Сердечная недостаточность при аортальном стенозе - дифференциальный диагноз сердечной недостаточности
Видео: Недостаточность митрального клапана. Симптомы
Страница 12 из 14
Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума, который в сочетании с данными анамнеза и признаками, выявляемыми при физическом исследовании, позволяет судить в большинстве случаев об этиологии синдрома и его тяжести.
Сердечная недостаточность относится к числу частых осложнений аортального стеноза и является одной из причин, значительна затрудняющих его диагноз. Обычно она начинается либо постепенно усиливающейся одышкой при физической нагрузке, либо приступами удушья. Выраженная клиническая картина правожелудочковой недостаточности с гепатомегалией, отеками и асцитом наблюдается только при аортальном стенозе у больных пожилого и старческого возраста. Смерть у больных молодого возраста наступает внезапно обычно раньше, чем развивается картина правожелудочковой недостаточности. Чем тяжелее сердечная недостаточность, тем чаще у больных аортальным стенозом возникают приступы беспокойства, профузного потоотделения или выраженной гипотонии. Смерть наступает обычно во время одного из коллапсов, который иногда ошибочно принимается за проявление инфаркта миокарда.
Аортальный стеноз в возрасте до 30 лет вызывается, как правило, обызвествлением уникуспидального клапана. Обызвествление бикуспидального клапана наступает обычно между 30 и 40 годами. Изолированный аортальный стеноз в старческом возрасте чаще развивается у мужчин и представляет собой одно из проявлений артериосклероза аорты Менкеберга. Изолированный аортальный стеноз ревматического происхождения, по мнению одних авторов, встречается исключительно редко, а по мнению других — не встречается вовсе.
Стенозирование устья аорты в одних случаях протекает сравнительно быстро, в других — чрезвычайно медленно. Раннее формирование стеноза принято объяснять влиянием гемодинамических факторов, а формирование его только в 7—9-м десятилетии жизни — дегенеративными изменениями аортального кольца и створок клапана. Когда площадь аортального отверстия уменьшается до 1 см2, возникают первые жалобы. Классические признаки болезни обнаруживаются при уменьшении площади отверстия до 0,6 см2.
Утомляемость, одышка относятся к числу самых ранних жалоб «больного аортальным стенозом. Проявляются они при физических напряжениях и сохраняются в течение длительного времени, ограничивая работоспособность больного. Несколько позднее физическое усилие начинает сопровождаться головокружениями. Выраженный аортальный стеноз протекает с характерной триадой признаков: обмороки, приступы грудной жабы и пароксизмы удушья.
Физическое напряжение в более легких случаях аортального стеноза приводит к потемнению в глазах, а в более тяжелых случаях — к полной потере сознания. Обмороки возникают во время физической нагрузки или вскоре после ее окончания. Величина «физической нагрузки, вызывающей обморок, пропорциональна тяжести аортального стеноза. Особенно зловещее прогностическое значение имеют обмороки и помрачения сознания, возникающие во время приступов удушья и отека легкого.
Возникновение обморока в одних случаях объясняется неспособностью левого желудочка увеличить свой дебит адекватно величине физической нагрузки, в других случаях — сопутствующими нарушениями возбудимости и проводимости сердца. В некоторых случаях аортального стеноза развивается одновременное обызвествление створок и фиброзного кольца аортального клапана. Клинически это проявляется либо нарушениями атриовентрикулярной проводимости, либо появлением блокады ножек гисова пучка. Нарушение проводимости развивается иногда задолго до обызвествления клапана. Полная поперечная блокада затрудняет распознавание аортального стеноза. Обмороки у этих больных часто принимаются за проявление блокады сердца, а не аортального стеноза.
Боли в области сердца относятся к числу самых частых симптомов аортального стеноза. В ранних стадиях болезни они носят характер кардиалгии. Приблизительно в 2/3 случаев выраженного аортального стеноза развивается типичный синдром грудной жабы. Характер боли, причины ее возникновения, ее локализация и иррадиация ничем не отличаются от аналогичных болей при атеросклерозе венечных артерий. Из сказанного не следует, что отсутствие грудной жабы указывает па легкий стеноз. Мы наблюдали больных, у которых тяжелая правожелудочковая недостаточность была первым осложнением аортального стеноза. После развития сердечной недостаточности приступы грудной жабы часто исчезают, но иногда грудная жаба становится более тяжелой, чем прежде.
Появление грудной жабы, обмороков и левожелудочковой недостаточности является поворотным пунктом в судьбе больного. Около 80 % больных аортальным стенозом умирают в течение первых 4 лет после возникновения отчетливо выраженной триады или одного из ее компонентов. Приблизительно в 5% случаев смерть наступает внезапно.
Аортальный стеноз часто может быть диагностирован на основании тщательно собранного анамнеза. Для постановки диагноза и оценки тяжести аортального стеноза особенно большое значение имеет величина левого желудочка сердца. Гипертрофия левого желудочка может быть уверенно выявлена методом пальпации. Усиленный верхушечный толчок иногда появляется раньше, чем электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Пресистолическая пульсация левого предсердия, равно как и электрокардиографические признаки его гипертрофии, относятся к числу наиболее надежных диагностических критериев аортального стеноза, но только у больных без признаков левожелудочковой недостаточности. Если у больного имеется картина левожелудочковой недостаточности, то указанные признаки появляются и при атеросклеротическом кардиосклерозе, и при аортальной недостаточности, и при митральной недостаточности, а иногда и при кардиомиопатиях.
Во всех случаях аортального стеноза у лиц молодого и среднего возраста ритм сердца остается синусовым. Появление мерцательной аритмии всегда указывает на сопутствующий митральный стеноз. Аортальный стеноз у лиц старческого возраста изредка осложняется мерцательной аритмией, которая может быть следствием сопутствующего атеросклеротического кардиосклероза. Сохранение синусового ритма даже при тяжелой недостаточности кровообращения наблюдалось нами только в случаях изолированного аортального стеноза. Тяжелая недостаточность кровообращения при аортально-митральных пороках сердца во всех наблюдавшихся нами случаях протекала на фоне мерцательной аритмии. К сожалению, этот факт еще недостаточно освещен в отечественной литературе, и пеправильпая интерпретация его является одной из причин ошибочной диагностики митральной недостаточности у больных изолированным аортальным стенозом.
Характерный систолический шум имеет большое диагностическое значение, но его иногда не удается выслушать при тяжелой сердечной недостаточности и у стариков с эмфизематозной грудной клеткой. Музыкальный характер систолического шума встречается обычно у стариков. Он не имеет никакого отношения к тяжести стеноза. На фонокардиограмме легко обнаружить, что максимальная амплитуда шума располагается обычно в первой половине систолы- чем дальше она отстоит от начала первого тона, тем тяжелее стеноз. Пароксизмальное расщепление второго тона у больных без признаков нарушения внутрижелудочковой проводимости встречается только при тяжелом аортальном стенозе.
Артериальное давление при аортальном стенозе чаще оказывается нормальным. Большое пульсовое давление объясняется систолической гипертонией, обычно развивающейся у больных старческого возраста. Нормальное артериальное давление не исключает выраженного аортального стеноза. Малое пульсовое давление, например менее 30 мм рт. ст., всегда указывает на тяжелый аортальный стеноз. Выраженная диастолическая гипертония нередко наблюдается при аортальном стенозе у лиц старческого возраста с признаками сердечной недостаточности.
Обызвествление аортального клапана является надежным диагностическим признаком аортального стеноза. Обычно оно встречается у всех мужчин старше 35 лет и у всех женщин старше 45 лет.
