Длительные шумы - шумы сердца
| Оглавление |
|---|
| Шумы сердца |
| Невинные шумы |
| Длительные шумы |
| Систолический шум |
| Диастолический шум |
| Классификация и причины шумов сердца |
Шум называется длительным, если он начинается во время систолы, продолжается после второго тона сердца, занимая обычно часть диастолы. Иногда он может быть слышен в течение части систолы и всей диастолы. Во всех случаях длительный шум охватывает второй тон сердца с обеих сторон. Систолическая и диастолическая части его возникают под влиянием одной и той же причины. Кровоток в месте возникновения длительного шума в течение всего времени его слышимости не меняет своего направления. Этим длительный шум отличается от следующих друг за другом систолического и диастолического шумов, которые хотя и образуются в одном и том же месте, но возникновение их (например, при митральном стенозе и митральной недостаточности) связано с изменениями направления кровотока. Длительные шумы возникают (приложение) вследствие шунтирования крови, при стенозе или дилатации артерий, при увеличении кровотока через сосуд.
Шунтирование крови. Открытый артериальный проток является, по-видимому, самой частой причиной длительного шума. Иногда он оказывается единственным признаком открытого артериального протока, который удается обнаружить при физическом обследовании ребенка или взрослого. Шум начинается не сразу же после первого тона, а с небольшим отступлением от него. По мере нарастания давления в аорте громкость шума увеличивается. Градиент давления между аортой и легочной артерией достигает своей максимальной величины в конце систолы. В это же время отмечается максимальная интенсивность шума. С началом диастолы давление в аорте начинает снижаться, что сопровождается соответственным уменьшением интенсивности шума. Максимальная интенсивность шума совпадает со вторым тоном. Шум оканчивается в середине или во второй половине диастолы. Часто шум сопровождается дрожанием. Максимальная интенсивность шума и дрожания расположены во втором левом межреберье, откуда они иррадиируют в третье межреберье. Когда шум очень громкий, он слышен над всей областью сердца. Шум открытого артериальнрго протока одинаково слышен как на вдохе, так и на выдохе. В положении больного лежа он усиливается. Систолический компонент шума всегда длительней и громче диастолического.
Малый круг кровообращения и левое сердце при открытом артериальном протоке перегруженпы кровью. Чем больше перегрузка, том резче выражены признаки легочной гиперволемии и тем чаще встречается третий тон сердца, Диастолический компонент длительного шума с развитием легочной гипертонии начинает укорачиваться, а затем и полностью исчезает. Вместо него во время диастолы выслушивается третий тон сердца, который сопровождается коротким мезодиастолическим шумом. Систолический компонент длительного шума с развитием легочной гипертонии становится короче и может исчезнуть полностью. Вместо него иногда определяется только тон изгнания. Когда давление крови в легочной артерии становится выше, чем в аорте, направление кровотока через шунт изменяется. Клинически это проявляется развитием цианоза. Кровоток через шунт в направлении легочная артерия — аорта не сопровождается возникновением шума. Длительное существование легочной гипертонии приводит к усилению второго тона над легочной артерией и к растяжению фиброзного кольца пульмонального клапана сердца. Появляется характерный диастолический шум пульмональной недостаточности. Одновременно с диастолическим шумом обыкновенно появляются признаки правожелудочковой недостаточности, дифференциальный диагноз которых дается в другом разделе.
Шейный венный шум, или шум волчка, иногда лучше слышен не над грудино-ключично-сосцевидной мышцей у места прикрепления ее к медиальному концу ключицы, а у края грудины в первом или втором межреберном промежутке, где его иногда принимают за длительный шум открытого артериального протока. Венный шум необычной локализации отличается от шума открытого артериального протока тем, что диастолический компонент его громче систолического или имеет одинаковую с ним интенсивность. Диастолический компонент шума открытого артериального протока всегда слабее и короче систолического. Шейный венный шум обычно хорошо слышен в положении больного стоя и уменьшается или полностью исчезает в положении лежа. Шум открытого артериального протока лучше слышен в положении лежа, при переходе в вертикальное положение интенсивность его уменьшается. Шейный венный шум полностью исчезает или резко уменьшается в интенсивности при сдавлении яремной вены над ключицей. Указанная манипуляция не влияет на интенсивность шума при открытом артериальном протоке.
Маммарный шум обычно лучше слышен во втором межреберном промежутке вблизи грудины. Максимум его иногда перемещается во второе и даже четвертое межреберье. Когда этот шум слышен на левой стороне грудной клетки, его можно принять за шум открытого артериального протока. Надавливание пальцем с латеральной стороны стетоскопа или надавливание самим стетоскопом приводит к исчезновению маммарного шума и не влияет на интенсивность шума открытого артериального протока.
Аневризма вальсальвова синуса может быть врожденной и приобретенной. После разрыва аневризмы образуется шунт, локализация и величина которого определяют аускультативную картину болезни. Основными признаками прорыва аневризмы являются одышка и болевой синдром, одновременно с которыми возникает длительный шум. Острый период болезни сменяется бессимптомным, во время которого больной не предъявляет жалоб, но при физическом исследовании у него обнаруживается длительный шум, который сохраняется до конца жизни. Максимум шума у левого края грудины на уровне ее середины встречается при прорыве аневризмы в правый желудочек, а максимум его на уровне нижней трети грудины справа или слева от нее указывает обычно на прорыв аневризмы в правое предсердие. Шум часто сопровождается дрожанием. Большинство авторов считают, что диастолический компонент шума при разрыве вальсальвова синуса громче систолического. В наблюдавшемся нами случае этой болезни шум был тихим и систолический компонент его был громче диастолического.
Максимальная интенсивность шума при открытом артериальном протоке располагается вокруг второго тона. Максимум шума при разрыве вальсальвова синуса располагается либо в систолет либо в диастоле- вокруг второго тона сердца всегда располагается не максимум, а минимум этого шума.
Характер изменений артериального давления при разрыве вальсальвова синуса зависит от диаметра образовавшегося шунта. Чем больше диаметр шунта, тем резче выражен комплекс периферических признаков, возникающих под влиянием быстрого оттока крови из аорты: быстрый и скачущий пульс, двойной шум Дюрозье, понижение диастолического давления, капиллярный пульс, пляска каротид, систолический тон на плечевой артерии. Признаки эти при разрыве аневризмы вальсальвова синуса выражены значительно резче, чем при открытом артериальном протоке. Окончательный диагноз ставится по результатам аортографии.
Аускультативные признаки коронарной артериовенозной аневризмы непостоянны. Они резко изменяются в зависимости от локализации соустья. Длительный шум выслушивается только при коронарных аневризмах, сообщающихся с венами, расположенными на поверхности предсердия. Коронарный кровоток во время диастолы всегда больше, чем во время систолы, поэтому диастолический компонент шума оказывается громче систолического. Локализация и тембр шума полностью совпадают с локализацией и тембром длительного шума при аневризме вальсальвова синуса. Коронарография дает возможность выявить коронарную артериовенозную аневризму и определить ее локализацию.
Длительный шум является постоянным аускультативным признаком легочной артериовенозной аневризмы. Как и при других артериовенозных аневризмах, расположенных вдали от сердца, систолический компонент этого длительного шума громче диастолического. Шум хорошо слышен надо всей поверхностью легких, а не только в предсердечной области. Легочная артериовенозная аневризма отличается от открытого артериального протока локализацией шума, наличием характерных затемнений в легких. В сомнительных случаях прибегают к легочной артериографии.
Длительный шум при артериовенозных аневризмах в большом круге кровообращения обычно сопровождается дрожанием, что заметно облегчает поиски и диагностику болезни. Сдавливание области аневризмы твердым стетоскопом приводит часто к появлению так называемого звона затонувшего колокола. Большинство этих аневризм имеет травматическое происхождение. Если диагноз представляется все же сомнительным, артериография позволяет продемонстрировать наличие артериовенозного соустья.
Сужение или дилатация артерий. Стеноз какой-либо артерии всегда сочетается с систолическим шумом, который возникает под влиянием ускоренного кровотока через ее суженный участок. Если градиент давления на концах стенозированного участка артерии сохраняется также в течение хотя бы части диастолы, шум становится длительным. В течение всего сердечного цикла давление крови перед суженным участком аорты при ее коарктации значительно выше, чем давление в постстенотическом участке. Кроме того, в постстенотическом участке постоянно наблюдается расширение аорты, а иногда и образование аневризмы с характерным для нее турбулентным движением крови. Между участками аорты, расположенными выше и ниже места ее сужения, образуется мощная сеть артериальных коллатералей. В местах впадения коллатеральных артерий в аорту также иногда образуются небольшие аневризмы. Увеличенный кровоток через эти и другие коллатеральные артерии способствует возникновению длительных шумов с максимальной интенсивностью во время систолы.
Длительный шум выслушивается иногда при врожденном стенозе и пристеночном тромбозе ветвей легочной артерии. Обычно этот шум хорошо слышен не только в предсердечной области, но и над участками легких, которые иногда далеко отстоят от сердца. Систолический шум наблюдается в большинстве случаев аневризм аорты и артериитов аорты и ее ветвей. Изредка при этих болезнях встречаются длительные шумы. Возникновение их связывают с турбулентным кровотоком в аорте и в участках артерий, расположенных дистальнее мест их сужения.
Видео: НАРГИЗ - Я НЕ МОГУ / AUDIO 2016
Увеличение объемной скорости кровотока через сосуд. Увеличение кровотока через сосуд может стать причиной как систолического, так и длительного шума. Наиболее известным примером этого является венный шум. По локализации венные шумы можно разделить на шейные и абдоминальные. Шейный (венный) шум относится к числу невинных. Он выслушивается и регистрируется на ФКГ без перерыва и во время систолы, и во время диастолы. Этим он отличается от шумов при аортальном и пульмональном стенозах, которые в сочетании с недостаточностью аортального или пульмонального клапанов состоят из систолического и диастолического шумов, отделенных друг от друга промежутком, во время которого не определяется никакого шума. Систолический компонент шума при открытом артериальном протоке громче, а систолический компонент шейного венного шума слабее диастолического. Шейный венный шум лучше всего слышен над медиальным концом ключицы, он усиливается при повороте головы в сторону противоположную стороне, на которой выслушивается. После сдавления яремной наружной вены он исчезает. Переход больного из вертикального положения в горизонтальное сопровождается резким ослаблением, а часто и исчезновением длительного венного шума.
Абдоминальный венный шум выслушивается в области пупка или мечевидного отростка. Он относится к длительным шумам, систолический компонент его сильнее диастолического. Иногда он по непонятным еще причинам уменьшается в интенсивности и может даже исчезнуть на некоторое время полностью. Шум иногда иррадиирует на весьма значительные расстояния, и его можно услышать в области сердца или на спине. Длительный венный шум в эпигастральной области выслушивается также при сдавлении воротной вены опухолью или увеличенным лимфатическим узлом. Изредка источником его оказывается сосудистая опухоль печени.
