Митральный стеноз
Видео: Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -
Основной причиной митрального стеноза является ревматизм, который вследствие хронического воспаления всего клапанного аппарата приводит к прогрессирующему фиброзу и кальцинозу с формированием трубчатого сужения левого атриовентрикулярного отверстия по типу «рыбьего рта».
Значительно реже митральный стеноз является следствием атеросклеротического (идиопатического) кальциноза митрального клапана. Казуистически редко митральный стеноз развивается вследствие инфильтрации или набухания клапанных структур при карциноидном синдроме, мукополисахаридозах, амилоидозе, миеломной болезни и некоторых других заболеваниях. Описаны случаи обструкции митрального клапана миксомой, тромбоз шарового протеза.
Клиническая картина митрального стеноза
При умеренном митральном стенозе жалобы в течение многих лет могут отсутствовать. Как правило, симптоматика появляется при сокращении площади митрального отверстия более чем вдвое, т. е. менее 2 см2. Чаще всего пациентов начинает беспокоить утомляемость при физической нагрузке, одышка — иногда вплоть до развития картины сердечной астмы.
Видео: митральный стеноз
При развитии пароксизмов мерцательной аритмии больные предъявляют жалобы на появление приступов сердцебиения. Реже обращение к врачу (как правило, при наличии мерцательной аритмии) связано с тромбоэмболиями по малому и большому кругу кровообращения.
Прогрессирование стеноза вследствие нарастания легочной гипертензии приводит к появлению ночных приступов удушья, иногда — к отеку легких и кровохарканью. В некоторых случаях выраженная дилатация левого предсердия приводит к сдавлению возвратного нерва и появлению охриплости голоса (симптом Ортнера).
При декомпенсации порока и развитии правожелудочковой недостаточности появляются жалобы на увеличение в размерах живота, отеки, в редких случаях — на боли ангинозного характера, являющиеся следствием субэндокардиальной ишемии дилатированного правого желудочка.
При физикальном обследовании больного с митральным стенозом может выявляться цианоз губ, багрово-синюшное окрашивание щек (митральный румянец), аритмичный пульс (мерцательная аритмия). Тяжелый митральный стеноз может проявиться пальпаторным феноменом диастолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Размеры сердца вначале преимущественно увеличиваются вверх за счет левого предсердия, а впоследствии вправо за счет правого желудочка, тогда как левая граница сердца остается нормальной.
Для аускультативной картины митрального стеноза характерен усиленный, хлопающий 1 тон и тон открытия митрального клапана (митральный щелчок). Это дополнительный, кратковременный, твердый тон, следующий сразу за II тоном, не позднее чем через 0,12 с, чтоявляется важным для дифференциации его от III тона. Выслушивается он на верхушке и в точке Боткина.
Видео: Классическая аускультативная картина митрального стеноза
Лечение больного с митральным стенозом
Бессимптомное течение не требует назначения лекарственных препаратов. При наличии клинических проявлении основными средствами консервативной терапии являются диуретики и бета-блокаторы. Нежелательно назначение вазодилататоров, так как вследствие невозможности увеличения сердечного выброса в ответ на снижение периферического сопротивления у больных развивается выраженная артериальная гипотензия, а рефлекторная тахикардия из-за укорочения диастолы ухудшает кровенаполнение левого желудочка и усиливает застой крови в левом предсердии и легочной артерии. Всем пациентам проводится профилактика рецидивов ревматизма и инфекционного эндокардита.
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии, значительное увеличение в размерах левого предсердия, тромбоэмболии в анамнезе требуют регулярного приема непрямых антикоагулянтов (варфарин). При эпизодах тромбоэмболии показано назначение гепарина в сочетании с аспирином, клопидогрелем. При постоянной форме мерцательной аритмии лечение проводится по общим принципам.
Вынашивание беременности возможно при достаточной площади митрального отверстия (более 1,5 см2) и в отсутствие нарастания сердечной недостаточности, в противном случае показано ее прерывание. В исключительных случаях, например, при поздних сроках, возможно проведение беременным баллонной вальвулопластики и даже митральной комиссуротомии.
Показанием к хирургическому лечению служит уменьшение площади митрального отверстия меньше 1,2—1,0 см2, тяжелая легочная гипертензия — даже при бессимптомном течении, а также наличие рецидивирующих тромбоэмболии.
Операцией выбора в молодом возрасте при умеренной деформации створок, сохранении их подвижности, отсутствии кальциноза и выраженного поражения хорд и папиллярных мышц является баллонная вальвулопластика, однако она противопоказана при митральной недостаточности, инфекционном эндокардите, тромбозе левого предсердия. В этих случаях наиболее эффективной считается открытая комиссуротомия — иногда в сочетании с пластикой митрального клапана, в ходе которой, наряду с рассечением спаек, освобождают створки митрального клапана от кальцификатов, удаляют тромбы из левого предсердия и ушивают его ушко, а при наличии митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику. Тем не менее примерно в 1/3 случаев в течение 10 лет после операции развивается рестеноз.
При грубой деформации клапанного аппарата, наличии правожелудочковой недостаточности, необходимости трикуспидальной аннулопластики проводят протезирование митрального клапана.