Как ни велико диагностическое значение гипертрофии левого желудочка, однако во многих случаях нерезко выраженного аортального стеноза размеры его остаются нормальными. Увеличенный левый желудочек при аортальном стенозе встречается чаще у больных с сердечной недостаточностью или у больных, имевших сердечную недостаточность в прошлом. Одновременно с увеличением левого желудочка отмечается и увеличение левого предсердия. При оценке результатов рентгенологического исследования важно помнить, что левое предсердие увеличивается еще до появления признаков сердечной недостаточности. По мере формирования аортального стеноза давление в полости левого желудочка постепенно повышается, а рабочая нагрузка на левое предсердие увеличивается. Работа против повышенного давления приводит к гипертрофии, а в конечном счете и к дилатации левого предсердия. Чем выше диастолическое давление в левом желудочке, тем более резко выражены электрокардиографические и рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия.
Увеличение левого предсердия встречается почти во всех случаях ревматических пороков митрального клапана, но не следует забывать, что указанная закономерность не дает права на обратный вывод, т. е. не дает основания считать, что увеличение левого предсердия всегда указывает на наличие у больного ревматического порока митрального клапана.
Неправильное истолкование систолического шума аортального стеноза является еще одной причиной гипердиагностики сопутствующего митрального порока. Систолический шум аортального стеноза иногда выслушивается только над верхушкой сердца, и тогда его принимают за шум, вызванный недостаточностью митрального клапана или даже митральным стенозом.
Трудности дифференциальной диагностики станут еще более очевидными, если принять во внимание, что случаи нерезко выраженного аортального стеноза могут протекать без рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка. Если удается обнаружить признаки обызвествления аортального клапана, диагноз аортального стеноза становится весьма убедительным. В диагностически сомнительных случаях прибегают к зондированию полостей сердца.
В некоторых случаях данные аускультации не дают оснований отличить аортальный стеноз от митральной недостаточности. Выяснению истинной причины систолического шума помогает фонокардиография. Аортальный стеноз отличают по ромбовидной форме систолического шума и ослаблению аортального компонента второго тона, более отчетливое выявление которого достигается при одновременной записи пульса сонной артерии. Место происхождения шума хорошо дифференцируется на внутрипищеводной или внутрисердечной фонокардиограмме.
При подозрении на аортальный стеноз различие в высоте кровяного давления по обе стороны аортального клапана имеет решающее значение. К сожалению, зондирование сердца, которое только и может выявить этот признак, в терапевтическом стационаре производится редко — либо из-за тяжелого состояния больного, либо из-за отсутствия специального оборудования. Поэтому аортальный стеноз диагностируется реже, чем встречается. В нашей практике не было случая гипердиагностики аортального стеноза, но неоднократно его признаки и осложнения принимались за признаки и осложнения другой болезни.
Когда указанные исследования по каким-либо причинам выполнить невозможно, особое внимание обращают на результаты рентгенологического исследования. Значительное увеличение левого предсердия встречается только при митральной недостаточности, а расширение восходящей аорты — только при аортальном стенозе. Ритм галопа с мезодиастолическим шумом выслушивается только при митральной недостаточности.
Особенно большое дифференциально-диагностическое значение имеют результаты эхокардиографического исследования. На эхо-кардиограммах обнаруживается характерное расширение корня аорты и тип его движений во время систолы. Иногда удается записать движение правой коронарной (передней) и некоронарной (задней) створок аортального клапана (Gibson, 1973). Кроме того, характер движений митрального клапана во время диастолы позволяет легко выявить митральный стеноз, как афонический, так и протекающий с одним систолическим шумом.
Не менее важное дифференциально-диагностическое значение следует придавать признакам легочной гипертонии, которая обычно определяется только в случаях митрального стеноза. Признаки интерстициального отека легкого при аортальном стенозе встречаются только у больных с резко увеличенным левым желудочком, тогда как при сопутствующем митральном стенозе они могут быть хорошо выраженными даже у больных с нормальными размерами сердца.
Приблизительно у 20—30% больных врожденным аортальным стенозом обнаруживаются признаки недостаточности аортального клапана. Диастолический шум в подобных случаях имеет типичный затихающий характер, лучше всего он выслушивается обычно в третьем межреберье слева около грудины. Шум этот, как правило, слабый и обнаруживается только при внимательном выслушивании. Аортальная недостаточность выявляется приблизительно в 2/3 случаев аортального стеноза склеротического происхождения.
Клиническая картина болезни и ее течение всегда определяются аортальным стенозом, и недостаточность аортального клапана является сопутствующим поражением.
Атеросклероз аорты и особенно сифилитический аортит часто приводят не только к расширению восходящего отдела аорты, но и к появлению систолического шума относительного стеноза аорты. В большинстве случаев этот шум слабый и короткий. Он занимает только часть систолы и не имеет усиления в середине систолы. Второй тон сердца над аортой не только не ослабевает, но нередко даже становится более громким.
Длительный систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки, так же как и шум аортального стеноза, заметно усиливается в конце систолы. Приблизительно в 2/3 случаев одновременно с шумом определяется систолическое дрожание. Систолический шум при небольшом диаметре дефекта слышен только в начале систолы. В середине ее дефект закрывается и сброс крови из левого желудочка в правый прекращается. Громкость шума указывает на его органическое происхождение. Размеры сердца при этом не изменяются. Пансистолический шум указывает, что сброс крови в правый желудочек продолжается в течение всей систолы. Шум лучше слышен в третьем, четвертом, а иногда и в пятом межреберье у левого края грудины. Он хорошо проводится и вправо, и влево. Второй тон сердца расщеплен, но расщепление его нефиксированно. Расстояние между компонентами второго тона на вдохе и выдохе изменяется. В случае большого дефекта межжелудочковой перегородки выслушиваются длительный систолический и короткий диастолический шумы. Левый желудочек обычно увеличен, а иногда увеличивается и левое предсердие. У больного отмечаются признаки легочной гипертонии и периодически появляется цианоз. Когда легочная гипертония становится выраженной, на ЭКГ и на рентгенограммах появляются признаки гипертрофии обоих желудочков.
Аортальный стеноз отличается от дефекта межжелудочковой перегородки по локализации систолического шума и по его распределению. Признаки обызвествления обнаруживаются только при аортальном стенозе, а диффузный цианоз— только при дефекте межжелудочковой перегородки. Перечисленные признаки определяются в далеко зашедших случаях болезни. В менее выраженных случаях для уточнения диагноза приходится прибегать к зондированию сердца.
Систолический шум аортального стеноза нередко приходится отличать от шума, возникающего при стенозе легочной артерии. Принято считать, что шум аортального стеноза лучше всего слышен во втором межреберье справа, а шум стеноза легочной артерии — во втором межреберье слева. Этот диагностический критерий не может считаться надежным. Сравниваемые заболевания значительно легче различить по результатам рентгенологического и электрокардиографического исследования. В одном случае обнаруживается иостстенотическое расширение аорты, в другом — легочной артерии.
Аортальный стеноз проявляется на ЭКГ признаками гипертрофии левого желудочка. При стенозе легочной артерии на ЭКГ удается обнаружить признаки гипертрофии правого желудочка. Дифференциальную диагностику между этими заболеваниями обычно удается провести, не прибегая к специальным гемодинамическим исследованиям.
Систолический шум при стенозе перешейка аорты (коарктации аорты), так же как и шум аортального стеноза, лучше слышен над основанием сердца. Артериальное кровяное давление при коарктации аорты, как и при аортальном стенозе, может быть нормальным или повышенным. Коарктацию аорты нетрудно отличить от аортального стеноза, если принять за правило исследовать у каждого больного пульс на бедренной артерии. Резкое ослабление и запаздывание пульса на бедренной артерии являются характерными признаками коарктации аорты. Пульс на бедренной артерии при аортальном стенозе имеет обычно несколько большую амплитуду, чем на лучевой артерии. При коарктации аорты давление крови в плечевых артериях всегда выше, чем в бедренных. При аортальном стенозе и у здоровых людей давление крови в плечевых артериях всегда ниже, чем в бедренных.
Высокое стояние дуги аорты, усиленная и хорошо видимая невооруженным глазом пульсация сонных артерий, признаки необычно развитого артериального коллатерального кровообращения (подкожная пульсация межреберных артерий, боковых артерий грудной клетки, узуры нижних краев ребер) часто наблюдаются при коарктации аорты и нехарактерны для аортального стеноза.
Артериальное давление у больных аортальным стенозом нередко повышается и может иногда превышать 200 мм рт. ст. (систолическое) и 100 мм (диастолическое). Особенно выраженное повышение его возникает при приступах острой левожелудочковой недостаточности. Если вспомнить, что аортальный стеноз часто протекает с приступами болей в области сердца, то станет понятной причина частой необходимости исключать у этих больных инфаркт миокарда. Подозревать инфаркт миокарда в этих случаях заставляют не только указанные клинические данные, но и результаты электрокардиографического исследования. Наряду со смещением отрезка S— Г и упрощением или даже инверсией зубца Т на ЭКГ этих больных нередко обнаруживаются глубокие зубцы Q в отведениях I, a VL, V5) Vs. Указанные изменения ЭКГ у больных молодого возраста возникают в связи с резкой гипертрофией межжелудочковой перегородки сердца. Когда указанный выше синдром (боли в груди, приступы сердечной астмы, изменения ЭКГ) возникает у больных пожилого возраста, прежде всего приходится думать об инфаркте переднебоковой стенки левого желудочка.
В большинстве наблюдавшихся нами случаев аортального стеноза обнаруживались мелкоочаговые некрозы, которые располагались в субэндокардиальном слое левого желудочка. На серийных ЭКГ в этих случаях выявлялись динамические изменения комплекса ST— Т. Обширные свежие инфаркты и обширные рубцовые поля после перенесенных инфарктов обнаруживались редко. В диагностике инфаркта миокарда в подобного рода случаях особенно большое значение следует придавать результатам повторного определения активности аминотрансфераз, появлению на эхокардиограмме областей дискинезии и акинезии левого желудочка, нарушениям ритма сердца. Последний признак приобретает особенно большое диагностическое значение, если возникает после болевых припадков или совпадает с внезапным ухудшением в состоянии больного (более подробно о диагностике инфаркта миокарда см. главу «Боли в груди»).
Грубый систолический шум над основанием сердца, сопровождающийся дрожанием, является постоянным признаком острой митральной недостаточности, возникающей вследствие разрыва сухожильных хорд левого желудочка. Дифференциальный диагноз ее от аортального стеноза описан в разделе «Митральная недостаточность».
Кроме описанного стеноза аорты, на уровне клапанного кольца, различают еще надклапанный и подклапанный (субаортальный) стенозы аорты. Подклапанный аортальный стеноз бывает органическим и функциональным. Причиной органического стеноза чаще всего является мембрана из фиброзной ткани, которая разделяет левый желудочек на две части. Возникает двухполостной левый желудочек (мембранный тип). В некоторых случаях резко выраженная гипертрофия верхней части межжелудочковой перегородки, суживая путь оттока из левого желудочка, превращает его в узкий туннель (туннельный тип). Стеноз этот чисто функциональный. Он возникает только во время систолы левого желудочка и полностью исчезает во время его диастолы.
Гипертрофический субаортальный стеноз чаще приходится отличать от клапанного аортального стеноза. Первые признаки гипертрофического субаортального стеноза появляются обычно в возрасте от 20 до 40 лет. Больные еще не предъявляют жалоб, но при случайном обследовании у них обнаруживаются систолический шум, умеренная гипертрофия левого желудочка и изменения ЭКГ. Через несколько лет появляются жалобы на боли в области сердца, одышка даже при умеренных физических напряжениях.
