Симптомы и диагностика хронического гнойного среднего отита - хронический гнойный средний отит

Субъективные симптомы хронического гнойного среднего отита при отсутствии обострения чаще всего незначительны, поэтому больные иногда забывают о своем заболевании. Напоминает о болезни гнойное выделение из уха, временами прекращающееся, иногда дурной запах из уха, ощущение «ветра» в ухе при сморкании. Понижение слуха иногда незначительно не замечают, если поражено только одно ухо. Температура нормальная, и заметных нарушений в общем состоянии не отмечается. Основные жалобы больных сводятся к указанию на периодическое или постоянное гноетечение из уха, которое их очень пугает, когда в гною оказывается примесь крови. Реже жалуются на понижение слуха, к которому больные привыкают, но замечают сразу, когда оно прогрессирует или сопровождается шумом при обострениях хронического гнойного отита жалобы усиливаются, так как нередко появляются боль в ухе, головная боль, головокружение, внезапное падение слуха, повышение температуры.
Диагноз хронического гнойного отита ставится легко, так как наличие постоянного или периодически возобновляющегося гноетечения из среднего ухауже само по себе является достаточно убедительным признаком хронического гнойного отита. Окончательный диагноз устанавливают в том случае, если при отоскопии обнаруживают перфорацию барабанной перепонки и гной в барабанной полости. Несравненно большие трудности представляет определение формы отита, степень повреждения отдельных компонентов среднего уха и его функциональный ущерб.
При обследовании больного собирают семейный и личный анамнез, оцениваются его жалобы, затем проводят общее обследование, отоскопию, зондирование, рентгенографию, определяют проходимость евстахиевой трубы, слуховую способность и, если необходимо, прибегают к различным дополнительным исследованиям.
Собирая анамнез, необходимо выяснить, когда и вследствие чего началось заболевание уха, как часто и при каких обстоятельствах оно повторялось, как и чем больного лечили. Надо иметь в виду, что достоверность указаний больных о начале и течении болезни весьма относительна. Очень тщательно следует анализировать жалобы больных на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту и другие нарушения общего состояния. В ряде случаев приходится прибегать к тщательному исследованию всей нервной системы, в частности к спинномозговой пункции.
М. Н. Бондаренко показала, что у больных неосложненным хроническим мезотимпанитом не наблюдается повышения давления и состава спинномозговой жидкости. Иные данные получены ею при исследовании 44 больных, страдающих эпитимпанитами, осложненными грануляциями или холестеатомой. У 5 из них было обнаружено повышение спинномозгового давления и некоторое увеличение (в пределах десятков) числа клеток — нейтрофилов. Кроме того, у 8 больных наблюдалось повышение спинномозгового давления в пределах от 200 до 300 мм вод. ст. при нормальном количестве клеток. Найденные автором изменения спинномозговой жидкости у больных хроническим гнойным средним отитом еще раз подчеркивают необходимость относиться с особым вниманием к их жалобам на головную боль.
Отоскопия является совершенно обязательным методом исследования. Прибегая к ней, предварительно те. редко приходится устранять ряд помех: скопление серы эпидермиса, некротических и холестеатомных масс В некоторых случаях осмотру мешают аномалии в строении наружного слухового прохода, сужения его, полищ и грануляции и другие патологические образования Почти всегда в этом случае приходится прибегать предварительно к протиранию уха, которое безболезненно если имеется дефект барабанной перепонки и если средний отит не осложнен фурункулом наружного слухового прохода. Протирание уха нередко сопровождается небольшим кровотечением из грануляций. В редких случаях легко кровоточащая грануляционная ткань является злокачественной опухолью, о чем не следует никогда забывать. Для последней характерны иррадиирующие боли, прогрессирующий упадок слуха, появление периферического пареза лицевого нерва, увеличение регионарных лимфатических узлов. Показательна и рентгенограмма, на которой выявляется дефект в области наружного слухового прохода, чешуе височной кости или сосцевидном отростке. Окончательный диагноз ставится на основании результата биопсии. Доброкачественные опухоли типа остеом и экзостозов определяются легко по внешнему виду и зондированием.
Нередко осмотр барабанной перепонки затруднен из-за фурункула кожи наружного слухового прохода, для которого характерно отсутствие понижения слуха, появление боли при нажатии на трагус или при потягивании ушной раковины.
Чрезвычайно важно определить, является ли гнойный процесс в среднем ухе острым или хроническим. Это бывает трудно, если от больного не удается получить достоверных сведений о длительности гноетечения и если при этом плохо обозрима перфорация барабанной перепонки.
При обострениях хронического отита барабанная перепонка сильно набухает и иногда за ее утолщенными и отекшими краями не видно перфорации. Нередко перфорация барабанной перепонки бывает закрыта грануляциями, растущими из ее края, или отечной слизистой оболочкой среднего уха. Иногда во время обострения наблюдается пульсация гноя, что может служить поводом для ошибочной диагностики острого отита. Существенную помощь в таких случаях оказывает вкапывание раствора адреналина. Для этого больного кладут на бок больным ухом кверху и наливают в наружный слуховой проход несколько капель официнального раствора адреналина, от действия которого слизистая оболочка сокращается и делается заметной перфорация барабанной перепонки.
Известное значение при дифференцировании отдельных форм отита имеют форма перфорации и состояние ее краев. Для мезотимпанальной формы отита характерна центральная перфорация в pais tensa, которая может быть различной по величине и форме, но не распространяется на костный желоб барабанного кольца. При этом встречаются перфорации подковообразные, окружающие рукоятку молоточка, круглые, двойные. Распространение дефекта барабанной перепонки на костное кольцо наружного слухового прохода свидетельствует о поражении костной стенки барабанной полости. Оно чаще всего наблюдается в области аттика при эпитимпанитах и в области задневерхнего квадранта барабанной перепонки при мезоэпитимпанитах и эпитимпанитах (рис. 5).

Рис. 5. Перфорация барабанной перепонки при хроническом гнойном среднем отите. а — центральная перфорации небольшого размера, через которую видна гиперемированная слизистая оболочка барабанной полости: б центральная подковообразной формы перфорация- в — обширная центральная перфорация, через которую видны отечные грануляции слизистой оболочки: г перфорация в шрапнеллевой мембране, через которую видны массы холестеатомы- д - перфорация в шрапнеллевой мембране и в 1 квадранте натянутой части барабанной перепонки: через перфорацию видны грануляции и холестеатома располагающиеся в эпитимпануме.

Большие перфорации целиком повторяют форму шрапнеллевой мембраны и часто сливаются с дефектом латеральной (костной) стенки аттика, разрушенной холестеатомой. Встречаются здесь иногда очень маленькие перфорации, увидеть которые сразу бывает трудно, если они прикрыты чешуйками эпидермиса или если края их втянуты внутрь. В сомнительных случаях прибегают к промыванию уха, рассматривают барабанную перепонку через лупу и исследуют ее подвижность при помощи воронки Зигле. Последняя состоит из небольшой камеры, в которую под углом 45° вставлено обыкновенное или увеличительное стекло. На камеру надевают (навинчивают) ушные воронки различных размеров. Сбоку камеры находится небольшая трубочка, соединенная с резиновой трубкой, идущей от баллона (рис. 6). Техника исследования такова. Воронку вставляют герметически в слуховой проход больного. Сжимая и отпуская баллон, вызывают сгущение и разрежение воздуха в наружном слуховом проходе. За этими фазами сгущения и разрежения пассивно следует барабанная перепонка, что можно наблюдать через стекло прибора при наличии перфорации барабанная перепонка остается неподвижной.

Рис. 6. Пневматическая воронка Зигле.

При обширных перфорациях натянутой части бара, банной перепонки нередко удается рассмотреть некоторые образования медиальной стенки барабанной полости в частности нишу круглого окна. Отдельные выступа и углубления в полости трудно рассмотреть без помощи лупы или операционного микроскопа, так как от невооружейного глаза скрыты очертания отдельных образований, утолщения слизистой оболочки. Совершенно Невозможно видеть детали барабанной полости, если слизистая оболочка гранулирует. Некоторую помощь оказывает вкапывание раствора адреналина, в результате чего слизистая оболочка обескровливается и временно сокращается ее объем. При очень больших дефектах в шрапнеллевой мембране можно увидеть половину молоточка.
При разрушениях в области верхней костной стены наружного слухового прохода, т. е. латеральной стенки аттика, становится обозримой полость аттика.
Слизистая оболочка барабанной полости при хроническом гнойном среднем отите изменена. Нередко вся поверхность барабанной полости бледна вследствие отека слизистой оболочки.
Нередко видны участки рубцовой ткани желто-серой окраски, распространяющиеся на область медиальной стенки полости и уходящие кверху и кзади по направлению к аттику. Это состояние в настоящее время относят к категории изменений, объединяемых названием тимпаносклероза.
По виду отделяемого из уха можно в известной степени судить о характере гнойного процесса в ухе. Большое количество отделяемого бывает при обострении отита или при активно протекающем воспалении не только в самой барабанной полости, но и в евстахиевой трубе. Прозрачный, тягучий секрет без запаха характерен для мезотимпанита аллергического происхождения и для поражения евстахиевой трубы. Для банального неосложненного хронического гнойного мезотимпанита характерно отделяемое желто-белого цвета. Гной при этом бывает без запаха. При наличии грануляций в среднем ухе к гною нередко примешиваются частицы крови. При некрозе в костных стенках гной приобретает бурую окраску и издает резкий запах. Наличие холестеатомы определяется резким запахом гноя и частицами холестеатомы — белыми чешуйками, наслаивающимися друг на друга и напоминающими кусочки творога. Холестеатомные массы нередко смешаны с кровью из поврежденных грануляций, которые при холестеатоме встречаются часто.
В некоторых случаях при хроническом гнойном отите наблюдается сужение наружного слухового прохода, которое возникает в результате язвенного поражения кожи или ее отслойки от костной стенки. Первого рода сужение обычно концентрическое, образовано за счет гипертрофического процесса в коже или кости. Второе характеризуется так называемым нависанием задневерхней кожной стенки наружного слухового прохода. Отслойка образуется, если кость разрушена холестеатомой. Отслоившаяся кожа поддается давлению зондом Иногда при этом в среднее ухо вытесняются холеастомные массы и гной. Наблюдается также прорыв гнойника через кожу наружного слухового прохода, что может симулировать фурункул. Отличительными признаками последнего служит отсутствие запаха гноя, наличие сильной боли при дотрагивании до наружного слухового прохода.
Особое внимание при исследовании среднего уха уделяется зондированию. Его производят только после тщательной очистки уха, в некоторых случаях после анестезии 5—10% раствором кокаина или 3% раствором дикаина. Зондом можно определить: подвижность полипа, секвестра, отслоенной стенки наружного слухового прохода, слуховых косточек, наличие свища, его направление, участки костного некроза. Нередко при зондировании извлекают частицы холестеатомы, мелкие секвестры. Зондирование производят небольшим пуговчатым тонким зондом Воячека, вводя его через перфорацию в барабанную полость. Некроз кости определяют по ощущению шероховатости, холестеатому — по погружению зонда в тестоватую массу.
Особое место в изучении больного хроническим гнойным средним отитом занимает исследование характера головной боли и нарушения чувствительности уха, на которые не редко жалуются больные.
Головная боль может быть симптомом отдаленного от уха патологического процесса вследствие иррадиации болевых импульсов, например при глаукоме, синусите, интоксикациях, нарушениях кровообращения (гипертония, мигрень) и динамике обращения ликвора. При отогенных внутричерепных осложнениях характер головной боли резко меняется. При менингите головная боль постоянная, распространяется по всей голове. При абсцессе мозга она очень сильная, возникает приступообразно. При экстрадуральном абсцессе боль постоянного характера, несильная, локализуется вокруг больного уха.
Е. П. Платонова и В. О. Калина изучали вопрос о характере головной боли и нарушении кожной чувствительности у больных острым и хроническим гнойным средним отитом. Из 35 больных, находившихся в стационаре клиники, головной болью страдали 32 человека из них 15 — сильной, постоянной, 10 — приступообразной, сильной и 7 — умеренной, непостоянной головной болью. Нелокализованные боли в соответствующей поЛевине головы были у 10, в височно-теменной и лобной областях — у 13 и в затылочно-теменной — у 8 человек. Расстройства кожной чувствительности в форме гиперстезии наблюдались у 27 из 35 больных. У большинства больных, страдавших резкой болью, диагностированы внутричерепные осложнения — синустромбоз, экстрадуральный абсцесс, полнокровие твердой мозговой оболочки.
Исследование слуха должно производиться у всех больных хроническим гнойным средним отитом. Без этого нельзя наметить план лечения, так как в одних случаях в зависимости от качества и количества слуха можно добиться его нарастания, в других этого сделать нельзя. Периодическое исследование слуха помогает лучше ориентироваться в течении болезни. Оно необходимо, наконец, при выборе профессии, профессиональном отборе, трудоустройстве.
Прежде всего путем опроса выясняется, когда больной заметил ослабление слуха, совпало ли оно по времени с началом гноетечения, прогрессирует ли оно. Надо учесть, что при хроническом гнойном среднем отите степень понижения слуха нередко изменяется в зависимости от барометрического давления, влажности и температуры воздуха, силы ветра и других метеорологических условий. При безветренной сухой погоде, нормальном барометрическом давлении слух улучшается. При сырой, пасмурной, дождливой погоде слух падает, и нередко больные в это время жалуются на тяжесть в голове, заложенность уха.
Степень понижения слуха зависит от характера патологических изменений в среднем ухе. Основной вопрос, на который отвечают результаты исследования, — это локализации поражения и его степень.
Испытание слуха производят речью, камертонами и электроаудиометрами. При помощи последних можно исследовать восприятие отдельных тонов (тональные аудиометры) или речи (речевые аудиометры). Все указанные методы исследования дополняют друг друга, но электроаудиометрия более сложна, требует совершен-
ного технического оборудования, технических познаний. В большинстве поликлиник аудиометрией не пользуются, так как тщательное исследование камертонами и речью дает полную возможность получить все необходимые данные для решения практических вопросов, связанных с амбулаторным лечением больного.
Аудиометрия не дискредитирует исследование камертонами. 3. Н. Юшкова и другие авторы показали, что результаты исследования обоими этими методами при воздушном проведении звуков дают примерно одинаковое представление о чувствительности к той или другой частоте. Исследование порогов костной проводимости при пользовании камертонами иногда позволяет получить более убедительные данные, чем аудиометрия. Тональное аудиометрическое и камертонное исследования субъективны, поэтому должны дополняться исследованием речью. Тональная аудиометрия и камертонное исследование не дают возможности определить состояние центров, в которых происходит анализ и синтез звуковых раздражений. Исследование слуха речью применяется во всех случаях и возможно почти в любой обстановке. Оно принято в качестве обязательного теста при решении вопросов о профессиональной пригодности человека с нарушением слуха.
Ухо человека, как известно, воспринимает звуки лишь в определенных пределах. Пределы эти называют границами слуха, а протяжение между ними — объемом слуха. Границы слуха определяют камертонами или аудиометром. Для определения нижней границы выясняют, при каком минимальном числе колебаний камер тона возникает слуховое ощущение. Верхняя граница слуха определяется максимальным числом колебании звука. Камертоны для определения верхней границы слуха непригодны, так как не создают такой частоты колебания, которые способно воспринимать человеческое ухо. Для этой цели пользуются свистком Гальтона и аудиометром. Практическое значение имеет только определение качества и количества слуха в зоне частот звуков обычной речи с колебаниями от 64 000 до 6000— 8000 в секунду. Всегда сначала исследуют восприятие шепотной речи, и если больной ее не воспринимает, пользуются громкой речью. Исследование шепотной речью имеет ряд преимуществ перед разговорной речью.

