Диастолические шумы - клиническая кардиология ч.2
Видео: А.О. Бутакова Гипертония Международный коралловый клуб
Диастолический шум в области верхушки сердца бывает либо местным, автохтонным, и свидетельствует о сужении левого венозного устья, либо он проводится из основания сердца, чаще всего из аорты при недостаточности клапанов аорты и гораздо реже из области легочной артерии.
Шум при сужении левого венозного устья необходимо дифференцировать от диастолического шума при недостаточности клапанов аорты, который может появляться также у верхушки, а иногда даже выслушивается только в этой области. При чистой и гемодинамически значительной недостаточности клапанов аорты с отчетливыми периферическими признаками диагноз обыкновенно бывает легким. Однако, если аортальный порок имеет только небольшое гемодинамическое значение или же сочетается с митральным стенозом, — что представляет собой часто встречающееся сочетание клапанных пороков — то распознание бывает иногда связано с затруднениями. Оба диастолических шума — митральный и аортальный — отличаются друг от друга прежде всего разным временем появления шума в фазе диастолы. При определенном опыте это различие, как правило, удается уловить простым ухом. Оба эти шума обладают настолько различным тембром, что их можно различить даже тогда, когда они появляются одновременно. Между митральным диастолическим шумом и диастолическим шумом, возникающим в результате недостаточности полулунных клапанов легочной артерии, которая, как правило, бывает относительной и встречается не слишком редко в высокой стадии митрального стеноза, отмечаются такие же различия, как между митральным диастолическим шумом и аортальным диастолическим шумом. Диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов легочной артерии бывает такого же тембра, как и шум при недостаточности аорты, с той только разницей, что область его аускультации является несколько иной и только в исключительных случаях шум проводится в область верхушки сердца.
Рис. 34. Схема разных форм диастолического шума при сужении левого венозного устья и при недостаточности клапанов аорты (по Бродбенту).
Шум при митральном стенозе, как правило, отличается от остальных сердечных шумов низкой частотой колебаний, в силу чего бывает низкой тональности. Шум бывает грубым и, описывая его характер, его называют ворчащим, грохочущим, раскатистым, скребущим. Французские авторы его называют «roulement diastolique». Часто шум плохо выслушивается вследствие малой амплитуды и низкой частоты колебаний. Чтобы уловить данный шум часто требуется весьма сосредоточенное внимание и достаточный навык в аускультации. Так как дело касается звука низкой тональности, то он легче выявляется при помощи стетоскопа, снабженного воронкообразным наконечником без мембраны. Иногда шум бывает весьма глухим и неясным и не обладает обычными свойствами шума. Он может быть настолько коротким, что производит впечатление скорее нечистого тона, а иногда только в положении больного на левом боку выясняется, что дело касается шума. Ввиду низкой частоты колебаний шума при митральном стенозе иногда шум у верхушки не прослушивается, но прощупывается кошачье мурлыканье.
Далее диастолический шум при митральном стенозе характеризуется тем, что, как правило, имеется уловимая пауза между этим шумом и вторым тоном, который при данном пороке обычно бывает весьма отчетливым, а нередко даже усиленным, причем непосредственно после него следует дополнительный митральный тон. Этим он явственно отличается от шума при недостаточности полулунных клапанов аорты или легочной артерии, который непосредственно примыкает ко второму тону, или выслушивается вместо этого тона, или — в некоторых случаях — делает его всего лишь нечистым. Опытный врач обычно сразу же замечает также различный ритм сердечной деятельности при обоих указанны х пороках. При недостаточности клапанов аорты сохраняется нормальный двучленный ритм, несмотря на то, что в обеих его долях выслушивается шум, как это чаще всего наблюдается при данном пороке. При митральном же стенозе в типичных случаях отмечается трехчленный ритм. Если сердечная деятельность является регулярной и ускоренной, а шум в то же время коротким, глухим, даже неотчетливым, то при выслушивании у верхушки создается впечатление ритма галопа.
