Лечение при хроническом гнойном среднем отите - хронический гнойный средний отит
Лечение больных хроническим гнойным отитом требует много времени, труда и терпения от врача и больного. Врачи, проявляющие терпение, получают хорошие результаты, их больные часто выздоравливают. Поэтому самые лучшие результаты отмечаются при применении новых средств лечения, когда особенно терпеливо лечат больного, часто и основательно прочищают ухо и сами врачи вводят туда лекарство. Еще Troltsch говорил, что можно излечить даже застарелые отиты, если врач и больной проявляют терпение.
Приступая к лечению при хроническом гнойном отите, следует всесторонне обследовать больного, чтобы лечение было комплексным, ибо многие заболевания нервной системы, внутренних органов, аномалии детской конституции, гиповитаминоз, глистная инвазия, хронические токсикозы и пр., оставаясь незамеченными, снижают эффективность лечения уха.
Необходимо также решить вопрос о том, следует ли лечить больного консервативными средствами или необходимо прибегнуть к операции. В некоторых случаях приходится немедленно оперировать, в других — можно проводить пробное консервативное лечение и, наконец, подавляющее большинство больных надо упорно лечить консервативно.
Успех местного консервативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом определяется не только правильным выбором лекарственного вещества, но и способом его введения. Лекарство прежде всего должно быть доведено до пораженной ткани, прийти с ней в тесный контакт. В одних случаях достаточно, чтобы оно омывало поверхность, в других — чтобы оно впитывалось, в третьих — чтобы оно покрыло и предохранило больную ткань от вредного внешнего воздействия. При этом нужно, чтобы введение лекарственного вещества не сопровождалось травмой ткани. Трудно удовлетворить всем указанным требованиям, если нельзя систематически контролировать результаты лечения. Предоставляя самому больному проводить лечение уха, необходимо научить его, как это делать, предупредить о возможных неудачах и случайностях. Часть больных подолгу безуспешно пользуется одним и тем же средством, применяя его неправильно. Иногда при этом появление небольшой боли или кровотечения из уха, усиление гноетечения, о возможности которого больной не был предупрежден, заставляют его отказаться от очень полезного средства.
Больного следует научить, как производить удаление гноя из уха, указав, что руки его при этом должны быть чисты, вата — стерильна и гигроскопична и что удобнее всего делать это зондом с нарезкой, на который наворачивают ватку в виде мягкого пушка такой толщины, при которой исключается травма слухового прохода. Пользование металлическим зондом для очищения больного уха может быть рекомендовано взрослым, а у детей лучше удалять гной из уха ваткой, навернутой на спичку, дабы избежать травмы уха.
Больному следует объяснить, как нужно обращаться с лекарством, как вводить его в больное ухо, в каком виде, как часто, когда удалять. Полезно иметь для этой цели специальные памятки-инструкции, которые следует раздавать больным хроническим гнойным отитом. Прежде чем доверить лечение самому больному, врач должен привести ухо в такое состояние, при котором самопомощь стала бы возможной. Для этого иногда приходится прибегать к небольшому амбулаторному хирургическому вмешательству (удаление или прижигание грануляций) и в течение некоторого времени тщательно очищать ухо от гноя и продуктов распада. Удаление гипертрофированной слизистой оболочки промонтория следует производить с большой осторожностью, ибо это может привести к серьезному повреждению окон и канала лицевого нерва.
Нельзя полагать, что больной может долгое время лечиться сам, получая редкие указания врача. Здесь уместно прибегнуть к аналогии. Вряд ли кому-либо придет в голову поручать больному лечить свою рану, которую он не видит. А ведь в отношении гнойного отита дело именно так и обстоит. Больному дается лекарство, которое он сам должен ежедневно вводить в гноящееся среднее ухо, не видя его, и не зная, удалось ли это ему сделать.
В. И. Воячек весьма уместно по этому поводу сказал, что бесцельно настаивать во что бы то ни стало на проведении консервативных способов лечения, когда очевидно, что больной не может их применить.
Однообразие методики и средств лечения отита приводило к тому, что многие больные, не получая реальной помощи, считали лечение бесполезным и прекращали его. Это настроение больных, по-видимому, имеет место и теперь. В. В. Бойков сообщает, что в 1952 г. в одном из крупнейших областных центров было предпринято обязательное лечение всех детей, больных хроническим гнойным отитом. Однако только 10% из них лечились систематически, а 90%, посетив поликлинику несколько раз, преждевременно прекратили лечение. Между тем специалистам хорошо известно, что процент выздоровления при хроническом гнойном среднем отите у допризывников при обязательном систематическом лечении достаточно велик.
Alexander, определяя в свое время показания к хирургическому лечению при хроническом гнойном среднем отите, указывал, что консервативное лечение бесполезно во всех случаях костного гноетечения и краевой перфорации, а также при перфорации в шрапнелевой мембране. Особое внимание автор обращал на запах гноя и утверждал, что если он, несмотря на лечение, не исчезает, то это служит верным признаком костного нагноения. К операции, по мнению Alexander, надо прибегать во всех случаях, когда имеется холестеатома, головная боль на стороне пораженного уха, головокружение лабиринтного происхождения, мастоидит, внутричерепное осложнение.
Brock приводит следующие показания к радикальной операции: недоступность полости для консервативной терапии, отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии, задержка гноя в полости среднего уха, внутричерепные осложнения.
Подавляющее большинство авторов называют аналогичные показания. Несколько иной точки зрения придерживался Л. Т. Левин, который подразделял все показания к радикальной операции на жизненные и терапевтически-профилактические.
Жизненными показаниями к операции являются внутричерепные лабиринтные осложнения отита, парезы лицевого нерва. Терапевтически-профилактические показания существуют, по Л. Т. Левину, безоговорочно при всякой холе-стеатоме. Подлежат также операции больные, у которых отиты многолетней давности сопровождаются разлитым кариесом полостей среднего уха и субъективными симптомами в виде головной боли и головокружения. В этом кроется известный радикализм, который в настоящее время большинством специалистов уже не разделяется, так как в настоящее время можно излечивать сравнительно большое число больных, не прибегая к радикальной операции.
Некоторые авторы пытаются определить схему лечения по наиболее важным чертам отоскопической картины отита, стараясь этим облегчить задачу практического врача. Мы полагаем, что такая схема имеет смысл хотя бы потому, что заставляет если не отказаться от бесполезного консервативного лечения, то во всяком случае направить больного к более опытному врачу для консультации. И. И. Потапов различает три формы отита: эпитимпанит, мезотимпанит и тотальный тимпанит. Мезо- и эпитимпанит делятся в свою очередь на тотальный, передний и задний. Передние и задние подразделяются на краевые и некраевые. Наконец, некраевой мезотимпанит в зависимости от величины перфорации барабанной перепонки определяется как большой и малый. Приводим эту схему. На основании этой схемы намечается преимущественный план лечения.
К консервативному лечению можно прибегнуть при краевой перфорации, расположенной в передней части шрапнеллевой мембраны (передний краевой эпитимпанит), так как в этом случае холестеатома очень редко выходит за пределы надбарабанного пространства и ее можно удалить промыванием или осторожным выскабливанием. Значительно меньше шансов на излечение при эпитимпаните с краевой перфорацией в заднем отделе шрапнеллевой мембраны (задний краевой эпитимпанит), так как холестеатома здесь имеет обычно большой размер и при ее частичном удалении остается matrix, который продолжает расти и разрушать кость. При большой или тотальной перфорации шрапнеллевой мембраны (тотальный эпитимпанит) и при перфорациях, имеющих малый размер и круглую форму и не разрушающих ривиньеву вырезку (передний и задний некраевые эпитимпаниты), удалить холестеатому путем промывания обычно не удается. Только в отдельных случаях даже при таком процессе можно достигнуть успеха.
При тотальном тимпаните автор советует прибегать к операции, так как наблюдается обширный некроз кости в области латеральной стенки аттика и холестеатома, разрушающая антрум. Он подчеркивает, что консервативное лечение именно таких больных ведет к кажущемуся излечению, которое затем может внезапно вызвать внутричерепное осложнение.
При всех вариантах мезотимпанита следует лечить консервативно. Даже при холестеатоме промыванием уха достигается хороший результат, ибо при мезотимпаните она обычно небольшого размера. Предлагаемая И. И. Потаповым схема лечения весьма условна.
Разумеется, ни одна схема не в состоянии претендовать на безоговорочную универсальность, особенно в настоящее время, когда очень изменились приемы консервативного лечения и оперирования среднего уха. Тот и другой вид лечения стали более эффективными.
Вместе с тем появилась возможность не только излечить больного от отита, но и вернуть ему утерянную часть слуха.
Хирургические операции, которые для этого применяются, значительно менее травматичны, чем старая классическая операция полостей среднего уха. Они легко переносятся больным и не сопряжены с серьезной опасностью.
В настоящее время вопрос о показаниях и способе операции решают исходя не только из морфологических изменений среднего уха, но также из возможности восстановить слух.
При составлении плана консервативного лечения прежде всего надо ответить на вопрос, возможно ли восстановление слуха. Если в картине слуха преобладает картина поражения рецепторного аппарата, то возвращение слуха невозможно. Если поражен аппарат звукоироведения, то всегда следует иметь в виду, что окончательным этапом лечения явится восстановление слуха. Поэтому надо стараться не допустить рубцевания тканей среднего уха и их последующий склероз. Это одна из самых трудных проблем патологии не только среднего уха, но и других органов, где процесс рубцевания ведет к инвалидизации органа. О небольших возможностях, которые для этого пока имеются, будет сказано при изложении средств лечения.
Итак, лечение всякого гнойного местного процесса, в том числе хронического отита, должно быть комплексным и этапным. Комплексное лечение предусматривает применение общих средств воздействия на организм: климатических, физиотерапевтических и лекарственных, а также местных — на гнойный очаг в ухе.
Первым этапом в лечении больных хроническим гнойным отитом должно быть освобождение среднего уха от всех препятствий, мешающих проникновению в него лекарственного вещества и нарушающих его вентиляцию.
Вторым этапом является длительное непосредственное воздействие на ткань уха для подавления в нем избыточно активного пролиферативного процесса.
Третьим этапом лечения надо считать период, в течение которого стараются консервативным путем восстановить целость барабанной перепонки.
Все три периода лечения направлены к тому, чтобы добиться стерильности тканей больного уха или хотя Вы подавить имеющуюся, или не допустить появления новой микрофлоры. Последнее достигается как общим воздействием на весь организм, так и введением в ухо антисептических средств.
К средствам общего воздействия на организм относятся общеукрепляющий режим, климатотерапия, физиотерапия, гемо- и серотерапия, биогенные стимуляторы, вакцинотерапия, витамины, гормональные препараты, различные соли фосфора, кальция, железа, мышьяка и др. Одним из основных средств воздействия на нервирую систему является блокада новокаином определенных участков ткани, которая сыграла очень большую, 1ючти самостоятельную роль при лечении больных острым отитом и мастоидитом. Новокаин используется для нормализации тонуса рецепторов среднего уха. В одних случаях им обкалывают кругом воспалительный очаг, в других — вводят его в область верхнего шейного симпатического узла.
Действие новокаиновой блокады при хроническом гнойном отите было испытано в нашей клинике М. П. Ефремовой. Как сообщает автор, 35 больным вводили Анестезирующее вещество в область сосцевидного отростка и по ходу сосудисто-нервного пучка шеи на соответствующей больному уху стороне, 25 больным проводили пенциллинотерапию в сочетании с новокаиновой блокадой. Из 35 больных гноетечение прекратилось у 6, из 25 больных — у 17. Автор приходит к выводу, что комбинированный способ лечения может быть использован при различных формах хронического воспаления среднего уха.
Сравнительно большое количество работ было по-1вящено средствам, стимулирующим защитные силы организма. Большие надежды возлагались на неспецифическую белковую терапию — введение препаратов молока, сывороток. К этой же группе средств можно внести и лизаты, которые, по мнению их создателя М. П. Тушнова, осуществляют специфическую протеинотерапию в целях общей стимуляции организма,-
В течение нескольких лет с той же целью применялась подсадка консервированных тканей по Филатову и вводилась эмульсия из листьев алоэ.
Л. Ф. Тальпис, М. Д. Утенков, С. И. Андрианов, И. И. Луков и др. пытались использовать для лечения больных хроническим гнойным отитом вакцины гноеродных микробов и аутовакцины, однако их применение давало весьма спорные результаты.
Незаменимым средством для стимуляции организма является аутогемотерапия, которая должна проводиться одновременно с лечением витаминами А, В2, С, D, PP.
В настоящее время предпринимается много попыток осуществить комбинрованное лечение препаратами сильного антибактериального действия в сочетании с различными гормональными препаратами, десенсибилизирующими организм. Особое распространение получают гормоны передней доли гипофиза — аденокортикотропный гормон и гормоны коры надпочечника — кортикостероиды: кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дезоксикортикостерон и др.
Адренокортикотропный и кортикостероидные гормоны играют важную роль в жизнедеятельности организма, оказывают регулирующее влияние на углеводный и белковый обмен, тормозят активность гиалуронидазы, уменьшают проницаемость капилляров, усиливают действие антибактериальных препаратов. Применение их не должно быть длительным, так как может привести к отекам, повышению артериального давления, возбуждению, бессоннице. Их не следует назначать при гипертонической болезни, нефрите, психозах, язвенной болезни желудка, после недавно перенесенных тяжелых операций, в старческом возрасте. Лечение гормональными препаратами может проводиться только под строгим контролем врача, который следит за реакцией организма на введение препарата.
В настоящее время к адренокортикотропному гормону и кортизону стали прибегать редко. Их заменяют более эффективными препаратами: гидрокортизоном, преднизоном, преднизолоном.
Опыт применения гормонов при хронических гнойных отитах уже достаточно велик. М. П. Ефремова назначала для внутреннего и местного употребления кортизон в сочетании с внутримышечным введением пенициллина. Kaller применял комбинированный препарат «Combison», содержащий неомицин и преднизолон. Rubin и Anderson лечили ушными каплями «кортикоспорин», в состав которых входит гидрокортизон, аэроспорин и неомицин. Yladuro и Chevance применяли в смеси левомицетин, стрептомицин и гидрокортизон, Votow — смесь неомицина, грамицидина, кортикостерона и антигистамина. Lees — 1,5% взвесь гидрокортизона или мазь гидрокортизона в комбинации с 1,5% раствором неомицина.
Местное применение указанных препаратов производилось ежедневно по 1—2 раза. Все авторы, испытавшие препараты кортикостероидов для лечения при хроническом гнойном отите, подчеркивают, что кортикостероиды могут быть использованы только как подсобные средства лечения для временной десенсибилизации организма и усиления действия антибактериальных средств.
Широкое применение при лечении хронических гнойных отитов нашли физические методы. Они предназначаются для регуляции вегетативных функций нервной системы и благотворно отражаются на общем состоянии организма и течении местного воспалительного процесса. В большинстве случаев применяется непосредственное воздействие на ткани уха.
Из видов физиотерапии наибольшее распространение при лечении хронических гнойных отитов получили ультрафиолетовые лучи. Им свойственно образование в коже биологически активных веществ (гистамина из гистидина в коже). Эти лучи активизируют процесс возбуждения и торможения в нервной системе (через нервные рецепторы кожи), что влечет за собой изменение нервнотрофического состояния.
Ультрафиолетовые лучи оказывают также местное бактерицидное действие. Регулировку дозы и продолжительности терапии ультрафиолетовыми лучами следует индивидуализировать.
Ряд авторов лечил больных хроническими гнойными и адгезивными отитами аппликациями грязи. В комбинации с другими средствами местной терапии был получен хороший результат при мезотимпанальной форме хронического гнойного отита и адгезивном среднем отите (А. Г. Лихачев, Н. Н. Серебренников, О. Г. Калина, И. П. Барышев, А. П. Слученко).
Широко применяются также различные виды ионо-гальванизации или ионтофореза. При помощи гальванического тока через кожу или слизистую оболочку вводят лекарственные вещества, представляющие собой растворы солей, кислот и оснований. С анода вводят металлы, алкалоиды, органические катионы, например гистамин, кортизон, преднизолон, стрептомицин. С катода вводят металлоиды, кислотные радикалы—салицилаты, сульфаниламидные препараты, пенициллин. Прежде применяли преимущественно препарат цинка и серебра (Д. Л. Кичин, А. Ф. Пушкин, О. Г. Калина, П. Н. Зиновьев). П. Н. Зиновьев утверждает даже, что излечение отита наступало после одного сеанса ионтофореза 1 % раствора азотнокислого серебра. Для лечения хронических гнойных отитов применялась также с хорошим результатом УВЧ терапия.
Представляет интерес предложение Melampi и Bistolfi лечить больных хроническим гнойным отитом антибиотиками и ультразвуком. Лечение ультразвуком отечественными авторами еще не описано. Вопрос о целесообразности введения антибиотиков при хроническом гнойном отите не решен. Антибиотики повышают активность ретикуло-эндотелиальной системе, производят ряд других положительных сдвигов в организме и тем способствуют мобилизации защитных сил. С другой стороны, хорошо известно, что длительное введение в организм антибиотиков может привести к аллергизации организма, сделав его нечувствительным к одним и чувствительным к другим микробам и разнообразным влияниям.
Использование антибиотиков при обострении хронического гнойного отита оправдано, а при спокойном течении его антибиотикотерапия иногда применяется как подсобная в комбинации с другими средствами.
Местное лечение при хроническом гнойном среднем отите, как мы уже указывали, должно быть этапным, но при этом в любом периоде лечения необходима систематическая очистка уха и применение дезинфицирующих средств.
Вместе с тем следует определить ряд условий, при которых обеспечивается доставка вещества к пораженной ткани, лучшая всасываемость его, наиболее удобная форма и ряд других менее важных условий.
Некоторые авторы до сих пор решающее значение в лечении хронического гнойного среднего отита придают дезинфекции и полагают, что успешность или неуспешность лечения зависит от свойства и способа введения того или иного дезинфицирующего средства. Например, М. Я. Полунов считает, что рационального метода лечения хронического гнойного отита до сих пор нет потому, что не было ни одного препарата с хорошим терапевтическим антисептическим действием. Он подчеркивает, что с появлением антибиотиков возникла реальная возможность наиболее эффективной борьбы с хроническим гнойным отитом. Поэтому он выработал определенную схему лечения.
В первые 2—3 дня автор производит местную стрептомицинотерапию — промывание аттика раствором стрептомицина (50000 ЕД в 1 мл жидкости), затем закапывает в ухо 1 мл раствора стрептомицина и дополнительно нагнетает раствор в ухо.
Вторым этапом лечения в течение 2—3 дней является промывание аттика и евстахиевой трубы водным раствором биомицина (по 150 000—200 000 ЕД). В наружный слуховой проход периодически вводится 0,5—1 мл суспензии экмоновоциллина.
Н. Л. Пинегина, например, подчеркивает, что большинство авторов не учитывало характер микрофлоры среднего уха, поэтому многие разнообразные способы лечения при хроническом гнойном среднем отите оказались неэффективными. Автор отводит достаточно много места и вопросам общей терапии, способам очистки и вентиляции среднего уха и лекарственной форме вещества, оставаясь на позиции ведущей роли микроба в патогенезе хронического гнойного отита.
В подобной переоценке роли дезинфицирующих средств в лечении больных хроническим гнойным средним отитом были повинны почти все авторы, в том числе и мы.
Старые авторы (Bezold, Alexander) полагали, что при применении дезинфицирующих средств полифлора, заселяющая среднее ухо, переходит в монофлору, с которой затем легче бороться. Bezold для этой цели пользовался 3% раствором борной кислоты, Politzer — перекисью водорода. Alexander — 1—3% раствором резорцина в спирту. Н. В. Белоголовое пропагандировал применение 1 % раствора азотнокислого серебра. Все указанные средства, как известно, широко использовались практическими врачами, однако применяемые без достаточного учета общего состояния больного они не сыграли решающей роли в деле лечения хронического гнойного отита.
Из современных дезинфицирующих средств особое внимание привлекают сульфаниламидные препараты, применяемые в виде порошка, в растворе, мази и эмульсии. Использование сульфаниламидных препаратов облегчило лечение при хроническом гнойном отите, но не могло решить этой проблемы целиком. Б. С. Преображенский выяснил, в какой мере сульфаниламиды могут ограничить рост грануляций на промонториальной стенке барабанной полости при радикальной операции. Он же предложил использовать для лечения хронического гнойного среднего отита смесь стрептоцида, сульфазола и сульфидина в равных частях, получившую название «тройного порошка».
О применении «тройного порошка» сульфаниламидов при лечении ранений уха сообщала И. Г. Козлова. Прекрасный результат при лечении больных хроническим гнойным средним отитом стрептомицином получил И. В. Аврунев. Ему удалось добиться излечения в сроки от 3 до 20 дней у 65,1%, а всего у 85,4% больных хроническим гнойным мезотимпанитом. Многие авторы сообщают об исключительных успехах лечения больных мезотимпанитом. Может быть, это происходит потому, что они тщательно лечат больного сами и недостаточно внимания уделяют проверке отдаленных результатов лечения.
Реверзибельные, озвученные эмульсии представляют собой диспергированные путем озвучивания порошки стрептоцида, сульфидина, синтомицина, стрептомицина, пенициллина и других лекарственных средств. Этими эмульсиями обеспечивается лучший контакт между тканью и лекарственным средством. Предлагая широко использовать их при лечении хронического гнойного среднего отита, мы исходили из того, что эмульсия, как правило, не разрушает клеток ткани, проникает в карманы слизистой оболочки, межтканевые щели и, обволакивая их, предохраняет от раздражения. Проверка действия сульфаниламидной эмульсии показала, что почти всегда микрофлора, находившаяся в гнойной полости уха, исчезала в сроки от 5 до 15 дней. Дольше всего сохраняется трудно дифференцируемая палочковидная флора и палочка протея. Когда деятельность микробов в гною подавлена или даже прекратилась, нередко отмечается изменение консистенции и вида выделений. Они становятся более слизистыми, тягучими, прозрачными. Грануляции слизистой оболочки уменьшаются в объеме, перестают кровоточить.
Многие авторы изучали местное действие антибиотиков. Для лечения хронического гнойного среднего отита антибиотиками в том или ином виде пользуются очень широко. А. П. Погребняк, 3. Н. Мельникова, И. И. Колкер и И. И. Соркин, Ю. К. Ярославцев и другие изучили действие пенициллина, Ю. К. Ярославцев, И. И. Потапов, А. А. Горлина, А. В. Лузина, Freemann, Hassmann и другие — стрептомицина. Широкое применение нашла эмульсия синтомицина — левомицетина (М. Г. Проняков, В. Я. Гапанович, М. И. Сутин, Olbrich, Mulfic, Hassmann, Ristow и др.). М. Г. Проняков из нашей клиники сообщает, что после трех-, четырехкратного введения в ухо 1 % эмульсии синтомицина погибает вся кокковая флора, а несколько позже палочка протея. При неосложненном хроническом гнойном мезотимпаните прекращение гноетечения наступало почти у всех больных через 10—12 закапываний эмульсии. М. Г. Шуб, проводивший бактериологический контроль за ходом лечения больных М. Г. Пронякова, пришел к заключению, что синтомицин активен к протею не только в пробирке, но и в больном ухе. Это показывается тем, что выделенные в процессе лечения культуры протея по своим культуральным, биохимическим свойствам и вирулентности отличны от таковых, выделенных до начала заболевания.
Hassmann подробно освещает вопрос о действии различных химических веществ в зависимости от рН среды. Юн применял 10% раствор левомицетина в глицерине и порошок левомицетина с борной кислотой в соотношении 1 :4. Автор пришел к выводам, аналогичным с выводами М. Г. Пронякова.
Ristovv предлагает использовать для лечения мезотимпанита левомицетин (лейкомицин) в смеси с гиалуронидазой.
Gowern и Khuri также отмечают положительное действие левомицетина (хлорамфеникола) при наличии в ухе палочки протея. Mulfay, Antalffy, Kertesz под давлением воздуха из резинового баллона вводят в ухо взвесь террамицина, левомицетина, анестезина, эфедрина по 1 мл в 30 мл глицерина. Freemann применял мелкораздробленный порошок левомицетина для вдувания в ухо.
Ряд авторов комбинирует введение антибиотиков с воздействием на организм различных средств, мобилизующих его защитные свойства. М. П. Ефремова применяет антибиотики в сочетании с аутогемотерапией, внутримышечное введение антибиотиков с новокаиновой блокадой. Elia пользовался левомицетином и гамма-глобулином. В последнее время при назначении антибиотиков у детей рекомендуется введение гамма-глобулина, так как антибиотики замедляют выработку антител, а гамма-глобулин компенсирует этот недостаток. То же следует сказать о значении аутогемотерапии и переливания крови.
Весьма существенным следует считать вопрос о том, в какой лекарственной форме должно предпочтительно применяться средство. В этом отношении важно правильное представление о всасывательной способности тканей среднего уха при том или ином состоянии вещества (сухое, растворенное в воде, спирту или эфире, мази или масле, взвешенное в эмульсии).
В. М. Фодерман, изучая этот вопрос экспериментально, пришел к выводу, что при остром катаральном отите происходит значительное повышение, а при гнойном (остром и хроническом) отите — снижение всасывательной способности слизистой оболочки барабанной полости. Автор предлагает для уменьшения всасывательной способности при остром отите закапывать в ухо 0,7% раствор адреналина или 0,25% раствор мезатона.
Обширные материалы о роли нервной регуляции в процессе всасывания слизистой оболочкой среднего уха приводит А. Д. Гурков. Он пришел к выводу, что характер всасывательной способности слизистой оболочки меняется не только от ее перерождения, но также и от состояния симпатической иннервации. Всасывание с поверхности резко усиливается при подавлении тонуса верхнего шейного симпатического узла. Хроническое воспаление слизистой оболочки уменьшает ее всасывательную способность. Практическое применение должны получить методы лечения хронического гнойного отита, при которых можно регулировать кровенаполнение слизистой оболочки уха. Этого можно достигнуть воздействием различными физическими методами на нервные узлы, например применяя диатермию шейных узлов, новокаиновую блокаду, а также вводя в ухо сосудосуживающие или сосудорасширяющие средства.
Известное значение имеет и реакция среды среднего уха, в которой протекает воспалительный процесс и жизнедеятельность микроба. В некоторых случаях изменение рН среды оказывает существенное влияние на течение процесса.
Известно, насколько затруднено проникновение лекарственных веществ через уплотненную слизистую оболочку при ее частичной эпидермизации или соединительнотканном перерождении.
Scheer предлагает при мезо- и эпитимпанитах после промывания полости вводить в нее концентрированный раствор стрептомицина и раствор адреналина. Это должно, по его мнению, предупредить вторичное инфицирование уха путем уменьшения всасывательной способности слизистой оболочки.
Для усиления всасывания применяют различные вещества, увеличивающие проницаемость тканей и облегчающие движение жидкостей по межтканевым щелям. Благодаря этому подавляется также образование плотных рубцов. Для указанной цели служат лидаза и ронидаза (препараты гиалуронидазы). Лидаза выпускается в ампулах, содержащих 0,1 г вещества в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Этот раствор вводят под кожу плеча или сосцевидного отростка или 2—3 раза в день вкапывают в ухо. Положительный отзыв о гиалуронидазе дают Ristow, Zaoli, А. П. Светлаев и др.
Б. Л. Французов и К- Н. Веремеенко для тех же целей в последнее время стали пользоваться хемотрипсином, который оказывает заметное протеолитическое действие на фиброзную ткань. Опыт лечения этим средством больных хроническим гнойным отитом еще невелик (А. Г. Лихачев).
Весьма важно решить, какие лекарственные формы предпочтительно должны применяться при лечении больных хроническим гнойным средним отитом. Водные растворы имеют ряд отрицательных особенностей. Они мало всасываются, особенно при гипертрофии слизистой оболочки, грануляциях или частичной эпидермизации. Водный раствор мацерирует кожу наружного слухового прохода.
Однако, несмотря на указанные недостатки, от водных растворов нельзя отказаться, так как есть хорошие лекарственные вещества, которые ни в какой другой форме, кроме водного раствора, неприменимы, например формалин. Некоторые средства совершенно бесполезны, но в течение десятков лет сохраняют свою популярность, например перекись водорода, которая годится только для удаления гноя. При взаимодействии с гноем от перекиси водорода отщепляется кислород, не проникающий в среднее ухо из-за образуемой им пены. Если речь идет о необходимости доставить в среднее ухо кислород, то гораздо эффективнее вдувать его в ухо.
Значительно лучше, чем вода, всасывается спирт и эфир. Рекомендуется вводить в ухо жиры в виде мази, так как они длительное время сохраняют контакт со слизистой оболочкой среднего уха. Весьма эффективно применение так называемых озвученных реверзибельных эмульсий сульфаниламидов и антибиотиков (стрептомицин, синтомицин, биомицин). Как эмульсиями, так и мазями следует наполнять весь наружный слуховой проход, а затем ватником или нажимая ритмично пальцем на трагус проталкивать мазь в глубь барабанной полости. Больной после этого должен в течение 10—15 минут лежать на здоровой стороне, а наружный слуховой проход следует закрыть ватой. В нашей клинике, кроме того, часто применяют 10% цинковую, 10% стрептоцидовую и 1 % фурацилиновую мази, которые являются прекрасными средствами для высушивания ткани и их защиты от внешнего раздражения. Сульфаниламидные эмульсии и мази вполне могут заменить популярный метод лечения— вдувание порошков сульфаниламидных препаратов, так как более равномерно распределяются в полости уха. Иногда выгодно вводить лекарственное вещество в быстро испаряющихся растворах, например в эфире, так как последний легко проникает в узкие щели барабанной полости. Полезно применение 70—90° спирта в качестве адсорбента для обезвоживания отечной ткани и сморщивания грануляций слизистой оболочки.
Много внимания уделялось поискам методов введения в среднее ухо газообразных веществ, в частности горячего воздуха (Л. И. Свержевский), кислорода, хлора (М. Ф. Цытович, А. М. Хатеневер), летучих фракций фитонцидов чеснока и лука (Я. Л. Коц и его сотрудники). Для дозированного введения хлора или фитонцидов конструировались специальные аппараты, иногда довольно сложные (Ф. А. Оке и Н. В. Фикс).
При длительном лечении больных хроническим гнойным средним отитом следует учитывать, что введение некоторых лекарственных веществ небезразлично для состояния внутреннего уха. Б. С. Преображенский, говоря о предупреждении хронических лорзаболеваний, своевременно ставит вопрос о том, что следует работать над изысканием методов защиты внутреннего уха у больных хроническим гнойным средним отитом. В этом аспекте следует избегать применения таких веществ, которые вследствие ожога могут вызвать глубокий некроз стенки промонториума.
Несколько слов следует сказать о способах введения лекарственных веществ в барабанную полость. Их можно вводить беспрепятственно при больших перфорациях и отсутствии полипов. Более успешному введению жидких и полужидких лекарственных веществ через перфорацию барабанной перепонки помогает ритмичное прижимание трагуса так, чтобы это действовало как поршень. Можно налить жидкость в ухо больного, лежащего на стороне здорового уха, и после этого при помощи баллона Полицера (с оливой) повысить давление воздуха в наружном слуховом проходе.
При отеке слизистой оболочке среднего уха и краев перфорации барабанной перепонки предварительно, минут на 10, вводят 2—3 капли раствора адреналина. При небольших перфорациях барабанной перепонки лекарственные вещества в жидком и полужидком состоянии можно вводить шприцем через канюлю. Для лучшего и длительного соприкосновения лекарства со слизистой оболочкой среднего уха некоторые авторы предлагали пользоваться свечами, изготовленными на основе из масла-какао (Н. В. Белоголовое, К. А. Орлеанский).
Л. И. Калылтейн предложил при подготовке больного к тимпанопластике вводить в полость конус, изготовленный на 0,5 мл масла-какао и содержащий 100 000 ЕД пенициллина и одну каплю кортизона. Maduro и Chevan-се пользуются свечами-конусами, изготовленными из самоэмульгирующегося воска (глицериды жирных кислот), пропитанного стрептоцидом и гидрокортизоном (1-2%).
Многие лекарственные вещества можно вводить в полость уха через евстахиеву трубу, пользуясь для этого катетером. Н. Н. Шведова вдувала через катетер тройной сульфаниламидный порошок. Автор сделал 984 катетеризации евстахиевой трубы и ни разу не получил осложнений. Через евстахиеву трубу Е. Urbantschitsch и W. Urbantschitsch вводили буж, смазанный 7—15% раствором ляписа или 10% йодной настойкой. Zollner производит бужирование евстахиевой трубы полой полиэтиленовой трубочкой, в которую для дренирования среднего уха вводит шелковые нити. Через трубочку можно вводить и лекарство.
При любом способе введения в барабанную полость лекарственного вещества всегда следует предварительно освободить ее от скопления гноя и выяснить, проходима ли евстахиева труба.
Очень важно вести борьбу с патологическим гранулированием слизистой оболочки, продолжающимся независимо от отсутствия гноеродной флоры в ухе. Для подавления роста грануляций нужны средства, уплотняющие, обезвоживающие и прижигающие. Наиболее употребительны 90° винный спирт, различной концентрации растворы азотнокислого серебра, 2—10% раствор протаргола, 2% раствор сернокислого цинка, 5% раствор танина в глицерине, 1 % раствор формалина, 5% йодная настойка и др. Недавно И. Т. Бохановым для этой цели был предложен 5—10% раствор полуторахлористого железа.
Для более энергичного прижигания грануляций применяются трихлоруксусная, хромовая, молочная кислоты, жидкость Гордеева № 1 и № 2 (Р. Я- Брайнина), которые наносятся только на обезболенную ткань. После каждого прижигания следует вводить в ухо стрептоцидовую мазь. Оригинальное предложение сделал В. Я. Гапанович. Для подавления роста грануляций после радикальной операции он пользуется «аутофибриновой» пленкой. Для ее изготовления из вены больного берут 8— 12 мл крови и выливают в стерильный флакон с 4—5 стеклянными бусинами. Методом дефибринирования получают сгусток фибрина, который отмывают до белизны. Из сгустка формируют пленку путем спрессовывания фибрина между двумя стерильными предметными стеклами в течение 10 минут. Пленку опускают в раствор пенициллина и затем покрывают бальзамом Шостаковского. Применение пленки начинают на 2-й день после удаления грануляций.
Значительные трудности представляет консервативное лечение при холестеатоме уха не только потому, что она находится в малодоступных полостях, но и потому, что существует угроза обострения отита и прорыва демаркационного вала.
Консервативное лечение при холестеатоме уха состоит в механическом удалении холестеатомных масс путем вымывания. Предварительно холестеатому стараются уменьшить в объеме, отнимая влагу, т. е. высушивая ее спиртом или 1% раствором формалина. Можно частично растворить белковый или жировой компонент холестеатомы, превращая ее таким образом в мелкокрошковатую массу, а затем удалить промыванием.
При вымывании холестеатомы очень важно иметь надлежащие признаки, по которым можно судить, насколько успешно идет лечение и удалось ли целиком вымыть холестеатому. Говорить об этом на основании исследования промывной жидкости или производства специальных химических реакций, определения запаха выделений не всегда возможно и надежно. Поэтому нужен рентгеновский контроль, осуществляемый так, как уже было сказано выше.
Методика промывания аттика была разработана Hartmann и сравнительно мало изменилась. Целесообразное усовершенствование в нее внесено М. П. Мезриным, который сконструировал для промывания специальный шприц-автомат, предупреждающий случайную травму барабанной полости. В этом шприце поршень двигается автоматически без помощи руки, что освобождает одну руку врача и позволяет ему обходиться без помощника. Промывание производят следующим образом. Через специальную канюлю, введенную в аттик, баллоном нагнетают жидкость—раствор борной кислоты (Bezold), спирт (Politzer). Холестеатома легко вымывается, если имеется большой дефект барабанной перепонки в задневерхнем квадранте или обширная перфорация в шрапнеллевой мембране. А. М. Брук, обстоятельно анализировавшая результаты таких промываний аттика при холестеатоме, приходит к выводу, что успех достигается далеко не всегда. Наилучший результат, по ее мнению, дает применение 70—80° спирта. Ю. А. Пакшицкий, изучивший возможность размельчения холестеатомы различными веществами, считает лучшим средством бензины с температурой начала кипения 70° и конца кипения 150 . Некоторые из этих фракций бензина содержат незначительное количество ароматических веществ и поэтому сравнительно мало раздражают слизистую оболочку и кожу. Перед началом лечения автор производил контрастную рентгенографию уха. Через гартмановскую канюлю аттик промывали 20—30 мл бензина. Для предупреждения раздражения кожи наружного слухового прохода последний смазывали вазелиновым маслом до и после промывания. Барабанную полость после этого высушивали вдуваниями теплого воздуха. Такая процедура повторялась через 1—2 дня до тех пор, пока не прекращалось выделение холестеатомных масс. В ряде случаев производилось закапывание бензина и последующее промывание уха физиологическим раствором. Иногда от введения бензина происходило раздражение наружного слухового прохода и даже обострение среднего отита. Тогда лечение бензином прекращалось. Серьезных осложнений автор не наблюдал, однако он предупреждает, что лечение бензином должно проводиться только в стационаре. Из 25 больных, у которых холестеатома находилась только в аттике и антруме, ее удалось удалить у 18. Проверка отдаленных результатов у этих больных показала, что у 12 наступило полное выздоровление, а у остальных гноетечение без признаков холестеатомы продолжалось. Надо заметить, что бензин быстро растворяет жиры и холестеатома распадается. В пробирке можно видеть, как масса холестеатомы под влиянием бензина в течение нескольких минут превращается в крупнозернистый порошок. Обычно такой порошок после растворения холестеатомы вымывается из уха. А. Б. Варшавский предложил препарат, названный им сернотлизом. Он состоит из 0,5—1% раствора сернистого натрия в 100 мл воды и 3 мл 1% раствора лизола. Сернотлиз растворяет жирные кислоты, холестерин, входящие в состав холестеатомы. Употребляется в виде капель. Т. В. Богданова приводит результаты проверки способа А. Б. Варшавского. При этом не удалось добиться излечения у 14 из 24 больных, у которых сернотлиз не проникал в антрум. У этих больных произведена радикальная операция и обнаружено, что проникновению сернотлиза к холестеатоме препятствовали грануляции в антруме.
Хорошие результаты при консервативном лечении больных холестеатомой были получены М. Я- Шапиро и Ю. К. Джагановым, применявшими для этой цели 1% раствор формалина. Авторы исходили из того, что формалин сильно высушивает и сморщивает холестеатому и окружающие ее грануляции.
Несмотря на развитие методов консервативного лечения при холестеатоме, нельзя сказать, что в этом деле достигнуты решительные успехи. Благоприятные результаты лечения отмечаются только в тех случаях, когда аттик доступен для промывания и холестеатома невелика. Такие больные составляют меньшинство, да и из них далеко не все излечиваются. Препятствием для консервативного лечения при всяком тимпаните являются слуховые косточки, малая доступность антрума, отделенного от барабанной полости разрастанием грануляционной ткани, отеком и утолщением слизистой оболочки. Поэтому если в течение некоторого времени лечение путем промывания или растворения холестеатомы безуспешно, надо больного оперировать. Нельзя не подчеркнуть еще раз, что лечение при холестеатоме уха часто ведет «к видимости» излечения, и поэтому необходим тщательный рентгеновский контроль за ходом лечения.
В ряде случаев при мезотимпанальной форме отита лечение должно заканчиваться закрытием дефекта барабанной перепонки, которое имеет смысл при сохраненной связи слуховых косточек. В противном случае приходится решать вопрос о других видах тимпанопластики. Перед этим производится проверка слуха при временно закрытой перфорации, что достигается путем наложения на нее ватного шарика, смоченного вазелиновым маслом.
При закрытии дефекта барабанной перепонки наиболее популярным является способ Окунева — прижигание краев перфорации барабанной перепонки трихлор-уксусной кислотой, а также скарификация краев отверстия и прижигание их 25% раствором азотнокислого серебра. В современных условиях заживлению дефекта при скарификации и прижиганиях способствует введение антибиотиков (М. П. Ефремова). В основе всех современных способов заживления небольших дефектов барабанной перепонки лежит предложение В. Н. Окунева. А. П. Ярославский и Л. Я. Розет накладывают на дефект перепонки лоскут кожи, приклеивая его клеем Колокольцева (73,5 части эфира, 25 частей сосновой канифоли и 1,5 части натурального каучука). П. Я. Локоть, И. К. Гольденфон и Ю. Н. Егорова пользовались лоскутом кожи белочной оболочки, капроновой ткани или истонченной кожи. Mitchel укладывал над перфорацией кусочек желатиновой губки, пропитанной кровью больного. При всех указанных манипуляциях следует пользоваться очками-лупой.
В некоторых случаях, когда тим пенопластика бесполезна, следует добиваться полной эпидермизации барабанной полости. Для этой цели применяются разные методы. При любых из них следует вызвать заращение евстахиевой трубы, производя скарификацию ее барабанного устья и избегая продувания. Лучшим способом является скарификация слизистой оболочки барабанной полости и инокуляция маленьких кусочков кожи (без подкожной клетчатки), как предлагают К. Д. Миразизов и В. М. Полачек. Э. П. Гаудыньш производил инокуляцию размельченного эпидермиса, И. И. Потапов рекомендует соскоб пластинок эпидермиса. Иногда хороший эффект дают и простейшие средства: ежедневное смазывание промонториума йодной настойкой, вкапывание 1% раствора формалина и другие средства, рекомендуемые для сокращения грануляций. В случаях, когда в силу тех или иных причин не удается ликвидировать перфорацию и восстановить звукопроводимость, иногда можно улучшить слух больного временным закрытием отверстия в барабанной перепонке, одновременно создавая контакт с звукопроводящим аппаратом. Для этой цели в отверстие барабанной перепонки вводят ватный шарик, смоченный глицерином или вазелиновым маслом, причем шарик обязательно должен соприкасаться с цепью слуховых косточек или же с областью круглого окна. Слух при этом контролируется. Больных следует обучить самим производить смену шарика. В настоящее время в качестве протеза используются различные мази, смешанные с дезинфицирующими средствами.
