Аортальная недостаточность
Причиной острой аортальной недостаточности в большинстве случаев является инфекционный эндокардит, иногда травма или расслаивающая аневризма аорты.
Хроническая аортальная недостаточность вызывается атеросклеротическим или ревматическим процессом, редко — сифилисом. Важную роль в развитии этого порока сердца играют миксоматозная трансформация створок, а также аортоаннулярная эктазия (следствие медианекроза). Возникновению порока способствует также врожденная двустворчатость и врожденный пролапс аортального клапана.
У больных артериальной гипертензией иногда может наблюдаться хроническая дилатация корня аорты, что часто сопровождается аортальной недостаточностью.
Клиническая картина аортальной недостаточности
Острая аортальная недостаточность проявляется клинической картиной отека легких на фоне артериальной гипотензии.
При хронической аортальной недостаточности — в течение многих лет жалобы могут отсутствовать или выражаются в сердцебиении, особенно в положении лежа на левом боку, быстрой утомляемости. В последующие годы начинает прогрессировать сердечная недостаточность с застоем по малому, а затем — и по большому кругу кровообращения. Возникают нарастающая одышка при физической нагрузке, отеки ног, увеличение печени. Наблюдается дилатация всех камер сердца. Может появиться стенокардия, но это бывает реже, чем у больных с аортальным стенозом.
Кожа у пациентов бледная, выражена пульсация сонных артерий («пляска каротид»), иногда наблюдается псевдокапиллярный нульс (пульс Квинке). Пульс высокий и скорый. Над сонными артериями выслушивается двойной тон Траубе, над крупными периферическими артериями при надавливании стетоскопом — двойной шум Дюрозье. Увеличено систолическое и пульсовое давление, резко снижено диастолическое — иногда до нуля. Верхушечный толчок приподнимающий, смещен влево и вниз, в тяжелых случаях — до средней подмышечной линии и до седьмого межреберья.
Аускультативно главным симптомом при аортальной недостаточности является мягкий, дующий высокочастотный протодиастолический шум, выслушивающийся во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. Шум, в отличие от шума митрального стеноза, начинается сразу за II тоном, лучше выслушивается в положении стоя с наклоном головы вперед, на вдохе.
На верхушке сердца I тон у больных с компенсированным пороком не изменен- при развитии декомпенсации ослаблен. Интенсивность II тона над аортой может изменяться по-разному. При аортальной недостаточности, обусловленной инфекционным эндокардитом, II тон чаще ослаблен- при атеросклеротическом или люэтическом поражении клапана обычно усилен. Возможно появление III и/или IV тона, что обусловлено дилатацией левого желудочка, снижением фракции выброса.
Видео: Недостаточность аортального клапана © Aortic valve insufficiency
Лечение аортальной недостаточности
Острая аортальная недостаточность требует назначения вазодилататоров (нитропруссид натрия) в сочетании с инотропными средствами (дофамин) — для борьбы с гипотензией, и экстренного протезирования аортального клапана.
В бессимптомную стадию хронической аортальной недостаточности следует ограничить изометрические физические нагрузки из-за опасности развития повреждения корня аорты вследствие нарастания регургитации. Возможно назначение вазодилататоров (ингибиторов ангиотенин-превращающего фермента) для улучшения функции левого желудочка, показана профилактика инфекционного эндокардита. В случае наступления беременности ее прерывание целесообразно лишь при нарастании симптомов сердечной недостаточности.
В лечении сердечной недостаточности, наряду с вазодилататорами, применяются сердечные гликозиды и диуретики. Противопоказаны бета-адреноблокаторы и внутриаортальная баллонная контрпульсация из-за возможного увеличения объема регургитации.
Видео: Аортальная недостаточность.
Показанием к оперативному лечению — протезированию клапана, является тяжелая аортальная недостаточность при наличии симптомов. Показания к операции при бессимптомном течении тяжелой аортальной недостаточности до настоящего времени окончательно не определены.