Его можно производить в относительно небольшом помещении, оно не требует такого полного заглушения другого нормально слышащего уха, как при испытании громкой речью.
Так как интенсивность шепотной речи у разных лиц неодинакова, рекомендуется произносить слова после выдоха (остаточным воздухом). При этих условиях шепот у разных исследователей получается приблизительно одинаковым. Ухо неисследуемой стороны затыкают увлажненным указательным пальцем, что делает сам больной или помощник врача. Больной не должен смотреть на врача. Испытание не следует производить числами, так как больные путем своей комбинационной способности часто отгадывают числа по одному только сочетанию гласных, что особенно заметно при повторных исследованиях. При исследовании шепотной речью следует пользоваться разными словами, подобранными так, что в одних преобладают тоны низких частот, в других — высоких частот. Известно несколько таблиц слов на русском, украинском, грузинском и других языках народов Советского Союза. Наиболее употребительна таблица слов, составленная В. И. Воячеком, которая здесь приводится. Из этой таблицы в каждом случае выбирают только несколько слов из разных близких по своему звучанию групп слов, например ревун, ровня, роман.
Так как редко помещения бывают достаточно большими, для того чтобы пользоваться словами, содержащими высокие звуки (дискантовые), применяют искусственное ослабление речевых звуков (говорят за перегородкой) или употребляют только слова, содержащие преимущественно низкие (басовые) звуки. Для громкой речи составление таблиц слов бесполезно, однако для точной диагностики характера поражения необходимо сравнение данных исследования речью с результатами камертонального или аудиометрического исследования. Bezold установил, что при заболеваниях звукопроводящего аппарата происходит повышение нижней границы слуха, т. е. наблюдается глухота по отношению к самым низким тонам, а при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата — понижение верхней границы, т. е. глухота по отношению к самым высоким тонам. Изменение обеих границ слуха характерно для комбинированного заболевания звукопроводящего и звуковоспринимающе го аппаратов. Следует иметь в виду, что в пожилом возрасте понижение верхней границы слуха наблюдается всегда.

Таблица пробных слов для исследования слуха речью

Неопределенность положения границ слуха, в особенности верхней, побудила ряд авторов отказаться от определения абсолютного положения границ слуха и применять для определения относительных границ слуха всего два камертона (В. И. Воячек, Я. С. Темкин) При надобности можно использовать и несколько камер тонов. Современный отечественный набор состоит из камертонов с частотой колебаний, соответствующих тону «до» каждой октавы. Начинают исследование камертоном «С» с числом колебаний 64 в секунду. Каждый последующий камертон дает удвоенное число колебаний. Так, применяют камертоны Сб4, Ci28, С256. Исследуют воздушную и костную проводимость, причем костную — только камертоном C128.
При исследовании воздушной проводимости следует закрывать неисследуемое ухо. Бранши камертона приводят в движение максимальным сжатием их или ударом об мягкий предмет, например о ладонь руки или бедро несколько выше колена. Секундомером измеряют время звучания каждого камертона в отдельности. Необходимо знать продолжительность восприятия каждого камертона в номере. Для этого выводят среднеарифметическую величину восприятия каждого камертона 5— 10 здоровыми лицами. Выверка камертонов должна совершаться периодически.
Если исследующий обладает нормальным слухом, он может определять разницу между продолжительностью восприятия звука исследуемым и им самим. Для этого достаточно привести бранши камертона в небольшое колебание и, после того как больной перестал воспринимать звучание, перенести камертон к собственному уху.
Надо иметь в виду, что при всяком исследовании слуха наблюдается «утомляемость», которая быстро исчезает, если отвести камертон и тотчас его снова приставить к уху. При исследовании воздушной проводимости камертон подносят к уху одной браншей, возможно ближе к наружному слуховому проходу. При исследовании костной проводимости камертон устанавливают на сосцевидном отростке или на срединной линии черепа (при определении летерализации звука — опыт Вебера). Для регистрации результатов исследования слуха речью и камертонами выработана унифицированная форма записи. В случае, когда производится исследование при помощи аудиометра, данные всех видов исследования приводятся на одной аудиограмме (рис. 7).

Рис. 7. Схема записи исследования слуха.

Обозначения в аудиограмме: Н — низкие тоны, В (вверху) — высокие тоны, В (внизу) — воздушная проводимость, К — костная проводимость, N — нормальная продолжительность звучания камертона. В верхнеправом углу тональной аудиограммы помещены значки, которыми вычерчиваются кривые костной и воздушной проводимости левого и правого уха, что облегчает рассматривание аудиограммы.
При помощи тонального аудиометра исследуют только пороги слышимости и фиксируют громкость, при которой больной ясно слышит тот или иной звук. На аудиограмме отмечается потеря слуха в децибелах по направлению книзу от нулевой отметки. На сетке для электроаудиограммы на вертикали обозначаются показания слуха в децибелах (0, 10, 20, 30 и т. д.). На нижней горизонтали дается обозначение тона «до» по октавам (С, С1, С2, С3...), а на верхней — количество колебаний звуковой волны в герцах (гц).

При записи картины слуха по указанной схеме отпадет необходимость производить опыт Швабаха (сравнение костной проводимости у исследуемого и исследующего) и опыт Ринне, при котором сравнивается воздушная и костная проводимость на больном ухе. Электро акустические приборы — аудиометры — позволяют нести восприятие чистых тонов разных частот, начиная от самых минимальных по своей интенсивности, находящихся ниже порога слышимости, до самых сильных дающих ощущение давления и боли (пороги болевого
ощущения). В обычных аудиометрах колебания по частоте соответствуют от 128 до 8192 гц, что составляет приблизительно зону частот тонов, из которых составлена речь (зона речевых частот).
Электрические колебания трансформируются в звуковые, которые доставляются к уху воздушным или костным путем. Интенсивность и громкость тонов регулируется на выходе специальным устройством — аттенюатором. Звуки доставляются к уху двумя путями: воздушным и костным телефонами. Наушники для исследования воздушной проводимости при помощи резиновых мягких подушек прикладывают к уху так, что плотно прикрывают всю ушную раковину и окружающие ее части черепа. `Такое устройство телефона позволяет исследовать слух даже в не совсем тихом помещении. Костный телефон приставляют к поверхности сосцевидного отростка. Чувствительность уха неодинакова к тонам различной частоты. Максимальная чувствительность имеется к тонам третьей, четвертой и пятой октав.
Современные аудиометры градуированы таким образом, что показывают потерю слуха в децибелах по сравнению с нормальным слухом. Поэтому на шкале аудиометра нормальный слух отмечен 0. При записи слуха на аудиограмме все тоны будут размещаться приблизительно на нулевой линии.
В настоящее время исследование осуществляется также при помощи речевой аудиометрии, которая позволяет более точно определять остроту слуха на речь, что очень важно при подборе протеза и оценке результатов лечения. При речевой аудиометрии обследуемый находится в звукозаглушенном помещении. Ему передают от динамического громкоговорителя слова или целые фразы, произнесенные диктором, или запись речи на магнитофонной ленте или граммофонной пластинке. Звук передают из другого помещения. Обследуемый выслушивает через наушники и повторяет в микрофон передаваемый ему текст. Посредством аттенюатора изменяют интенсивность звука. Так устанавливают ту минимальную громкость речи, при которой разборчиво воспринимается не менее 2/3 передаваемой речи.
При оценке качества слуха необходимо учитывать и возраст больного. У старых людей всегда наблюдается некоторая потеря слуха у верхней границы.
Я. С. Темкин при хроническом гнойном среднем отите различает: легкую степень понижения слуха, когда воздушная проводимость всех тонов понижается в пределах от 10 до 20 дб среднюю — с равномерным понижением восприятия всех тонов до 40 дб, резкую — с понижением восприятия от 50 до 60 дб и очень резкую — с понижением восприятия свыше 70 дб.
Изучению слуха у больных хроническим средним гнойным отитом посвящено много работ отечественных авторов. Особенно подробно исследовал слух Г. М. Блувштейн, проводивший тональную и речевую аудиометрию в изолированном помещении и изучавший костную проводимость при тщательной маскировке неисследуемого уха. Он применял также акустический зонд, функциональную пробу с ваткой, сличал данные исследования аудиометром и камертонами. Автор пришел к выводу, что снижение слуха при хроническом гнойном отите обусловлено чаше всего поражением аппарата звукопроведения. Большая продолжительность гноетечения в 1/3 случаев приводит к поражению окончаний слухового нерва.
Г. Кобрак подробно анализирует данные экспериментальных и клинических исследований, посвященных изучению картины слуха при различных нарушениях звукопроводящей системы. Он пишет, что функциональная потеря, обусловленная небольшими прободениями барабанной перепонки, неосложненной патологией полостей среднего уха, снижает только восприятие низких частот. Более обширные прободения вызывают также понижение восприятия и на высокие тоны. Относительно характера поражения слуха при разных формах и проявлениях хронического гнойного отита Г. Г. Кобрак пишет, что потеря слуха в результате повреждения среднего уха может достигать 30 дб и больше. Часто встречаются случаи потери слуха до 65 дб и выше у больных, у которых не имеется явного поражения внутреннего уха, но отсутствуют барабанная перепонка, молоточек и наковальня.
Н. В. Зберовская приводит весьма убедительные данные о состоянии слуха у больных хроническим гнойным отитом, подвергавшихся радикальной операции. Слух исследовался при помоши аудиометра, камертонами и речью. Из 250 оперированных больных у 48% имелась
«чистая» форма поражения звукопроводящего аппарата, у, 36% — «смешанная» тугоухость и у 16% преобладало поражение звуковоспринимающего аппарата.

