Аускультация - изменения тонов сердца - клиническая кардиология ч.2

Изменения тонов сердца.
Тоны сердца могут меняться в отношении силы, тембра, частоты и ритма.
Изменение силы сердечных тонов
Усиление или ослабление тонов сердца может касаться либо обоих тонов, либо только одного из них.
Усиление, обоих тонов сердца может происходить по различным причинам. Причина может заключаться либо в самом сердце, либо вне сердца, в других органах. Сюда относятся:

1. Внесердечные факторы:

а)     тонкая, эластичная грудная стенка у детей, подростков и у лиц с плоской грудной клеткой-
б)      обнажение сердца при сморщивании переднего края легких и прилегание большей поверхности сердца к передней грудной стенке по каким-либо причинам-
в)     инфильтрация смежных с сердцем участков легких-
г)     высокое стояние диафрагмы с приближением сердца к грудной стенке-
д)     резонанс тонов сердца при наполнении желудка газом и метеоризме. Топы сердца приобретают металлический тембр (металлические тоны) в случаях, когда по соседству с сердцем располагается крупное, наполненное воздухом пространство, например пневмоторакс, пневмоперикард, крупные легочные каверны, а в редких случаях причиной может стать даже значительный метеоризм. Иногда описываемые тоны слышны также на расстояние (дистанционные тоны).

1. Сердечные факторы:

а)     усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке и спорте-
б)     бурная сердечная деятельность при лихорадке, значительной анемии, психическом возбуждении, в особенности у невротиков и больных гипертиреозом, после введения раздражающих средств, во время приступа тахикардии и т.п.
По одному только усилению тонов сердца, следовательно, нельзя судить о гипертрофии сердечной мышцы.
Ослабление обоих тонов сердца может возникнуть при следующих обстоятельствах:

1. при обмороке и вообще при внезапной недостаточности периферического кровообращения, например при некоторых инфекционных заболеваниях;
2. при острой и хронической недостаточности миокарда. Так например, весьма часто в литературе указывают, что при инфаркте миокарда тоны сердца иногда бывают поразительно слабыми, глухими, без тембра. Такие данные могли бы иметь диагностическое значение у тех больных, которых врач имел возможность обследовать в период до инфаркта. Равным образом при декомпенсации клапанных пороков тоны сердца иногда бывают ослабленными и менее ясными, чем в период компенсации порока, когда больной чувствует себя хорошо. То же самое касается сердечных шумов.
3. Весьма часто в результате влияния внешних факторов, затрудняющих проведение сердечных тонов. Сюда относятся:

Видео: Севастопольцы с сахарным диабетом прошли обследование у столичных эндокринологов

