Сердечная недостаточность при миксоме левого предсердия - дифференциальный диагноз сердечной недостаточности
Видео: How should we diagnose heart failure in primary care? 2015 [ХСН/Сердечная недостаточность]
Страница 10 из 14
Миксомы относятся к группе доброкачественных опухолей и, составляют, по данным различных авторов, 35—50% всех первичных опухолей сердца. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Приблизительно 3/4 миксом расположены в левом и около U — в правом предсердии. Опухоль располагается обычно» на ножке, которая прикреплена к межпредсердной перегородке в районе овальной ямки. Консистенция ее твердая или желеобразная, форма круглая или овальная, поверхность ровная или ворсинчатая.
Клинические проявления миксом весьма многообразны. Условно их можно разделить на следующие признаки: отражающие общую реакцию организма на рост опухоли, обусловленные неблагоприятным действием опухоли на сердце и возникающие вследствие тромбоэмболических осложнений.
Начальные клинические проявления миксомы предсердия изучены недостаточно. Диагноз ставят или предполагают только тогда, когда опухоль во время каждой систолы проникает в предсердно-желудочковое отверстие, суживая его, а иногда и полностью закупоривая. Если опухоль расположена в левом предсердии, гемодинамика нарушается по типу митрального стеноза, если она расположена в правом предсердии — по типу трикуспидального стеноза.
Сердечная недостаточность с повышением артериального давления, с гепатомегалией, отеками нижних конечностей является самым частым клиническим синдромом миксомы сердца. Она встречается у 90% больных. При локализации опухоли в левом предсердии к указанным признакам присоединяется еще умеренная выраженная легочная гипертония. Одышка, общая слабость и быстрая утомляемость наблюдаются у всех больных миксомой сердца. Указанные признаки приблизительно у 1/3 больных сочетаются с жалобами на боли в груди, периодические сердцебиения и склонность к обморокам, т. е. с жалобами, характерными для больных декомпенсированными пороками сердца.
Миксомы сердца и его ревматические пороки сходны друг с другом не только по субъективной картине болезни, но и по результатам объективных методов исследования. Миксома левого предсердия весьма напоминает митральный стеноз, а миксома правого предсердия — трикуспидальный стеноз, а так как ревматические пороки сердца встречаются значительно чаще, чем его миксома, то и вызванная ими сердечная недостаточность нередко принимается за сердечную недостаточность, вызванную ревматическими пороками сердца. Миксомы располагаются в левом предсердии в 3 раза чаще, чем в правом, поэтому чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между миксомой левого предсердия и митральным стенозом. Клинические методы позволяют в одних случаях надежно отличить сравниваемые болезни друг от друга, а других — обосновать необходимость применения специальных методов исследования.
Сердечная недостаточность при митральном стенозе наступает, как правило, спустя несколько лет после возникновения порока. Больные обычно давно знают о характере своей болезни, нередко могут сообщить о перенесенных в прошлом рецидивах ревмокардита, о появлении сердечной недостаточности, об ее длительности и тяжести, о состоянии здоровья в периоды ремиссии, а иногда и о перенесенном в прошлом ревматическом полиартрите.
Сердечная недостаточность при миксоме сердца не имеет такого волнообразного течения. Одышка, гепатомегалия и отеки появляются в течение первого года после начала болезни. Обычно они выражены нерезко, но, несмотря на лечение, они полностью никогда не исчезают. Для сердечной недостаточности при миксоме сердца характерно прогрессирующее, а не рецидивирующее течение. Больные миксомой сердца не страдали в прошлом ревматическим полиартритом и у них не диагностировали пороки сердца.
Сравниваемые больные отличаются друг от друга и по внешнему виду. Ко времени развития сердечной недостаточности у больных митральным стенозом удается отметить слабые или выраженные признаки характерного румянца на щеках. Признаки эти отсутствовали у всех наблюдавшихся нами больных миксомой сердца, хотя признаки сердечной недостаточности у них были представлены достаточно ярко.
Аускультативные признаки митрального стеноза и миксомы левого предсердия хотя и напоминают друг друга, но при повторном выслушивании больного можно заметить непостоянство диастолического шума при миксоме левого предсердия. Его интенсивность и длительность меняются не только при переходе из горизонтального положения в вертикальное, не только при перемене положения больного в постели, но и без видимой причины. Диастолический шум может отсутствовать при так называемом афоническом митральном стенозе, но в тех случаях болезни, когда он слышеп, он отличается постоянством.
Систолический шум при миксоме левого предсердия заметно громче диастолического. Подобное сочетание шумов при митральном стенозе указывает на одновременное существование митральной недостаточности с характерной для этого порока гипертрофией и правого, и левого желудочков сердца. Закономерного увеличения одного или обоих желудочков сердца при миксоме не наблюдается. Миксома может протекать без электрокардиографических и рентгенологических признаков гипертрофии желудочков, чего не бывает при митральном пороке сердца.
