Патологическая анатомия хронического гнойного среднего отита - хронический гнойный средний отит
Видео: Что вы делаете, масло падает внутри уха?
При рассмотрении вопросов патологической анатомии хронического гнойного среднего отита деление его на мезотимпанальную, эпитимпанальную и мезоэпитимпанальную формы неприемлемо, так как при каждой из трех форм отита встречаются различные виды и формы воспалительного процесса, которые можно изучать только в их последовательности. Это удобнее всего сделать, придерживаясь известной классификации и терминологии Wittmaack. Он делит хронические воспалительные гнойные процессы на: 1) простое хроническое гноетечение из слизистой оболочки и 2) трансформативное (эпидермизирующее) воспаление среднего уха.
Простое хроническое гнойное воспаление
Характерной чертой простого хронического гнойного воспаления среднего уха является продолжающееся воспаление в поверхностном слое слизистой оболочки. Оно поражает также барабанную перепонку, в которой находят центральное прободеление. Перфорации при хроническом гнойном отите в отличие от таковых при остром отите всегда более или менее хорошо обозримы. Иногда большая центральная перфорация барабанной перепонки, расположенная периферически в задних квандрантах, симулирует краевую перфорацию. Вокруг перфорационного отверстия остается большей или меньшей ширины полоска ткани барабанной перепонки. По краям перфорации наблюдается утолщение — омозоление ткани вследствие образования рубца. Иногда, если края перфорации не покрываются плоским эпителием, на них образуются грануляции, а затем полипы. При обширных прободениях, имеющих почкообразную форму, рукоятка молоточка нередко втягивается вглубь, прирастает к медиальной стенке и тогда, разрастаясь, распространяется по поверхности барабанной полости, покрывая иногда значительную часть ее. Очень большие перфорации барабанной перепонки возникают в результате некротической формы отита.
Изменения в слизистой оболочке среднего уха при хроническом мезотимпаните мало чем отличаются от таковых при остром.
Кисты встречаются особенно часто. Они имеют округлую или овальную форму, иногда сильно вытянуты, расположены более или менее тесно, вплоть до соприкосновения друг с другом. Секрет слизистый, гомогенный со взвешенными в нем клеточными элементами, состоящими главным образом из измененных эпителиальных клеток.
О механизме возникновения кист существуют разные представления. Habermann предполагает, что во время длительного раздражения слизистая оболочка утолщается резко, но неравномерно на всем протяжении. Между отдельными соединительнотканными пучками остаются полости, которые обрастают эпителием. Manas-se объясняет происхождение кист неравномерным ростом соединительной ткани при воспалении. По его мнению, отдельные выпячивания соединительной ткани из подслизистого слоя образуют на поверхности слизистой оболочки возвышения, лишенные эпителия. Эти возвышения, соприкасаясь друг с другом, срастаются, а между ними в глубине остается полость, покрытая эпителием, которая впоследствии образует кисту.
В результате продуктивного процесса в слизистой оболочке формируются грануляции и полипы. При хронической экссудативно-пролиферативной форме отита они чаще всего возникают у тимпанального устья евстахиевой трубы и по краям дефекта барабанной перепонки, реже на промонториальной стенке барабанной полости.
Полипы в начале своего образования имеют типичную структуру грануляционной ткани, а затем в разных стадиях картина бывает различной.
Р. Я. Брайнина делит все ушные полипы на две группы по характеру, стадии и степени воспаления: преимущественно соединительнотканные и преимущественно грануляционные. Явления воспаления в грануляционных полипах~выражены интенсивнее. Моментом способствующим образованию полипов, всегда является кагиюзно пораженная кость мезхшшпанальной части уха. В преимущественно грануляционном типе полипа строма представлена рыхлой соединительной тканью с различным количеством сосудов, между которыми располагается большое количество клеточных элементов, преимущественно гистиоцитов фибробластов, лимфоцитов и полйморфноядерных лейкоцитов. В преимущественно соединительнотканном полипе преобладают волокна плотной соединительной ткани, поэтому такой полип по своему строению приближается к фиброме, ножка которой всегда достаточно плотна. В покрове полипа долгое время видны черты полиморфизма: в некоторых полипах одновременно встречается многослойный плоский и многорядный цилиндрический эпителий, в других имеется только один из них. Постепенно эпителий уплощается и местами или на всем протяжении превращается в кожистый.
Такая метаплазия эпителия наблюдается чаще всего, когда полип исходит из края перфорации барабанной перепонки или с ним срастается. Формируется он обычно в течение многих лет. Такие полипы, покрытые кожным эпителием, как правило, заполняют целиком наружный слуховой проход.
Продуктивный воспалительный процесс при некоторых условиях распространяется на костные стенки среднего уха и клетки сосцевидного отростка, в которых происходят значительные структурные изменения. Сосцевидный отросток теряет клеточное строение, становится компактным.
Wittmaack категорически отрицает возможность выполнения клеток новообразованной костью в результате воспаления в барабанной полости. Отсутствие клеток, по его мнению, предшествует хроническому гнойному отиту, а не является его следствием. Компактная структура сосцевидного отростка возникает в результате задержки пневматизации фиброзно-гиперпластического процесса, имевшего место в раннем детском возрасте (так называемый латентный отит, антрит).
Нельзя не согласиться с Wittmaack, утверждающим, что полного заращения клеток новообразованной костью не происходит. Вместе с тем не подлежит сомнению, что гиперпластический процесс в кости возникает часто, протекает интенсивно и ведет к усиленному костеобразованию, в результате чего происходит уменьшение объема антрума эпитимпанума, клеток сосцевидного отростка и даже уничтожение части последних.
При разрешении простого хронического гнойного отита никогда не наступает полного восстановления ткани.
Барабанная перепонка рубцуется, в слизистой оболочке среднего уха, особенно в области окон, образуются утолщения, спайки.
Видео: ЛОР операция на ухе: Антромастоидотомия
Трансформативное (эпидермизирующее) хроническое гнойное воспаление среднего уха
В категорию трансформативного хронического гнойного воспаления объединяют процессы, когда в результате нагноения происходит эпидерматизация среднего уха, т. е. замена цилиндрического эпителия плоским. Это наблюдается в мезотимпануме и эпитимпануме, чаще всего в результате некротического отита.
Трансформативное воспаление в эпитимпануме нередко сопровождается образованием холестеатомы. Wittmaack различает следующие виды трансформативного воспаления: 1) простое — десквамативное хроническое воспаление, 2) холестеатомное гноетечение, или ложное холестеатомообразование, о котором здесь надо дополнительно привести некоторые данные, 3) истинная холестеатома, или истинное холестеатомообразование, как причина холестеатомного гноетечения. Последний, третий, вид представляет собой, по Wittmaack, вторичное воспаление в среднем ухе, возникшее от воспаления тканевых зачатков опухоли холестеатомы (крайне редко встречается).
Простое трансформативное (десквамативное) хроническое воспаление среднего уха
Такое воспаление возникает из острого, локализуется в мезотимпануме или в мезоэпитимпануме. Макроскопически через большую перфорацию можно видеть участки серо-белого эпидермиса на фоне интенсивно покрасневшей слизистой оболочки. Эпителий постоянно слущивается, образуя пластинки. Наблюдается образование мелких грануляций ярко-красного цвета, легко кровоточащих
Гистологическое исследование показывает, что в этих случаях происходит длительная борьба между плоским и цилиндрическим эпителием, в результате чего наблюдается не сплошная, а гнездная эпидермизация. Если она не завершилась, то, как правило, продолжается хроническое гнойное вспаление слизистой оболочки, которое поддерживает воспаление и в эпидермизированных уже участках по типу мокнущей экземы. Постепенно происходит уплотнение грануляций, и они покрываются плоским эпителием, превращаясь в воспалительную опухоль, т. е. полип. Чем пышнее разрастаются грануляции, тем труднее происходит эпидермизация. Процессы эпидермизации (трансформативный) и нагноения (экссудадивно-пролиферативный) могут уравновеситься и сосуществовать в течение многих лет. Дольше всего цилиндрический эпителий сохраняется у устья евстахиевой трубы и на дне барабанной полости. Если происходи г заращение устья трубы, эпидермизация среднего уха ускоряется. При наличии широкого сообщения между эпитимпанумом и остальной частью барабанной полости эпидермизация распространяется в эпитимпанум и антрум, где возникает своеобразный трансформативно-десквамативный антрит. Хотя условия для выделения спущенного эпителия из верхнего отдела барабанной полости хуже, чем из средненижнего отдела, большого скопления эпителия здесь не наблюдается вследствие медленных темпов эпидермизации полости и открытого сообщения с мезотимпанумом, через которое эпидермис выделяется. Характерной особенностью при простом трансформативном воспалении является ограниченная пролиферация с преобладанием десквамаиий, при которой процесс заканчивается полной эпидермизацией полости. Секрет вначале содержит много слущенного эпителия, после отхождения которого становится слизистым. Разлагающийся эпителий издает скверный запах, что дает повод подозревать холестеатомообразование.