Систолический шум начинается с отступлением от первого тона, имеет ромбовидную форму, хорошо проводится вдоль левого края грудины к верхушке и хуже в сосуды шеи. Ни аускультативно, ни на фонокардиограмме нам не удавалось отличить его от систолического шума умеренно выраженного клапанного аортального стеноза. Более надежно сравниваемые болезни отличаются друг от друга по наличию (клапанный стеноз) или отсутствию (гипертрофический субаортальный стеноз) выраженного постстенотического расширения восходящей аорты и отложения солей кальция в аортальном клапане. Тон изгнания почти никогда не встречается при субаортальном стенозе. Он относится к числу частых признаков аортального клапанного стеноза. Четвертый тон сердца регистрируется примерно у половины больных гипертрофическим субаортальным стенозом без признаков сердечной недостаточности. При клапанном аортальном стенозе он встречается редко. Подъем восходящего колена пульсовой волны при клапанном аортальном стенозе происходит замедленно, а при подклапанном — быстрее, чем в норме.
В случаях тяжелого клапанного аортального стеноза нередко определяется обычно слабый диастолический шум аортальной недостаточности. Гипертрофический субаортальный стеноз никогда не осложняется аортальной недостаточностью. Мерцательная аритмия считается самой частой причиной декомпенсации субаортального стеноза. Ритм сердца при клапанном аортальном стенозе остается синусовым даже после появления гепатомегалии, анасарки и асцита.
Гипертрофия верхней части межжелудочковой перегородки отражается на ЭКГ глубокими зубцами Q обычно во II, III и a VF отведениях, но лучше всего обнаруживается на вентрикулограммах и на эхокардиограммах. Толщина межжелудочковой перегородки при гипертрофическом субаортальном стенозе превышает 1,5 см. Она превышает толщину тоже гипертрофированной задней стенки левого желудочка не менее чем в 1,5 раза. Поперечные диаметры задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца при клапанном аортальном стенозе резко увеличиваются, но увеличиваются они всегда пропорционально друг Другу. Толщина межжелудочковой перегородки сердца при клапанном аортальном стенозе превышает толщину задней стенки левого желудочка в среднем в 1,1 раза.
Определенное диагностическое значение имеют другие эхокардиографические признаки гипертрофического субаортального стеноза: понижение амплитуды движений межжелудочковой перегородки, измененный характер движений передней створки аортального клапана, аномальная подвижность передней створки митрального клапана, которая в момент максимального открытия ударяется о межжелудочковую перегородку. С развитием сердечной недостаточности указанные признаки становятся менее выраженными и могут исчезнуть полностью. Если к этому добавить, что адекватные эхо-кардиограммы могут быть получены не у каждого больного и что на эхо-кардиограмме оценивается толщина не всей, а только верхней части межжелудочковой перегородки, то станет ясной необходимость прибегать в ряде случаев к двусторонней вентрикулографии.
Межжелудочковая перегородка сердца у здорового человека слегка выбухает в полость правого желудочка, обе поверхности ее всегда параллельны друг другу. В случаях гипертрофического субаортального стеноза верхняя часть перегородки утолщается раньше и резче, чем ее нижняя часть. Вследствие этого перегородка приобретает на кинокадрах треугольный вид, левожелудочковая и правожелудочковая поверхности ее расходятся и перестают быть параллельными друг другу. Поверхность перегородки со стороны левого желудочка может быть либо прямой, либо выбухающей в просвет желудочка. Поверхность ее со стороны правого желудочка остается слегка выпуклой.
Ошибки в диагностике аортального стеноза чаще всего обусловлены недостаточно точной идентификацией характерного для этой болезни систолического шума. В случаях сердечной недостаточности интенсивность этого шума резко ослабевает и его нередко принимают за шум относительного стеноза аорты. Практическим врачам еще недостаточно известно о возможности выраженных повышений артериального давления при аортальном стенозе, вследствие чего некоторые случаи его принимаются за гипертоническую болезнь. Аортальному стенозу чаще всего сопутствуют недостаточность аортального клапана, относительная митральная недостаточность и относительная коронарная недостаточность с субэндокардиальными некрозами миокарда. Дифференциальный диагноз этих осложнений должен проводиться особенно тщательно.
-
Поделись в соц.сетях:
