Физиологические внутрисердечные и внутрисосудистые шумы, физиологические внесердечные шумы - клиническая кардиология ч.2
Физиологические внутрисердечные и внутрисосудистые шумы
При аускультации здоровых лиц довольно часто в области сердца выслушивается шум. Почти всегда дело касается систолического шума. Как правило он бывает нежным, дующим, высоким и коротким- он не замещает первого тона сердца, но обыкновенно начинается только после него и не выслушивается в течение всей систолической паузы, разве лишь в редких случаях. Такой шум не бывает громким и в большинстве случаев аускультируется на ограниченном участке области сердца. Наибольшее количество физиологических шумов относится к области легочной артерии, а большая часть остальных обнаруживается у верхушки. Если физиологический шум выслушивается на сравнительно обширной площади, то его эпицентр обыкновенно располагается над легочной артерией. В таких случаях сердце не бывает увеличено, а другие признаки расстройства сердечной деятельности также не обнаруживаются.
Физиологические шумы, по сравнению с патологическими шумами, характеризуются непостоянством, изменчивостью и большей зависимостью от перемены положения тела исследуемого лица и от его дыхания. Они могут появляться при значительном физическом усилии и снова исчезать через короткое время в условиях покоя. Часто они усиливаются к концу или во время вдоха, но еще чаще они бывают наиболее четкими к концу выдоха. Содмен (Sodeman) указывает, что приблизительно в половине всех случаев систолический шум выслушивается в обеих фазах дыхания. При глубоком дыхании интенсивность шума обыкновенно увеличивается. Наиболее отчетливым он бывает при исследовании больного в лежачем положении и нередко только в этом положении его и можно обнаружить.
Физиологический систолический шум встречается повседневно у детей школьного возраста и у молодежи до 20-летнего возраста — согласно статистическим данным у 20—70% обследованных лиц. Систолический шум часто появляется также у взрослых здоровых лиц.
В литературе имеется гораздо меньше сообщений о том, как часто встречается физиологический систолический шум у грудных детей и у детей до 6-летнего возраста, чем о его наличии у детей старшего возраста. В то же время такие данные часто взаимно противоречат. В большинстве случаев указывают, что физиологические шумы у детей, как правило, появляются только после 3-летнего возраста. Симсен (Siemsen), однако, сообщает, что он обнаружил физиологический систолический шум у 1/4 новорожденных уже в течение первой недели после рождения. Чаще всего такой шум был нежным, дующим систолическим шумом с эпицентром обыкновенно у верхушки. В некоторых случаях он был громким, а в редких случаях даже музыкальным. Шумы характеризовались значительным непостоянством и часто их удавалось обнаружить только при повторном исследовании. В противоположность этому Лайон (Lyon) с сотр. обнаруживали физиологический систолический шум у новорожденных только в редких случаях (1,9% из 7673 случаев).
Физиологические внесердечные шумы.
Сюда относятся главным образом кардиопульмональные шумы или же кардиопневматические шумы. Эти шумы возникают в легких. Однако в результате того, что они вызваны сердечной деятельностью и регулируются сердечным ритмом, они производят впечатление сердечных шумов. Они возникают в тех частях легких, которые перекрывают сердце. Механизм возникновения кардиопульмональных шумов объясняется по разному:
а) из участков легких, сдавливаемых сердцем в период диастолического расширения, выходит воздух [первоначальная концепция Лаэннека (Laennec)]-
б) в прилежащие к сердцу участки легких во время систолы происходит аспирация воздуха [Потэн (Potain)]-
в) из прилежащих к сердцу областей легких внезапно изгоняется воздух вследствие толчка сердца во время систолы-
г) плевральный покров передних краев легких трется о внешний листок перикарда и легочная ткань, находящаяся между сердцем и грудной стенкой, сдавливался в результате сердечной деятельности во время систолы желудочков [Мюллер (Н. Muller)].
Кардиопульмональные шумы встречаются обычно у здоровых, в частности у молодых лиц с возбужденной сердечной деятельностью. Обыкновенно они возникают во время систолы, а иногда в фазе диастолы. Шумы бывают относительно короткими и часто отличаются особым тембром, напоминающим удар хлыста- этим они отличаются от других шумов, выслушиваемых в области сердца. Кроме того, встречаются шумы, звучащие как писк, (les souffles piaulants cardiopulmonaires). Нередко они складываются из нескольких коротких звуков, быстро следующих друг за другом, напоминающих звуки, выслушиваемые при саккадированном дыхании. Чаще всего они выслушиваются на участке между областью верхушки сердца и областью грудины в третьем и четвертом левом межреберье, часто также у верхушки сердца, а иногда даже на основании сердца, причем обыкновенно в области легочной артерии. При надавливании стетоскопом они часто исчезают. Интенсивность шума может повышаться в результате физического напряжения. При задержке дыхания во время вдоха, или на высоте выдоха, или во время любой фазы цикла дыхания Кардиопульмональные шумы обыкновенно исчезают. Однако в некоторых случаях шум продолжает выслушиваться или же только ослабляется- в таких случаях его трудно отличить от физиологических шумов внутрисердечного или внутрисосудистого происхождения, интенсивность которых также колеблется при дыхании. Важным признаком бывает исчезновение кардиопульмонального шума во время выдоха, в то время как при глубоком вдохе может ослабевать или исчезать шум любого происхождения. Переход из лежачего положения в стоячее также может вызывать значительное изменение кардиопульмональных шумов. Шум, выслушиваемый в фазе систолы, может исчезать в лежачем положении больного, тогда как шум, выслушиваемый во время диастолы, в лежачем положении может не исчезать и напоминать шум при недостаточности аорты- обыкновенно он перестает, однако, выслушиваться на высоте глубокого вдоха в вертикальном положении исследуемого лица.
Физиологические шумы трения перикарда В некоторых случаях вдоль левого края грудной кости выслушиваются поверхностные, короткие, царапающие звуки во время систолы, или диастолы, или в обеих этих фазах. Они встречаются при усиленной сердечной деятельности, вызванной большим физическим напряжением или при гипертиреозе, в особенности в области расширенной легочной артерии [Гудолл, Лермен, Мине (Goodall, Lerman, Means)]. Указанные звуки объясняются трением листков перикарда друг о друга, причем на перикардиальных листках анатомических изменений не имеется, но они подвергаются повышенному давлению.