Диастолический шум при митральном стенозе может заполнять почти всю диастолическую паузу или же только ее часть (рис. 34). Возникновение митрального диастолического шума, его интенсивность, продолжительность и появление в той или иной фазе диастолы зависят от степени сужения левого венозного устья, частоты сердечных сокращений и скорости кровотока, проходящего через суженное митральное отверстие. Между степенью стеноза и скоростью кровотока, необходимой для возникновения шума, существует обратная зависимость. В общем можно сказать, что шум появляется в тех фазах диастолы, в которых кровь протекает из предсердия в желудочек через суженное устье с достаточной скоростью. Благоприятные условия для возникновения шума и кошачьего мурлыканья появляются при митральном стенозе сразу же при начале поступления крови из предсердия в желудочек, т. е. в период возникновения физиологического третьего, тона. Кровоток в этом периоде бывает наиболее быстрым ввиду значительного градиента давления между наполненным кровью предсердием и расслабленным во время диастолы желудочком. Поэтому шум при митральном стенозе нередко бывает наиболее сильным вначале. С возрастающим диастолическим наполнением желудочка сила кровотока понижается, причем шум и кошачье мурлыканье ослабевают, а при достаточно продолжительной диастолической паузе даже исчезают. Так возникает одна из форм диастолического шума при митральном стенозе, т. е. шум различной продолжительности, низкой тональности, отделенный отчетливой паузой как от второго тона, так и от первого тона следующего сердечного цикла, т. е., мезодиастолический шум. Если при медленной сердечной деятельности диастолическая пауза является продолжительной, то шум при определенных обстоятельствах может стать длиннее и приобрести убывающий характер (decrescendo).
Дальнейшим удобным моментом для возникновения шума при митральном стенозе с сохраненным синусовым ритмом является конечная фаза диастолы желудочков, называемая в клинической обиходной речи пресистолой. В этой фазе, незадолго перед следующим систолическим сокращением желудочков, повышается скорость кровотока через митральное устье в результате сокращения левого предсердия. Такое пресистолическое ускорение кровотока проявляется у больных с митральным стенозом при определенных благоприятных обстоятельствах акустически тем, что первоначальный мезодиастолический низкий, мурлыкающий шум усиливается к концу, т. е. непосредственно перед первым тоном следующего сердечного цикла. Таким образом возникает шум с акустическим нарастанием в пресистоле. Такой длительный диастолический шум, модифицированный пресистолическим нарастанием, является дальнейшей формой шума при митральном стенозе- в литературе его часто называют просто пресистолическим шумом. У этой формы шума иногда отмечается два отчетливых усиления. В начале шум бывает сильным, затем ослабевает и к концу снова усиливается. В других случаях шум делится на две части, из которых первая имеет убывающий характер, а вторая возрастающий и между обеими частями возникает короткая пауза.
Чисто пресистолический шум или же пресистолический шум в узком смысле этого слова, т. е. шум, ограничивающийся только пресистолой, считался в прошлом наиболее важным и наиболее характерным аускультативным признаком сужения левого венозного устья. Считали, что этот шум является первым проявлением развивающегося митрального стеноза и что часто на протяжении разного времени этому шуму предшествует кошачье мурлыканье, которое по своему отношению к фазам сердечного цикла является также пресистолическим. Однако в действительности этот шум, как правило, представляет всего лишь конечную часть диастолического шума, привлекающей своей громокстью внимание исследующего врача. Шум в более ранних фазах диастолы, обычно имеющийся уже при незначительном стенозе левого венозного устья, как это видно на фонокардиографических записях, наоборот, часто ускользает и не распознается при аускультации. Некоторые авторы отмечают, что шум, ограничивающийся только пресистолой, встречается лишь у незначительного количества больных с митральным стенозом при синусовом ритме сердечной деятельности. Мы сами сомневаемся в существовании изолированного пресистолического шума при органическом митральном стенозе и считаем, что, поскольку выслушивающийся шум ограничивается только пресистолой, дело касается лишь терминальной части диастолического шума, начальные части которого ускользают от выявления при аускультации. При этом необходимо подчеркнуть, что аускультативному феномену, который производит впечатление пресистолического шума, можно придавать значение только в тех случаях, когда он является отчетливым и достаточно продолжительным. В противном случае простое раздвоение первого тона, часто встречающееся у лиц со здоровым сердцем, в особенности при учащенной сердечной деятельности, можно ошибочно принять за пресистолический шум.
Длительный, мурлыкающий диастолический шум с пресистолическим нарастанием, часто сопровождающийся кошачьим мурлыканьем, в особенности при положении больного на левом боку, является самым надежным физическим признаком митрального стеноза. Если в условиях покоя не обнаруживается пресистолическое нарастание шума, то оно может появиться после физической нагрузки. Особенно отчетливым оно становится в положении больного на левом боку. Пресистолическое усиление диастолического шума свидетельствует против сочетания порока со значительной степенью недостаточности двустворчатого клапана.