а)     слишком толстая или отечная грудная стенка, большие груди, повышенная выпуклость грудной стенки и удаление сердца от грудной стенки-
б)     накопление жидкости в перикарде и в левой плевральной полости, в редких случаях опухоли перикарда-
в)    эмфизема легких.
Несмотря на то, что у умирающих больных тоны сердца могут быть явно ослабленными в результате упадка сердечной деятельности, все же по одному только ослаблению тонов сердца нельзя судить просто о сердечной недостаточности.
В положении стоя тоны сердца обычно бывают более сильными, чем в положении сидя или лежа. При глубоком вдохе интенсивность тонов уменьшается, при усиленном выдохе увеличивается.
С диагностической точки зрения большое значение имеют изменения интенсивности и ясности только одного из двух тонов, так как причина этих изменений часто находится в самом сердце. Значение имеет главным образом усиление первого тона у верхушки сердца, усиление второго тона над аортой и усиление второго тона над легочной артерией.
Усиление первого тона у верхушки сердца. Следующие факторы определяют интенсивность первого тона сердца: а) положение створок артиовентрикулярных клапанов непосредственно перед систолой желудочков- б) анатомическая структура клапанов- в) скорость сокращения желудочков или же энергия, с которой происходит замыкание атриовентрикулярных клапанов.
Вульферт и Марголис (Wolferth, Margolies) на основании своих исследований пришли к заключению, что из числа всех факторов, влияющих на интенсивность первого топа, наиболее важным является отношение времени сокращения предсердий к времени сокращения желудочков. Согласно их исследованиям оказалось, что при коротком нормальном интервале Р—R (0,12—0,14 секунды) первый тон был сильнее, а при длинном нормальном интервале Р—R (0,18 до 0,20 секунды), он был слабее, чем при средней продолжительности интервала Р— R (0,15—0,17 секунды). Только в исключительных случаях у лиц со здоровым сердцем обнаруживался сильный первый тон при продолжительном нормальном интервале Р—R или слабый первый тон при коротком нормальном интервале Р— R. Одинаковое колебание интенсивности первого тона, зависящее от соотношения между временем сокращения предсердий и временем сокращения желудочков, упомянутые авторы установили также при полной атриовентрикулярной блокаде и при других нарушениях сердечного механизма, при которых меняется соотношение времени сокращения предсердий с временем сокращения желудочков, как например при экстрасистолах предсердий и желудочков и при пароксизмальной желудочковой тахикардии.
Исходя из вышеприведенных наблюдений Док (Dock) пришел к заключению, что в отношении силы сердечного тона решающим является положение атриовентрикулярных клапанов в момент непосредственно перед систолой желудочков. Если створки этих клапанов находятся еще далеко друг от друга, глубоко в желудочке, т. е. если створки клапанов широко раскрыты, то для закрытия сердечного устья они должны за определенный интервал времени пройти относительно длинный путь и таким образом замыкание клапана происходит резче. Первый тон становится более громким, чем если створки клапана к концу диастолы желудочков уже находятся близко Друг от друга- в таком случае клапан замыкается гораздо тише. Чем короче интервал между систолой предсердий и систолой желудочков, тем глубже будут находиться в желудочке раскрытые створки клапанов и тем длиннее будет путь для закрытия клапана. Следовательно первый тон будет наиболее сильным при чрезвычайно коротком инртевале Р—R (0,04—0,08 секунды) и слабее, чем в норме при интервале Р—R, превышающем 0,20 секунды. Левин (Levine) с увлечением показывает студентам различие между глухим звуком, вызываемым медленным растягиванием в руках носового платка, и резким сильным звуком, вызываемым быстрым растягиванием.
У детей и подростков первый тон у верхушки сердца бывает сильнее, чем у взрослых лиц.
Усиление первого тона у верхушки выслушивается при следующих обстоятельствах:

1. При сужении левого венозного устья. Диастолический шум с его пресистолическим возрастанием, в типичных случаях, завершается здесь громким, отрывистым, акцентуированным и даже хлопающим первым тоном. Упомянутый тон сам по себе является столь своеобразным аускультативным феноменом митрального стеноза, что заставляет врача, в случае, если не выслушивается диастолический шум, как это нередко наблюдается при весьма ускоренной и нерегулярной работе желудочков, отыскивать дальнейшие признаки этого порока. Объяснение возникновения усиления первого тона у верхушки при митральном стенозе основывается на вышеуказанном взгляде Дока (Dock). В норме левый желудочек в подавляющей мере заполняется уже в самом начале диастолы, так что к концу диастолы створки клапанов уже опять находятся близко друг от друга и первый тон в таких случаях бывает нормальной интенсивности. При митральном стенозе, благодаря повышенному градиенту давления в левом предсердии и в левом желудочке, митральная мембрана, возникающая в результате сращения краев створок клапана, поскольку она еще эластична, может выпячиваться глубоко в полость левого желудочка и таким образом для закрытия левого венозного устья она совершает более длинный путь, чем неповрежденный клапан. Таким образом видоизменение первого тона сердца при митральном стенозе, по всей вероятности, возникает вследствие резкой вибрации напряженной, но еще эластичной клапанной мембраны, куполообразно выпячивающейся в левое предсердие в самом начале систолы желудочков. Видоизменение первого тона считается признаком эластичности митральной мембраны, возникшей в результате сращения краев створок клапана. При ригидных и малоподвижных створках митрального клапана такая модификация первого тона может исчезнуть. Равным образом обширные обызвествления двустворчатого клапана, способствующие тугоподвижности его створок, могут уменьшать интенсивность первого тона в области верхушки сердца. Синусовый ритм сердечной деятельности способствует усилению первого тона в области верхушки сердца, так как разница давления между левым предсердием и левым желудочком к концу диастолы желудочка при таком ритме может увеличиваться. Поэтому при наличии синусового ритма модификация первого тона бывает наиболее отчетливой.
2. Резкий и громкий первый тон у верхушки сердца, выслушиваемый также при некоторых других состояниях, при которых левый желудочек наполняется меньше, а именно при экстрасистолии, при кровотечении, при внезапном сердцебиении на почве психического возбуждения, при физическом усилии, во время лихорадки, при гипертиреозе и нейроциркуляторной астении — возникает, вероятно при помощи аналогичного механизма, при посредстве которого возникает модификация первого тона у верхушки при митральном стенозе.
3. Описываемый тон выслушивается иногда при гипертрофии левого желудочка, в особенности у лиц с гипертонической болезнью, только в данном случае он не бывает отрывистым, акцентуированным и хлопающим, как при митральном стенозе, но гулким, низким и более продолжительным.

Необходимо добавить, что при мерцании предсердий интенсивность первого тона может меняться при каждом сердечном цикле, в зависимости от продолжительности диастолической паузы. После короткого диастолического периода первый тон, как правило бывает сильнее, а после продолжительного диастолического периода он бывает слабее.
Ослабление первого тона у верхушки гораздо чаще обусловлено нарушением проведения звука при эмфиземе легких и при толстом подкожном жировом слое, чем недостаточностью миокарда.
Ослабление первого тона в области верхушки сердца по причинам, лежащим в самом сердце, наблюдается в следующих случаях:

1. В активной фазе ревматического кардита, еще до появления более отчетливых признаков повреждения двустворчатого клапана.
2. При недостаточности двустворчатого клапана, поскольку при этом пороке первый тон у верхушки вообще будет выслушиваться. Ослабление и даже исчезновение первого тона у верхушки при наличии физических признаков сужения левого венозного устья свидетельствует о сочетании митрального стеноза с недостаточностью клапана даже при отсутствии систолического шума у верхушки.

Из всего приобретенного клинического опыта следует, что клиницист должен остерегаться поспешных выводов о состоянии сердца на основании оценки характера первого сердечного тона и должен учитывать различные факторы, имеющие, как известно, влияние на интенсивность упомянутого тона.
Усиление второго тона у основания сердца. Следующие факторы определяют интенсивность второго тона сердца: давление в большом и малом круге кровообращения и патологические изменения структуры полулунных клапанов и соединительнотканных колец крупных сосудов. По фонокардиографическим записям видно, что второй тон, зарегистрированный в месте выслушивания клапанов легочной артерии, состоит из легочного и аортального компонентов, в то время как второй тон, зарегистрированный в месте выслушивания аортальных клапанов, практически состоит только из аортального компонента.
Второй тон при выслушивании здорового сердца бывает различной силы, высоты и тембра, в зависимости от места аускультации. У детей и подростков, а также у лиц приблизительно до 20-летнего возраста второй тон на легочной артерии обыкновенно бывает сильнее, чем на аорте. У здоровых взрослых лиц сила второго тона над аортой и над легочной артерией приблизительно одинакова, так как влияние повышенного давления в аорте выравнивается более поверхностным расположением полулунных клапанов легочной артерии. Только с увеличением возраста, в норме приблизительно до 50-летнего возраста, второй тон на аорте становится несколько сильнее, выше и иногда даже несколько акцентуированным. Клинический опыт свидетельствует о том, что усиление или ослабление второго тона над одним из артериальных устьев только тогда имеет патогномоничное значение, когда различия по сравнению с нормой являются значительными.
Иногда бывает трудно решить вопрос, касается ли усиление второго тона у основания сердца аорты или легочной артерии. Из клинического опыта известно, что акцентуация второго тона на легочной артерии обыкновенно выслушивается в относительно небольшой области во втором, а чаще в третьем межреберье слева у грудины или, скорее, несколько латеральное и в большинстве случаев не проводится в-область аускультации аорты. Усиление второго тона на аорте часто проводится из области аорты во всю область грудины и нередко выслушивается также слева от рукоятки грудной кости.
Усиление второго тона на аорте наблюдается в следующих случаях:

1. При гипертонической болезни и при вторичной гипертонии, например при некоторых заболеваниях почек. Повседневный клинический опыт свидетельствует о том, что между высотой кровяного давления и интенсивностью второго тона на аорте не отмечается полного соответствия. У лиц с атеросклерозом нередко можно обнаружить акцентуацию второго тона на аорте при нормальном давлении крови, а иногда даже при относительно низком давлении- и наоборот, интенсивность второго тона на аорте не меняется, несмотря на значительное и стойкое повышение кровяного давления.
2. При временном повышении артериального давления в результате психического возбуждения или физической нагрузки и у некоторых женщин в климактерическом периоде и др. Усиление второго тона на аорте в таких случаях носит временный характер.
3. При изменении структуры полулунных клапанов и стенки аорты, в особенности при далеко зашедшем атеросклерозе аорты с ригидностью и обызвествлением полулунных клапанов, а также при сифилитическом поражении аорты. При атеросклерозе аорты и при сифилитическом аортите второй тон на аорте довольно часто бывает не только усиленным, но даже меняется в музыкальном отношении: становится надтреснутым, звякающим, звенящим, металлическим (clangor aorlicus), по всей вероятности, вследствие далеко зашедших изменений полулунных клапанов и стенки аорты.

В некоторых случаях усиление второго тона на аорте может быть вызвано, по крайней мере отчасти, более вентральным расположением восходящей части аорты, повышенной извилистостью или расширением восходящей аорты, а тем самым и улучшенным проведением второго тона на грудную стенку.
В общем можно сказать, что усиление второго тона на аорте выслушивается при артериальной гипертонии гораздо реже, чем усиление второго тона на легочной артерии при легочной гипертонии, а следовательно, оно имеет относительно небольшое значение для распознавания гипертонической болезни.
Ослабление второго тона на аорте может выслушиваться при недостаточности левого желудочка, при недостаточности клапанов аорты, обычно при тяжелом аортальном стенозе, а иногда и при тяжелом митральном стенозе.
Усиление второго тона на легочной артерии, выраженное в той или иной степени, бывает физиологическим явлением у детей, у молодых взрослых лиц с болезненно раздражимым сердцем и у молодых беременных женщин. Нередко оно выслушивается непосредственно после физической нагрузки и при усиленном выдохе, в особенности у лиц, исследуемых в лежачем положении.
Значительное усиление второго тона на легочной артерии, выслушиваемое у лиц в условиях физического покоя и не зависящее от дыхания, имеет большое значение в качестве проявления повышенного артериального давления в малом круге кровообращения и гипертрофии правого желудочка. Усиление второго тона на легочной артерии наблюдается в следующих случаях:

1. при митральном пороке, главным образом при митральном стенозе. Усиление второго тона выслушивается, как правило, при хорошей компенсации митрального порока, хотя даже в данном случае является непостоянным признаком. При прогрессировании недостаточности правого сердца второй тон теряет свою силу и акцентуация нередко исчезает при возникновении относительной недостаточности трехстворчатого клапана. При улучшении работы правого сердца усиление второго тона на легочной артерии может снова появиться. Интенсивности второго тона на легочной артерии при митральных пороках придается, следовательно, определенное диагностическое и прогностическое значение.
2. При недостаточности левого желудочка, перегруженного по различным причинам.
3. При острой и хронической легочной болезни сердца.
4. При незаращении артериального протока.
5. При весьма редко встречающемся первичном склерозе легочной артерии.

Ослабление второго тона на легочной артерии может выслушиваться при недостаточности правого желудочка и при клапанном стенозе легочной артерии.