Автор подробно осветил вопрос о состоянии слуха у больных хроническим гнойным эпитимпанитом. У них различают аудиограммы трех типов. Аудиограмма I типа характеризуется кривой костной проводимости на уровне 0 (рис. 8).

Рис. 8. Поражение звукопроводящего аппарата при полной сохранности звуковоспринимающего аппарата.
1 — кривая костной проводимости- 2 — кривая воздушной проводимости.

Аудиограмма II типа — смешанная форма тугоухости. Кривая костной проводимости, начиная с частоты в 2048 гц, полого спускается. Кривая воздушной проводимости идет параллельно кривой костной проводимости (рис. 9). Аудиограмма III типа — смешанная форма тугоухости с резким поражением звука воспринимающего аппарата (рис. 10).

Рис. 9. Смещенная форма тугоухости с умеренным поражением звуковоспринимающего аппарата.
1 - кривая костной проводимости- 2 — кривая воздушной проводимости.

При изменениях в состоянии хронического гнойного среднего уха состояние слуха меняется, причем нередко и на здоровом ухе.
Интересны в этом отношении данные И. Д. Логиновой и Ю. Н. Волкова, которые изучали вопрос о кохлеарной взаимозависимости ушей. Они исследовали 600 человек, страдавших односторонним поражением среднего уха. Среди 62 человек, страдавших хроническим тотальным тимпанитом и лечившихся консервативно, у 40 наблюдалось улучшение слуха не только на больном, но и на здоровом ухе.

Рис. 10. Смешанная форма тугоухости с резким поражением звуковоспринимающего аппарата.
1 — кривая костной проводимости- 2 — кривая воздушной проводимости.

Из числа 104 человек, наблюдавшихся по поводу обострения хронического гнойного мезотимпанита, у 84 обнаружили понижение слуха и на здоровом ухе.
Особенно значительное понижение слуха наблюдается в большинстве случаев при обострении хронического гнойного отита. Оно обусловлено распространением зоны воспаления, отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, усилением или появлением очагов некроза. Все это ведет к тугоподвижности суставов или нарушению связи между косточками, чаще всего в наковальне — стременном сочленении, временной фиксации стремени и закрытию евстахиевой трубы.
Очень сильно падает слух при развитии спаечного процесса в области овального и круглого окон. Перерыв цепи слуховых косточек играет сравнительно меньшую роль, если сохраняется подвижность стремени в овальном окне. При неосложненных мезотимпанитах понижение слуха обычно не достигает высокой степени, так как аппарат звукопередачи страдает мало. При эпитимпанитах или эпимезотимпанитах, когда происходит разъединение слуховых косточек, слух нарушается сильнее. Иногда, наоборот, в периоде обострения отита наблюдается улучшение слуха вследствие заполнения всего среднего уха гноем, который в некоторых случаях, когда нарушена целость цепи слуховых косточек, является проводящей средой для звуковых колебаний.
Некоторое практическое значение при оценке симптомов хронического гнойного среднего отита имеет вопрос о том, какое влияние на слуховую функцию оказывает размер и местоположение перфорации барабанной перепонки. Ответ на этот вопрос дают результаты, полученные в эксперименте Bekesy, который измерял амплитуды колебаний барабанной перепонки в разных ее точках. Эти исследования показали, что центральная часть барабанной перепонки колеблется одинаково в ответ на все звуки до 2400 гц. Наибольшие экскурсии барабанной перепонки наблюдаются у нижнего полюса.
Я. С. Темкин приходит к выводу, что от местоположения перфорации в известной степени зависит ее влияние на слух. Так, перфорация в шрапнеллевой мембране сама по себе не ведет к понижению слуха. Перфорации в нижних квадрантах влияют на слух больше, чем в верхних, и наибольшее влияние оказывает перфорация в задненижнем квадранте. В некотором противоречии с высказанным положением находится утверждение Gunnel, что в функциональном отношении никакой разницы между хроническим гнойным отитом с центральной и краевой перфорациями нет. Размер перфорации также имеет лишь относительное значение: при отсутствии грубых измерений в среднем ухе, нарушающих подвижность косточек и функцию мембраны круглого окна, можно считать, что при малом размере перфорации, особенно расположенной в шрапнеллевой мембране, слух снижается незначительно, при больших перфорациях в натянутой части барабанной перепонки снижение более значительное.

Сопоставляя отоскопические, клинические и аудиологические данные, можно прийти к единственному выводу, что между характером понижения слуховой функции, с одной стороны, размером перфорации барабанной перепонки и характером изменений слизистой оболочки среднего уха — с другой, нет строгой зависимости (Я. С. Темкин). На функцию слуха влияет много различных обстоятельств и в первую очередь характер воспалительного процесса — альтеративного или продуктивного, образование плотных соединительных масс, склеротических очагов в кости или некроза ткани, разрыв звукопроводящей цепи, проникновение токсинов во внутреннее ухо, дегенерация слухового нерва. Последнее было убедительно показано С. Л. Рипсом в эксперименте на крысах, у которых хроническое гнойное воспаление среднего уха иногда вызывало заметные морфологические изменения во внутреннем ухе без прорыва гноя.
При определении характера и способа лечения хронического гнойного среднего отита особое внимание необходимо уделить состоянию евстахиевой трубы, которое почти всегда бывает нарушено: в одних случаях вследствие облитерации ее просвета, образования полипов в барабанной полости и, наконец, набухлости или разрастания слизистой оболочки носа или носоглотки. Сужение просвета евстахиевой трубы вредно отражается на течении отита, препятствуя оттоку гноя из барабанной полости.
При осуществлении многих методов лечения хронического гнойного среднего отита евстахиева труба используется как выгодный путь для введения лекарственного вещества в отдельные малодоступные пространства, образующиеся в среднем ухе при его воспалении. Проходимость евстахиевой трубы может быть ориентировочно установлена пробой с продуванием, глотанием и натуживанием. Контроль ведется с помощью специальных приборов — отоскопа и манометра. Продувание евстахиевой трубы производится через катетер (катетеризация), а если это невозможно, то путем резкого повышения воздушного давления в носовой полости (способ Полицера, Вальсальвы). Для продувания необходимо иметь ушной катетер, баллон и трубочку для выслушивания ушей.
Ушной катетер представляет собой цилиндрическую трубочку длиной 15—18 см, один конец которой расширен в виде раструба, а другой загнут под углом 140—150° и имеет форму закругленного клюва. Для того чтобы ориентироваться, в какую сторону обращен клюв катетера, когда он находится в глубине носовой полости, у раструба катетера имеется кольцо, расположенное в одной плоскости с клювом. Имеются катетеры разной ширины просвета от 1 до 3 мм и толщиной стенки от 0,5 до 1 мм. Клюву металлического катетера можно
придавать любую кривизну (рис. 11). Для нагнетания воздуха служит ушной баллон Полицера, вмещающий 200—250 мл воздуха. Наконечник баллона изготовлен из твердого каучука или эбонита и имеет форму конуса, пригнанного так, чтобы он хорошо входит в раструб катетера. При отсутствии баллона Полицера можно подобрать подходящий для этой цели обычный резиновый баллон с мягким соответствующего размера наконечником.

Рис. 11. Ушные металлические катетеры разных размеров.

Катетеризацию производят в сидячем положении больного. Голова его должна быть прислонена к твердой подставке в вертикаль-
ном положении. Перед катетеризацией больной должен высморкаться. У терпеливых больных катетеризацию можно производить без предварительной анестезии слизистой оболочки носа. При наличии искривления носовой перегородки, деформациии носовых ходов слизистую оболочку анестезируют.
Техника катетеризации сравнительно проста. Под контролем передней риноскопии катетер вводят клювом вниз в нижний носовой ход. Скользя по дну носовой полости, катетер должен попасть в носоглотку. Затем его продвигают до соприкосновения с задней стенкой, поворачивают на 90° так, чтобы его клюв был направлен к уху противоположной стороны, и тянут к себе до тех пор, пока клюв его не наткнется на задний край перегородки, и поворачивают катетер на 180° в сторону исследуемого уха так, чтобы его кольцо было обращено к наружно-верхнему углу глазницы катетеризируемой стороны. Тогда клюв катетера входит в устье евстахиевой трубы. Можно, не поворачивая клюв катетера, извлекать его до соприкосновения с мягким небом и совершить затем поворот клюва в сторону устья евстахиевой трубы. После этого в раструб катетера вставляют наконечник баллона и вдувают несколько раз воздух, извлекая баллон после каждого вдувания.
Вхождение воздуха в барабанную полость контролируют через резиновую слуховую трубку, один конец которой вставлен в ухо больного, а другой — в ухо врача. Три существовании непреодолимых препятствий в носу можно пытаться продуть ухо, вставляя катетер через другую половину носа. При наличии прободения в барабанной перепопке выслушивается шум, носящий характер высокого, свистящего, слышного на расстоянии. При сужениях евстахиевой трубы шум приобретает прерывистый характер, а при непроходимости ее — отсутствует. При скоплении гноя в барабанной полости выслушиваются пузырчатые шумы. Не следует думать, что продувание уха через катетер всегда возможно и дает вполне ясные указания на локализацию или качество патологического процесса в евстахиевой трубе. Если продувание уха через катетер невозможно, то его производят по способу Полицера.
Техника этого способа такова. На ушной баллон надевают резиновую трубку длиной 20—30 см, в конец которой вставляют насосную оливу. Оливу баллона вводят в ту или иную половину носа. Больному предварительно дают набрать в рот глоток воды и условливаются с ним, что он проглотит воду только в определенный момент. Затем указательным и большим пальцем левой руки врач сжимает крылья носа больного и заставляет по команде проглотить воду. В этот момент сильным и быстрым сжатием баллона нагнетают воздух. Он попадает в евстахиевы трубы вследствие того, что при глотательном движении пространство носоглотки отгораживается мягким небом от полости рта, а устье евстахиевой трубы раскрывается. Глотание воды можно заменить произношением слов: кукушка, шоколад, гук, гик. Способ Вальсальвы наиболее прост. Больной сначала делает глубокий вдох, затем производит усиленный выдох (надувается) при плотно закрытом рте и заткнутом носе (сжимает пальцами крылья носа). Под давлением выдыхаемого воздуха евстахиевы трубы раскрываются и воздух входит в барабанную полость. Schwartze, W. Urbantschitsch, Politzer при наличии перфорации барабанной перепонки продували евстахиеву трубу со стороны наружного слухового прохода и промывали ее различными лекарственными растворами, в частности 1% раствором сернокислого цинка. Для определения проходимости евстахиевой трубы у больных, страдающих хроническим гнойным отитом, в ЛОРклинике Центрального института усовершенствования врачей в Москве измеряют скорость прохождения жидкости через евстахиеву трубу. Этот способ назван транстимпанальным нагнетанием антибиотиков и состоит в следующем. В наружный слуховой проход и среднее ухо наливают раствор какого-нибудь антибиотика, а затем производят ритмическое давление на трагус или баллоном с оливой сдавливают воздух в наружном слуховом проходе. Больной должен указать, когда раствор оказался у него в носу или во рту. Различают три степени проходимости евстахиевой трубы. Н. В. Зберовская сообщает, что отсутствие проходимости евстахиевой трубы для жидкости было обнаружено у 46% больных хроническим гнойным отитом, а у 18% оно было замедленно.
Прекрасный способ количественного исследования проходимости евстахиевых труб у больных с перфорациями барабанных перепонок предложен К. С. Бурдуладзе. Методика основана на создании при помощи специального прибора положительного и отрицательного давления воздуха в барабанной полости, иначе говоря, разницы давления воздуха в барабанной полости и носоглотке. Прибор позволяет определять проходимость евстахиевой трубы в направлении из барабанной полости в носоглотку. Мы не приводим здесь описания этого прибора, так как при консервативном лечении хронического гнойного отита можно обойтись более простыми способами определения проходимости евстахиевой трубы.
Многие авторы стремились получить рентгеновский снимок евстахиевой трубы и для этой цели прибегали к наливке среднего уха и евстахиевой трубы контрастной массой со стороны среднего уха или со стороны глоточного устья. И. И. Муссей и Т. П. Троицкая-Трегубова получали достаточно четкое изображение только костного отдела трубы введением контрастного вещества через барабанную полость. Н. В. Зберовская и В. Г. Абозин вводили контрастное вещество (липоидол, билигност, 50% раствор кардиотраста) способом «транстимпанального нагнетания» и производили рентгенографию височной кости. Лучшими для этой цели они считают проекции Майера, Стенверса и носолобную проекцию.
Обследование больного способами транстимпанального нагнетания жидкости и контрастной рентгенографии позволяет получить вполне убедительные данные при хорошей проходимости евстахиевой трубы. Во всех остальных случаях необходимо использовать также методы продувания и ушной манометрии.
Существенное разъяснение авторы делают по поводу несоответствия между результатами проб с продуванием и транстимпанальным нагнетанием жидкости или контрастной массы. Свободная проходимость трубы по направлению к среднему уху (при продувании) и отрицательный результат пробы с, прохождением жидкости из барабанной полости говорят о наличии препятствия типа клапана в области барабанного устья. Последнее часто имеет место при хроническом гнойном отите, сопровождающемся образованием полипа в нижнем этаже барабанной полости или при разобщении аттико-антрального и мезотимпанального отделов среднего уха.
Н. И. Куранов предлагает использовать этот способ для диагностики обострения, хронического гнойного отита, установить которое обычными методами исследования трудно. Об обострении отита он судит по пульсации капли в ушном манометре. У всех больных, страдавших обострением хронического гнойного отита, спонтанная пульсация капли в манометре достигала 2—3 мм.
В отиатрической науке было сделано немало прекрасных предложений для более тщательного рассмотрения деталей барабанной полости и исследования ее функционального состояния. Сюда относятся специальные зеркальца Botey, Urbantschitsch, устроенные по типу носоглоточного зеркальца, лупы Eckert-Moebius, Brunnings, ушной микроскоп Luscher (увеличение в 10— 50 раз), микроскоп Waar и другие аппараты, позволяющие получать увеличенное и объемное представление. В настоящее время в поликлинической практике можно пользоваться даже электроотоскопом, очками-лупой, операционным микроскопом. Это помогает получать надлежащее представление об истинном состоянии среднего уха.
Значительное место в диагностике и лечении хронического гнойного среднего отита занимает бужирование евстахиевой трубы. Прежде его производили при помощи бужей, изготовленных из китового уса, серебра, целлоидина, эбонита и других материалов. В настоящее время удобнее всего пользоваться бужами собственного изготовления из упругой капроновой нити-лески диаметром от 0,5 до 1,2 мм. Конец бужа оплавляют на огне и делают округлым, пуговчатым. Буж вводят через раструб катетера для продувания- он должен легко подвигаться по евстахиевой трубе. На буж необходимо нанести отметки, которые делают так: буж вводят в катетер до появления его в отверстии изогнутого (тубарного) конца катетера и на уровне раструба наносят отметку, затем от этой отметки отсчитывают последовательно 3 раза по 10 мм и один раз 5 мм и каждый раз делают отметки тушью. Длина евстахиевой трубы не бывает менее 35 мм, поэтому считают, что буж прошел через всю длину евстахиевой трубы, если скрылась последняя отметка. Продвижение бужа через isthmus трубы сопровождается легким треском, который слышен непосредственно или через отоскоп.
После бужирования никогда не следует делать продувание, так как, если целость внутреннего покрова трубы случайно была нарушена, можно вызвать эмфизему ткани.
Никогда нельзя считать наличие стеноза бесспорным только на основании того, что буж не проходит далее определенного места. Последнее может зависеть и от простого перегиба канала. В таких случаях иногда помогает применение более толстого бужа.
Очень большую роль в диагностике различных форм отита и особенно холестеатомы имеет рентгенологическое исследование. Хронический гнойный отит у лиц, заболевших
в детстве, в подавляющем большинстве случаев характеризуется полным отсутствием клеточной системы сосцевидного отростка. Отдельные клетки остаются иногда только вокруг антрума и кажутся маловоздушными из-за гиперплазии ткани слизистой оболочки. При холестеатоме основание пирамиды также обычно склерозировано, компактно и отчетливо выделяется на фоне сосцевидного отростка. В области ядра лабиринта можно увидеть кольцевидное просветление полукружных каналов, а на фоне слуховых проходов — завитки улитки. Следует всегда обращать внимание на состояние костного желоба сигмовидного синуса. Нечеткость контурных линий, их разрыв служат указанием на поражение кости вокруг синуса.
Холестеатома всегда характеризуется костным дефектом или бесструктурным, резко очерченным просветлением. Контуры большой холестеатомы дают тонкую четкую линию. Однако в периоде, когда холестеатома нагнаивается и в окружающей ее кости возникают очаги гнойного расплавления, контуры холестеатомной полости сглажены. В подобных случаях нередко наблюдается расхождение между клиническим и рентгенологическим диагнозом. Трудны для рентгенодиагностики холестеатомы очень малого размера, если вокруг антрума сохранены клетки. Мы нередко наблюдали, что холестеатома не распространяется за пределы аттика и антрум остается неизменным. Тогда все внимание при рентгенологическом исследовании должно быть обращено на определение размеров аттика, который в этих случаях резко расширен. Характерным является также заметное истончение или полное исчезновение линии крыши антрума. При разрушении латеральной стенки аттика просветление наружного слухового прохода и аттика становится резким и бесструктурным. Легче всего диагностируется холестеатома, разрушившая антрум и наружный слуховой проход (естественная радикальная операция). Дефект кости вокруг антрума на рентгенограмме может остаться незамеченным, так как прикрыт тенью плотной лабиринтной капсулы. При значительном истончении в области основания пирамиды на фоне дефекта особенно отчетливо выделяются детали лабиринта, что может служить косвенным указанием на наличие холестеатомы.
В последние годы получили некоторое развитие методы контрастной рентгенографии и томографии уха. Конрастная рентгенография применялась уже давно Ruttin, Albrecht. Н. С. Оренбовским и С. К- Одижария для определения состояния аттика и антрума. В аттик через перфорацию в барабанной перепонке вводили йодипин. Для этого больного укладывали, и он лежал на здоровой стороне в течение нескольких часов, после чего производился снимок. Получить четкое представление о полости холестеатомы удавалось только в случаях, когда задняя стенка слухового прохода была разрушена и контрастная масса обтекала значительную часть холе стеатомы. Большинство авторов, испытывавших этот метод, не отмечают его особых преимуществ перед обычными методами рентгенографии.
Ю. А. Папшицкий видоизменил методику контраст ной рентгенографии и использовал ее для проверки результатов консервативного лечения больных. При помощи специального шприца (для парафинопластики) он под давлением вводил в аттик 40% висмут-вазелиновую пасту. Снимок производился в проекции Гинзбурга и Schuller. Таким путем автору удавалось почти во всех случаях хорошо наполнить полость и получить надлежащее представление об ее состоянии в разные периоды болезни. К такому же выводу пришел и А. В. Савельев. Т. В. Богданова применяла жидкую контрастную массу — сергозин. Для введения ее в ухо, голову больного, лежащего на спине с подложенной год плечи подушкой, запрокидывают назад и несколько поворачивают в сторону здорового уха. Подогретый раствор сергозина вводят шприцем через канюлю Гартмана. Для того чтобы раствор не выливался, наружный слуховой проход заливают парафином. Рентгенограммы производят в проекции Майера и Шюллера.
В последнее время прибегают к томографии и отмечают ценность этого метода для более точного суждения о состоянии аттика, косточек среднего уха. стенок полукружных каналов, канала лицевого нерва, стенки синуса. Томограмма дает картину, почти подобную фронтальному распилу черепа. На уровне наружных слуховых проходов видны в топографо-анатомическом соотношении отдельные части всех трех отделов уха. Полное представление о методике и ценности томографии уха можно получить в книге В. Г. Гинзбурга «Основы рентгенологического исследования черепа». Послойное рентгенографирование проводится на томографической подставке, сконструированной в Государственном научно-исследовательском институте рентгенологии и радиологии Министерства здравоохранения РСФСР. Практически достаточно двух срезов. Автор приходит к заключению, что метод послойного исследования по сравнению с обычными способами рентгенографии позволяет в значительно большем проценте случаев выявить наличие эпитимпанита. Послойные снимки не заменяют обычного рентгенологического исследования височных костей, но являются дополнительным методом, который в ряде случаев помогает установить диагноз, а также детализирует характер и распространенность процесса.
Н. Р. Бескровный приходит к выводу, что методом томографии можно определить следующие участки височной кости в их связи: барабанную полость, аттик, вход в пещеру сосцевидного отростка, отдельные группы клеток, крышу барабанной полости, костную капсулу лабиринта.
Т. Ф. Ростовцева методом томографии обследовала 60 больных. На уровне наружных слуховых проходов можно видеть соотношения всех трех отделов уха: наружного, среднего и внутреннего. Е. Н. Новак и Н. Р. Бескровный методом томографии могли распознавать деструктивный процесс в области крыши барабанной полости.
Большой интерес представляют стереоскопические снимки, дающие объемное представление об объекте. Перспективен, по-видимому, и метод прямого увеличения.
Как показывают приведенные данные, различные новые методы рентгенографии (томография, стереорентгенография, метод прямого увеличения) височной кости развиваются, однако они до сих пор недоступны в обычных поликлинических условиях, так как требуют усовершенствованной техники и специальных познаний для чтения снимков.
Известное значение при диагностике и особенно во время лечения имеет исследование крови и ушного гноя. Это позволяет
В последние годы получили некоторое развитие методы контрастной рентгенографии и томографии уха. Контрастная рентгенография применялась уже давно Ruttin, Albrecht, Н. С. Оренбовским и С. К. Одижария для определения состояния аттика и антрума. В аттик через перфорацию в барабанной перепонке вводили йодипин. Для этого больного укладывали, и он лежал на здоровой стороне в течение нескольких часов, после чего производился снимок. Получить четкое представление о полости холестеатомы удавалось только в случаях, когда задняя стенка слухового прохода была разрушена и контрастная масса обтекала значительную часть холестеатомы. Большинство авторов, испытывавших этот метод, не отмечают его особых преимуществ перед обычными методами рентгенографии.
Ю. А. Папшицкий видоизменил методику контраст ной рентгенографии и использовал ее для проверки результатов консервативного лечения больных. При по мощи специального шприца (для парафинопластики) он под давлением вводил в аттик 40% висмут-вазелиновую пасту. Снимок производился в проекции Гинзбурга и Schuller. Таким путем автору удавалось почти во всех случаях хорошо наполнить полость и получить надлежащее представление об ее состоянии в разные периоды болезни. К такому же выводу пришел и А. В. Савельев. Т. В. Богданова применяла жидкую контрастную массу — сергозин. Для введения ее в ухо, голову больного, лежащего на спине с подложенной под плечи подушкой, запрокидывают назад и несколько поворачивают в сторону здорового уха. Подогретый раствор сергозина вводят шприцем через канюлю Гартмана. Для того чтобы раствор не выливался, наружный слуховой проход заливают парафином. Рентгенограммы производят в проекции Майера и Шюллера.
В последнее время прибегают к томографии и отмечают ценность этого метода для более точного суждения о состоянии аттика, косточек среднего уха, стенок полукружных каналов, канала лицевого нерва, стенки синуса. Томограмма дает картину, почти подобную фронтальному распилу черепа. На уровне наружных слуховых проходов видны в топографо-анатомическом соотношении отдельные части всех трех отделов уха. Полное представление о методике и ценности томографии уха можно получить в книге В. Г. Гинзбурга «Основы рент генологического исследования черепа». Послойное рентгенографирование проводится на томографической подставке, сконструированной в Государственном научно-исследовательском институте рентгенологии и радиологии Министерства здравоохранения РСФСР. Практически достаточно двух срезов. Автор приходит к заключению, что метод послойного исследования по сравнению с обычными способами рентгенографии позволяет в значительно большем проценте случаев выявить наличие эпитимпанита. Послойные снимки не заменяют обычного рентгенологического исследования височных костей, но являются дополнительным методом, который в ряде случаев помогает установить диагноз, а также детализирует характер и распространенность процесса.
Н. Р. Бескровный приходит к выводу, что методом томографии можно определить следующие участки височной кости в их связи: барабанную полость, аттик, вход в пещеру сосцевидного отростка, отдель