Пресистолический шум, точнее пресистолическое усиление диастолического шума, обусловленное сокращением левого предсердия, может исчезнуть при значительном расширении и недостаточности левого предсердия. Следовательно, диастолический шум с пресистолическим усилением может свидетельствовать об эффективном сокращении левого предсердия. И наоборот, диастолический шум без терминального усиления у больного с синусовым ритмом сердечной деятельности может вызывать подозрение на значительное расширение и недостаточность левого предсердия. Дальнейшей причиной исчезновения пресистолического усиления диастолического шума при митральном стенозе является мерцание предсердий. При таком нарушении ритма не происходит гемодинамически эффективного сокращения предсердий и таким образом предсердия не принимают активного участия в поступлении крови из предсердия в желудочек. В данном случае от диастолического шума остается только та часть, которая возникает в более ранних фазах диастолы желудочка независимо от сокращения предсердия.
Клинический опыт свидетельствует о том, что даже при митральном стенозе, сопровождаемом мерцанием предсердий, нередко при аускультации возникает впечатление «нарастающего» диастолического шума, заканчивающегося акцентуированным первым тоном. Однако это только обман слуха. На основании фонокардиографических записей обнаруживается, что при митральном стенозе, сопровождаемом мерцанием предсердий, не возникает ни чисто пресистолического шума, т. е. шума, ограничивающегося только пресистолой, ни пресистолического усиления диастолического шума. Шум, может однако, в зависимости от обстоятельств, заполнять всю диастолическую паузу, что зависит от продолжительности последней. При мерцании предсердий происходит нерегулярное и большей частью быстрое сокращение желудочков. Продолжительность диастолы обыкновенно с каждым сердечным циклом значительно колеблется. При повышенной частоте сокращений желудочков диастолические паузы в большинстве случаев бывают настолько короткими, что первый тон следующего сердечного цикла появляется настолько быстро после второго тона предшествующего сердечного цикла, что диастолический шум, хотя и возникает в раннем периоде диастолы, в действительности заполняет всю короткую диастолическую паузу и заканчивается акцентуированным и отрывистым первым тоном. В результате этого при аускультации может возникнуть впечатление пресистолического шума. Если, при выслушивании сосредоточить внимание на сердечные циклы, отличающиеся более продолжительной диастолической паузой, или же производить выслушивание после того, как в результате лечения замедляется частота сокращений желудочков и диастолическая пауза становится достаточно продолжительной, благодаря чему между первым тоном последующего сердечного цикла и вторым тоном предшествующего цикла устанавливается уже достаточно длительный интервал, то часто даже путем одной только аускультации удается уловить, что шум возникает в ранней фазе диастолы, не нарастает к концу и между шумом и первым тоном имеется отчетливая пауза. Эта пауза становится особенно четкой при бигеминии, обусловленной лечением наперстянкой, во время весьма продолжительных диастолических пауз, появляющихся всегда после второго сердечного цикла каждой пары. В таких случаях на фонокардиограмме шум регистрируется отчетливо в мезо-диастоле, в то время как в пресистоле шум не обнаруживается (см. рис. 36).
Диастолический шум при митральном стенозе обычно не обладает значительной способностью проведения в другие области. Иногда он выслушивается только на совсем небольшом участке, который не всегда отвечает области верхушечного толчка — иногда медиально, а в других случаях латерально от этого места. Таким образом при аускультации шум приходится отыскивать, выслушивая одно место за другим в области сердца, а иногда даже в подмышечной области. Чем громче шум, тем на большее расстояние он обыкновенно проводится. Это касается в особенности пресистолического усиления диастолического шума и самого пресистолического шума. Иногда громкий нарастающий шум проводится в левую подмышечную впадину- в редких случаях он выслушивается за средней подмышечной линией. Часто однако он обнаруживается совершенно отчетливо в области нижнего угла левой лопатки и в некоторых случаях выслушивается здесь даже лучше, чем у верхушки. Почти всегда шум быстро ослабевает по направлению от области верхушки сердца в участки, располагающиеся между данной областью и грудиной, и обыкновенно не проводится на основание сердца.
Шум в большинстве случаев сопровождается кошачьим мурлыканьем, прощупывающимся на ограниченной площади в области эпицентра шума.