Нарушая кровоток через атриовентрикулярное отверстие, миксома иногда приводит к полному или почти полному прекращению его. Вследствие этого у больного возникают в зависимости от выраженности ишемии мозга потемнение в глазах, головокружение и даже обмороки. Перечисленные симптомы и признаки встречаются приблизительно у Уз больных миксомой сердца. Они возникают при перемене положения в постели, при переходе из горизонтального положения в вертикальное, но могут наступать и как бы беспричинно. Постуральные обмороки при митральном стенозе встречаются только у больных с высокой легочной гипертонией. При миксоме сердца они могут наблюдаться без четко выраженных признаков легочной гипертонии даже без признаков гипертрофии правого желудочка.
Выраженная гипертрофия правого желудочка и увеличение левого предсердия являются характерными признаками правожелудочковой недостаточности при митральном стенозе. Если нег признаков активного ревмокардита, то правожелудочковая недостаточность при митральном стенозе встречается всегда в сочетании с хорошо выраженной легочной гипертонией. Для миксомы левого предсердия характерно несоответствие тяжести правожепудочковой недостаточности и выраженной легочной гипертонии.
Некоторые из осложнений митрального стеноза встречаются и при миксоме левого предсердия, однако учет деталей их возникновения позволяет иногда найти правильный путь к диагнозу. Сердечная недостаточность при митральном стенозе почти не встречается без мерцательной аритмии. Эмболии в артерии большого круга кровообращения наблюдаются только при митральном стенозе, осложненном мерцательной аритмией или ревмокардитом. Сердечная недостаточность при миксоме левого предсердия в большинстве случаев развивается при нормальном ритме сердца. Приблизительно в 40% миксом левого предсердия наблюдаются эмболии в сосуды большого круга кровообращения, причем эти эмболии могут возникать при нормальном ритме сердца.
Рост опухоли сопровождается иногда лихорадкой, изменениями состава белков кровяной сыворотки, развитием обычно умеренной анемии. Выраженность этих признаков, отражающих общую реакцию организма, в отдельных случаях болезни оказывается неодинаковой. Температура тела может быть субфебрилыюй или держаться упорно на уровне 38—39° С. В зависимости от тяжести анемии, выраженности тромбоэмболических явлений, сдвигов в глобулиновых фракциях белков кровяной сыворотки развивается клиническая картина, напоминающая затяжной септический эндокардит или митральный стеноз, осложненный рецидивом ревмокардита. Окончательный диагноз миксомы левого предсердия в подобных сомнительных случаях может быть поставлен только после применения специальных методов исследования.
Ангиокардиография с введением контрастного вещества в правое предсердие, в легочную артерию или в левое" предсердие позволяет выявить в предсердии характерный дефект наполнения. Сочетание этого признака с характерной клинической картиной болезни позволяет уверенно выявить истинную причину сердечной недостаточности и спасти больного не только от смерти, но и возвратить ему работоспособность.
В последние годы для диагностики миксомы сердца стали применять эхокардиографию. Как сообщает Feigenbaum (1972), этот метод исследования позволяет надежно диагностировать миксому сердца. Параллельное применение на одних и тех же больных методов ангиокардиографии и эхокардиографии во всех случаях дало совпадающие результаты. У всех этих больных на операции была обнаружена и удалена внутрисердечная опухоль, которая при морфологическом исследовании оказалась миксомой.
Суммируя изложенные данные, можно сказать, что диагноз митрального стеноза в большинстве случаев может быть с уверенностью поставлен на основании данных физических методов исследования больного. Диагностические ошибки возникают обычно из-за отсутствия диастолического шума вследствие недостаточно внимательного исследования больного, наличия у него осложнений или заболеваний, маскирующих признаки митрального стеноза.
Диагноз митрального стеноза особенно трудно поставить у больных пороками аортального клапана. Мезодиастолический шум, часто выслушиваемый при этих пороках, нередко принимают за признак митрального стеноза. Эту типичную ошибку можно предупредить, приняв за правило ставить диагноз митрального стеноза только в случае выявления у больного мезодиастолического шума с предшествующим ему тоном открытия митрального клапана. Пресистолическое усиление диастолического шума и хлопающий характер первого тона у декомпенсированных больных могут отсутствовать. Если они не появляются и после достижения компенсации, то больному показаны для уточнения диагноза эхо-кардиографическое исследование или катетеризация сердца с измерением давления крови в левом предсердии.
Диагностическую ошибку допускают из-за неправильной оценки результатов рентгенологического исследования, когда признаки относительной недостаточности митрального клапана принимают за признаки митрального стеноза. Чтобы избежать этой ошибки, надо помнить, что так называемая митрализация сердца при аортальной недостаточности и особенно при врожденном стенозе устья аорты наступает задолго до появления декомпенсации.
Общеизвестна трудность диагностики так называемых афонических митральных стенозов, т. е. стенозов, при которых не вылушивается диастолический шум. Особенно часто это бывает при тяжелой сердечной недостаточности и при резко ускоренном темпе сердечных сокращений. Окончательное диагностическое заключение в этих случаях целесообразно отложить до того времени, пока под влиянием проведенного лечения не исчезнут тахикардия и признаки сердечной недостаточности. Если типичные признаки митрального стеноза не появятся и после успешного лечения, для уточнения диагноза показано зондирование сердца.
-
Поделись в соц.сетях:
