабанной полости. Внутреннее ухо поражается сравнительно редко, так как круглая связка овального окна и плотная соединительная ткань, закрывающая круглое окно, препятствуют прорыву процесса во внутреннее ухо. Если все же иногда возникает поражение лабиринта, то оно обусловлено разрушением кости вокруг окон.
Совершенно беспрепятственно процесс распространяется на антрум и клетки сосцевидного отростка и образует обширные зоны поражения кости, секвестры и свищи, которые нередко бывают множественными. Течение туберкулеза уха обычно подострое или хроническое, склонное к частым обострениям.
Иногда гноетечение из уха может быть настолько незначительным, что становится незаметным, а процесс принимает выраженный продуктивный характер. По-видимому, такое течение туберкулезного отита свойственно относительно здоровым людям, у которых туберкулез постепенно затухает и затем полностью ликвидируется. Одним из самых частых признаков туберкулеза уха являются кратковременные периоды сильного гноетечения. У детей во время этих обострений легко происходит прорыв коркового слоя сосцевидного отростка, протекающий безболезненно и при нормальной температуре. Особенно характерно наличие 2—3 свищей на поверхности сосцевидного отростка. Вокруг них формируется специфическая опухоль кожи по типу скрофулодермы. Такое состояние — явный признак туберкулеза уха. Много внимания уделялось особой диагностической ценности множественных дефектов барабанной перепонки, которые при хроническом течении процесса наблюдаются очень редко, так как отдельные мелкие перфорации довольно быстро сливаются между собой и образуют большой дефект барабанной перепонки. Очаги разрушения кости в среднем ухе отоскопически определить трудно, ибо они прикрыты гноем и грануляциями. Только зондированием удается установить подвижность секвестров, шероховатость и кровоточивость кости. Секвестры при туберкулезе уха чрезвычайно ломки, изрыты, имеют бурую или черную окраску. Их вид настолько характерен, что не оставляет сомнений в диагнозе туберкулеза уха. Все сказанное позволяет считать, что выраженные формы туберкулеза среднего уха диагностируются легко. Однако они встречаются во много раз реже, чем те, которые по своему виду мало или совершенно не отличаются от банальных форм хронических гнойных средних отитов
Cemach указывал, что только в 10% случаев туберкулез уха удается определить при обычной отоскопии. Это обстоятельство диктует необходимость при наличии в ухе грануляций подвергать их гистологическому исследованию и определять характер микрофлоры гноя. Особенно настороженным в отношении туберкулеза следует быть у детей. Их всегда надо обследовать всесторонне, так как развитие хронического гнойного среднего отита у них особенно часто связано с туберкулезом других органов.
Что касается течения туберкулеза уха, то оно почти целиком зависит от общего состояния больного. Туберкулезный отит, как правило, длится очень долго и почти всегда заканчивается выздоровлением. Внутричерепные осложнения возникают редко, во всяком случае не чаще, чем при обычном хроническом гнойном отите. Следует иметь в виду, что судить о выздоровлении при туберкулезном отите можно только спустя долгое время после прекращения гноетечения, так как наблюдаются поздние рецидивы (через 1—2 года после кажущегося выздоровления).
В результате ликвидации гнойного процесса в среднем ухе образуются мощные соединительнотканные перемычки и спайки. Целость барабанной перепонки почти никогда не восстанавливается, ее сохранившиеся части очень часто срастаются с медиальной стенкой среднего уха. Слух после перенесенного туберкулеза резко снижается из-за слипчивого процесса и образовавшейся неподвижности стремени в овальном окне.
Лечение больных туберкулезом уха не может быть ограничено применением одних только местных средств. Требуется постоянное наблюдение специалиста но туберкулезу и выполнение всех его предписаний. Прежде всего следует решить вопрос о необходимости и своевременности хирургического вмешательства при костных разрушениях в ухе. Обойтись без него, когда имеется обширный некроз ткани уха, секвестрация кости, скопление казеозных масс, невозможно. В ряде случаев достаточно удалить секвестры. Местное консервативное лечение сводится к употреблению обычных средств для очистки уха и некоторых средств, которым прежде приписывалось специфическое действие. К ним относятся 0,3% раствор формалина (Cemach), йодоформная мазь.
В настоящее время наряду со специфической общей антитуберкулезной терапией для местного лечения уха применяют стрептомицин в мази и эмульсии.