Диастолический шум, как правило, выслушивается лучше и чаще в положении больного лежа на спине, чем в положении сидя или стоя, а в положении на левом боку бывает более отчетливым, чем в положении на спине. Часто при аускультации в области верхушки сердца шум появляется или становится более отчетливым непосредственно после перехода больного в лежачее положение на левом боку или непосредственно после выполнения каких-нибудь движений, так как иногда шум удается уловить только в течение нескольких сердечных циклов, в то время как после успокоения сердечной деятельности он перестает выслушиваться. В сомнительных случаях при диагностике митрального стеноза рекомендуется также повысить частоту сердечных сокращений и увеличить скорость кровотока через митральное устье путем вдыхания амилнитрита в течение нескольких секунд, что может облегчить аускультацию и даже способствовать графической регистрации диастолического шума. При помощи этого метода иногда удается вызвать шум даже при небольшой степени сужения левого венозного отверстия сердца. Против применения амилнитрита для данной диагностической цели можно возразить, что амилнитрит иногда вызывает весьма неприятную головную боль. Поэтому применение этой пробы следует по возможности ограничить.
Пестроте данных аускультации при митральном стенозе способствует недостаточность двустворчатого клапана, столь часто сочетающаяся с митральным стенозом. В таких случаях в области аускультации двустворчатого клапана выслушивается, кроме диастолического шума, также систолический шум. Оба шума резко отличаются друг от друга по своим акустическим свойствам и в большинстве случаев выслушиваются отдельно. Однако иногда нарастающий диастолический шум переходит в систолический шум, так что при аускультации в области верхушки сердца создается впечатление одного протяжного шума, заполняющего систолу и диастолу. В то же время может выслушиваться акцентуированный и отрывистый первый тон и отмечаться трехчленный митральный ритм. Оба вышеуказанных шума можно иногда отличить друг от друга также на основании того, что их эпицентры располагаются не в одинаковых местах. Иногда у нижнего угла левой лопатки выслушивается только систолический шум, в то время как диастолический нарастающий шум обнаруживается только спереди на грудной клетке. Наконец, нередко выслушивается только систолический шум, а иногда на сердце не выслушивается вообще никакого шума, причем па вскрытии обнаруживается сужение левого венозного устья с превращением митрального клапана в неподвижную воронку, отверстие которой едва пропускает кончик мизинца.
Диастолический шум, выслушиваемый в аускультативной области двустворчатого клапана, не является полностью патогномоничным для органического митрального стеноза. Шум, аналогичный в смысле тембра и отношения к фазам сердечного цикла, иногда выслушивается в области двустворчатого клапана без каких бы то ни было анатомических изменений этого клапана. Шум может сопровождаться кошачьим мурлыканьем. Однако первый тон не бывает акцентуированным и отрывистым, а дополнительный митральный тон отсутствует. Часто обнаруживается также систолический шум. Обыкновенно выслушивается протодиастолический галопный тон. Шум возникает вследствие вихревых движений крови, проходящей через митральное устье нормальной ширины в значительно расширенный левый желудочек. Следовательно, данный шум относится к группе функциональных клапанных шумов и представляет проявление относительного сужения левого венозного устья. Такой шум встречается не слишком часто. Для его возникновения требуется наличие двух факторов, а именно: повышения скорости кровотока и несоразмерности между нормальной шириной митрального устья и увеличенными отделами левого сердца, в особенности левого желудочка.
Диастолический шум у верхушки, имитирующий органический митральный стеноз, возникает при следующих патологических состояниях: а) недостаточности полулунных клапанов аорты (симптом или шум Флинта)- б) остром и подостром ревматическом миокардите- в) состояниях, сопровождающихся расширением левого желудочка и повышением кровотока в легочном кровообращении, а тем самым и через митральное устье, как например, при незаращении артериального протока, при крупных дефектах межжелудочковой перегородки, гипертиреозе и тяжелой анемии- г) в высоких стадиях недостаточности левого сердца со значительным расширением левого желудочка или даже левого предсердия, как например, при чистой недостаточности двустворчатого клапана со значительной регургитацией крови, при гипертонической болезни сердца и при коронарной болезни сердца.
В свое время большое внимание уделялось в литературе пресистолическому шуму у верхушки при органической недостаточности клапанов аорты со значительным расширением левого желудочка и без анатомических изменений митрального устья, как это подтверждали данные вскрытий умерших. На такой функциональный шум над двустворчатым клапаном обратил внимание Флинт (Auslin Flint) (1862). Это явление было отнесено к симптоматологии недостаточности клапанов аорты под названием симптом или шум Флинта.
Дело касается относительно редкого аускультативного феномена, встречающегося еще чаще всего при недостаточности клапанов аорты сифилитического происхождения со значительным увеличением и недостаточностью левого желудочка. В пользу данной этиологии могло бы свидетельствовать то обстоятельство, что в настоящее время указанный феномен уже не встречается.
Приобретенный нами опыт показал, что шум Флинта в большинстве случаев представляет собой плохо выслушивающийся аускультативный феномен и чтобы его уловить, как правило, требуются навык и сосредоточенное внимание. Он существенно отличается от диастолического аортального шума как с точки зрения акустики, так и в смысле его отношения к фазам сердечного цикла. Шум Флинта бывает глухим и едва уловимым, обыкновенно довольно коротким и появляется к концу диастолической паузы, непосредственно перед первым тоном, который его заканчивает. В литературе указывают, что шум может быть нарастающим. Согласно нашему опыту, громкое акустическое нарастание шума, столь характерное для нарастающего шума при органическом митральном стенозе — поскольку сохранен синусовый ритм сердечной деятельности — обычно отсутствует. Это можно объяснить тем, что шум Флинта не заканчивается громким, резким и отрывистым первым тоном, как пресистолический шум при органическом стенозе- в большинстве случаев систолический тон бывает приглушенным. Шум Флинта по большей части не сопровождается кошачьим мурлыканьем у верхушки и только иногда может прощупываться слабое дрожание. Физические данные, выслушиваемые у верхушки, не становятся более отчетливыми, если больной занимает положение на левом боку, как это наблюдается при органическом стенозе. Кроме того, шум Флинта является далеко не постоянным феноменом, в чем легко убедиться при ежедневном наблюдении яа больным. При появлении мерцания предсердий данный шум исчезает.
Правильной диагностической оценке физических данных, выслушиваемых у верхушки, у больных с недостаточностью клапанов аорты, до известной степени может способствовать исследование периферических сосудов. В общем можно сказать, что функциональный митральный стеноз, проявлением которого является шум Флинта, сам по себе не искажает клинических периферических проявлений недостаточности аортальных клапанов, в то время как при сочетании недостаточности аорты с органическим митральным стенозом в большинстве случаев периферические признаки бывают в той или иной мере ослаблены или же вообще не выражены. Относительный митральный стеноз не оказывает влияния на изменения давления крови при аортальной недостаточности, которые при типичной чистой недостаточности клапанов аорты характеризуются большой амплитудой давления, главным образом ввиду значительного понижения диастолического давления. В противоположность этому, митральный органический стеноз влияет па величины давления и меняет их в том отношении, что систолическое давление понижается, а диастолическое давление повышается. Таким образом при одновременном наличии недостаточности клапанов аорты и органического митрального стеноза давление часто более или менее приближается к норме. При дифференциальной диагностике, следовательно, абнормально большая амплитуда давления свидетельствует в пользу шума Флинта.
О механизме возникновения шума Флинта было высказано несколько гипотез. Наиболее правдоподобным объяснением возникновения данного шума является гипотеза, согласно которой шум возникает в результате одного только внезапного расширения русла кровотока- кровь протекает через митральное устье нормальной ширины в значительно увеличенный левый желудочек. Такая теория генеза шума Флинта, в смысле предполагаемого наличия относительного стеноза митрального устья, касается также диастолического шума у верхушки, появляющегося при отсутствии органических изменений митрального клапана и сопровождающего в некоторых случаях расширение левого желудочка также при других патологических состояниях, а не только при недостаточности аорты. Клинический опыт, однако, свидетельствует о том, что при прогрессирующем расширении левого желудочка, как правило, возникает относительная недостаточность двустворчатого клапана. Нерешенным остается вопрос, почему в некоторых случаях появляются признаки относительного митрального стеноза, вместо признаков относительной митральной недостаточности. Иногда, впрочем, у одного и того же больного поочередно обнаруживается пресистолический шум у верхушки и систолический шум, а в других случаях пресистолический шум рано или поздно исчезает и вместо него появляется стойкий систолический шум.
На фонокардиограмме диастолический шум при органическом митральном стенозе обыкновенно регистрируется в виде нерегулярных колебаний низкой амплитуды и низкой частоты. Иногда для получения хорошей графической записи шума регистрацию приходится производить в области верхушки сердца или в смежных областях у больного, лежащего на левом боку или же, смотря по надобности, непосредственно после каких- нибудь физических движений. Шум не примыкает непосредственно ко второму тону. Начинается он приблизительно через 0,08—0,19 секунды после начала второго тона (в большинстве случаев 0,10—0,14 секунды)- начало шума всегда отделено от конца второго тона паузой различной продолжительности, составляющей чаще всего 0,06 до 0,08 секунды. В этом интервале времени часто возникает дополнительный тон, издаваемый вибрирующим патологически измененным митральным клапаном. К этому тону обычно примыкают колебания диастолического шума (рис. 35). Вариации дыхания не оказывают значительного влияния на продолжительность интервала, отделяющего диастолический шум от начала второго тона.
Рис. 35а. Фонокардиограмма 35-летной женщины, страдающей митральным пороком. На записи отмечается усиленный первый тон (обозначено стрелкой), короткий систолический шум, раздвоение второго тона (обозначено стрелкой), дополнительный митральный тон (обозначено стрелкой) и диастолический шум, распространяющийся в пресистолу и заканчивающийся усиленным первым тоном.
Рис. 356. Фонокардиограмма, флебограмма яремной вены и электрокардиограмма больного с митральным клапанным пороком. Пресистолический шум, зарегистрированный на фонокардиограмме (обозначен стрелкой), удален от первого тона следующего сердечного цикла вследствие удлинения атриовентрикулярного проведения, отмечающегося на электрокардиограмме.
Рис. 36. Фонокардиограмма 22-летней женщины, страдающей митральным пороком и мерцанием предсердий. На записи отмечается усиленный первый тон- систолический шум заполняющий весь период систолы, второй тон, дополнительный митральный тон (обозначено стрелкой), мезодиастолический шум, в то время как в пресистоле шума не отмечается.
Графическая конфигурация диастолического шума может быть разной. В наиболее типичных случаях вначале — в период быстрого наполнения желудочков — колебания бывают больше, а затем могут постепенно уменьшаться, по мере наполнения желудочков. При продолжительной диастолической паузо колебания могут исчезнуть еще до окончания этой паузы. Часто в период пресистолы отмечаются высокие колебания, сливающиеся обычно с колебаниями первого тона, амплитуда которых, как правило, бывает большой. В тех случаях, когда проведение импульса от предсердий к желудочкам замедлено, на фоно- кардиограмме между пресистолическим шумом и первым тоном следующего сердечного цикла может появляться кратчайший перерыв (caesura). Иногда амплитуда колебаний в пресистоле, в соответствии с данными аускультации, действительно повышается и в таком случае колебания шума сливаются с колебаниями первого тона. Часто, однако, колебания в пресистоле не нарастают, но остаются приблизительно одинаковыми в течение всего пресистолического периода. Иногда шум образуется двумя группами колебаний, из которых одна относится к протодиастоле, а другая — к пресистоле- меджу обеими группами колебания либо отсутствуют, либо отмечаются только минимальные колебания. В некоторых случаях на фонокардиограмме регистрируется только рудимент шума, начинающийся через 0,10— 0,14 секунды после второго тона и продолжающийся лишь 0,04—0,06 секунды.
Фонокардиографические записи показали, что при выслушиваемом пресистолическом шуме на фонокардиограмме, как правило появляются также колебания в ранних фазах диастолы. Эти колебания, как было сказано выше, уловить слухом иногда не удается. На фонокардиограмме также иногда обнаруживается диастолический шум, который вследствие глубокой тональности не воспринимается слухом при аускультации. Фонокардиографические исследования далее показали, что при митральном стенозе, сопровождающемся мерцанием предсердий, никогда не регистрируется ни подлинный пресистолический шум, ни пресистолическое нарастание диастолического шума (см. рис. 36). Одновременно они способствовали объяснению мнимого акустического восприятия пресистолического шума при митральном стенозе, сопровождающемся мерцанием предсердий и абсолютной тахиаритмией желудочков. Подобный обман слуха наступает во время коротких диастол и бывает обусловлен тем, что шум прерывается весьма громким первым тоном. На фоно- кардиограмме видно, что во время короткой диастолы шум прерван первым тоном, в то время как при более продолжительной диастоле между шумом и первым тоном имеется четкая пауза.
Иногда ошибочно предполагают наличие митрального стеноза у здоровых лиц, у которых выслушивается звучный или раздвоенный первый тон. У таких лиц на фонокардиограмме обыкновенно отмечается, что колебания первого тона к концу бывают больше, чем в начале, — Лиан (Lian) называет такой феномен нарастающим первым тоном (crescendo), — в то время как в пресистолическом периоде не отмечается никаких колебаний. В таких случаях при аускультации этот нарастающий тон ошибочно расценивается как короткий пресистолический шум с последующим первым тоном.
Фонокардиографическое исследование может способствовать дифференцированию функционального или же относительного митрального стеноза от органического стеноза. Шум при относительном митральном стенозе нередко бывает громким и регистрируется обыкновенно на более обширной площади предсердечной области, чем шум, обусловленный органическим стенозом. Как правило, он начинается в диастоле не раньше, чем через 0,15 секунды после начала второго тона. Почти всегда регистрируется протодиастолический галопный тон. Первый тон обычно не запаздывает по отношению к зубцу Q электрокардиограммы и дополнительный митральный тон отсутствует.
Диастолические шумы на основании сердца
Диастолические шумы на основании сердца. На основании сердца встречаются главным образом два диастолических шума, возникающих в результате недостаточности полулунных клапанов либо аорты, — что наблюдается гораздо чаще, — либо легочной артерии. Трудно, а иногда даже невозможно, отличить оба эти шума друг от друга по одним только данным аускультации. Оба шума обладают приблизительно одинаковыми акустическими свойствами и эпицентры обоих находятся неподалеку друг от друга, а иногда даже в одном и том же месте. При дифференциальной диагностике необходимо исходить из всей клинической картины.
Диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов аорты
Диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов аорты отличается от шума при митральном стенозе некоторыми своими свойствами.
Начинается он в самом начале диастолы, в период диастолического тона, который часто бывает замещен или перекрыт этим шумом, однако в некоторых случаях тон выслушивается и тогда шум непосредственно к нему примыкает. Шум в большинстве случаев бывает продолжительным. Он может заполнять большую часть диастолы и интенсивность его может постепенно понижаться (de-crescendo). Никогда не отмечается пресистолического нарастания, часто обнаруживаемого при митральном стенозе. Довольно часто он бывает совершенно коротким, особенно в ранней стадии развития клапанного порока. Шум характеризуется высокой частотой колебаний и таким образом обычно бывает высокой тональности. Шум лучше всего улавливается при помощи фонендоскопа с наконечником, снабженным мембраной, или непосредственно ухом, плотно прижатым к грудной стенке. В большинстве случаев он бывает нежным и чаще всего дующим. Только в редких случаях шум бывает музыкальным, в особенности при недостаточности клапанов сифилитического, травматического или атеросклеротического происхождения. Музыкальный диастолический шум, возникающий внезапно при травме, или же при повышенной нагрузке, или даже спонтанно у больного, страдающего аортальным пороком, может быть признаком повреждения створки клапана- в редких случаях музыкальный шум возникает в результате разрыва створки клапана при бактериальном эндокардите. В таком случае шум может стать дистанционным и его слышит даже сам больной, причем шум может сопровождаться пальпируемым кошачьим мурлыканьем.
В тех случаях, когда шум бывает громким, он выслушивается во всей области грудины и распространяется, во-первых, на участок между областью верхушки сердца и грудиной, далее, к верхушке сердца и даже в левую подмышечную впадину, где, однако, он явно слабеет, а во-вторых, в краниальном направлении в сосуды шеи и в надостные ямки, хотя и с меньшей интенсивностью, чем систолический шум на почве органического стеноза клапанов аорты.
Однако, в подавляющем большинстве случаев диастолический шум при аортальной недостаточности не бывает наиболее громким в классической области аускультации аорты, т. е. во втором правом межреберном пространстве у грудной кости. Чаще всего его эпицентр располагается над средней частью грудины, в особенности у левого края грудной кости на высоте третьего или четвертого межреберного пространства. Иногда он улавливается лучше всего над нижней частью грудины, непосредственно над мечевидным отростком. Поэтому при подозрении на недостаточность аорты необходимо производить тщательную аускультацию вдоль левого края грудины и над нижней частью грудной кости, так как негромкий шум может ограничиваться только одним местом вышеуказанной области. Если аускультацию ограничить только классической областью выслушивания аорты, то значительная часть случаев недостаточности аорты останется нераспознанной. Раннее распознание недостаточности клапанов аорты часто связано с затруднениями, так как выявление шума, поскольку он не является громким, требует весьма сосредоточенного внимания и достаточного опыта в аускультации. В отличие от большинства остальных шумов он производит впечатление отдаленности от уха исследующего врача, впечатление шума, как будто выходящего из глубины, и при аускультации необходимо сосредоточить внимание в этом направлении. Для аортального шума, обусловленного регургитацией крови, является характерным, что как только однажды удастся уловить данный шум, то при дальнейшей аускультации он кажется гораздо более отчетливым, чем вначале, причем нередко удивляет, насколько он продолжителен и как своеобразен по своему звучанию. Шум необходимо отыскивать в разных положениях исследуемого лица. Обыкновенно указывают, что лучше всего можно обнаружить шум у больного, находящегося в положении стоя, с наклоном туловища вперед и руками, скрещенными над головой, при задержке дыхания на высоте выдоха. Согласно нашему личному опыту, шум нередко лучше всего улавливается в лежачем положении больного при медленном спокойном дыхании.
Рис. 37. Фонокардиограмма при аортальной недостаточности. На фонокардиограмме, зарегистрированной в левом четвертом межреберном пространстве у края грудины отмечается систолический шум и продолжительный диастолический шум, который примыкает ко второму тону (б) и даже его перекрывает (в, г).
Иногда диастолический шум при недостаточности аорты бывает действительно наиболее громким в классической области аускультации аорты — во втором правом межреберье у края грудины. Некоторые авторы считают такое явление признаком значительного расширения аорты. В некоторых случаях диастолический аортальный шум лучше всего выслушивается в области верхушки сердца. Только в редких случаях диастолический аортальный шум сопровождается кошачьим мурлыканьем.
При недостаточности аорты в области грудины кроме диастолического шума обыкновенно выслушивается также систолический шум, эпицентр которого бывает в правом втором межреберье у края грудины. Иногда его причиной бывает органическое сужение левого артериального устья. В других случаях шум возникает без наличия органического стеноза аорты и может быть признаком сравнительно узкого артериального устья по сравнению с значительно расширенной восходящей аортой.
На фонокардиограмме можно отметить, что колебания диастолического шума, обусловленного аортальной недостаточностью, непосредственно примыкают ко второму тону сердца без наличия паузы между вторым тоном и шумом (см. рис. 37). Диастолический шум средней интенсивности может заполнять всю диастолу вплоть до первого тона следующего сердечного цикла- обычно наблюдается убывающий характер (decrescendo) шума. Нередко шум бывает более коротким и между ним и первым тоном следующего сердечного цикла может обнаруживаться интервал различной продолжительности. Частота колебаний этого шума бывает высокой (даже 800 Гц). Слабый шум плохо регистрируется, колебания бывают минимальными, а иногда едва видимыми и исчезают более или менее быстро после второго тона. Следовательно фонокардиографическое исследование не способствует обычно выявлению весьма тихих диастолических шумов, обусловленных аортальной недостаточностью.
Колебания диастолического аортального шума обычно бывают малой амплитуды, причем их высота в течение диастолы либо остается все время приблизительно одинаковой, либо постепенно уменьшается. В крайне редких случаях, когда аортальный диастолический шум приобретает пискливый тембр, колебания бывают большой амплитуды и высокой частоты.
Диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов легочной артерии
Диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов легочной артерии нельзя отличить по его тональности от диастолического шума при недостаточности полулунных клапанов аорты. Однако обычно он не достигает той интенсивности, какой характеризуется большинство диастолических аортальных шумов. Такой шум, хотя и может быть также довольно громким, но в большинстве случаев бывает тихим и выслушивается только в относительно небольшой области. Время от времени он может полностью исчезать и затем снова появляться. Только иногда он выслушивается лучше всего в классической области аускультации легочной артерии, т. е. во втором левом, межреберье у края грудины. Чаще диастолический шум легочной артерии, в особенности слабый, выслушивается только в третьем или даже в четвертом левом межреберье, несколько наружу от левого края грудины. Шум непосредственно примыкает к весьма акцентуированному, даже хлопающему, второму тону над легочной артерией, что имеет большое значение для постановки диагноза. Шум иногда проводится вдоль левого края грудины, а в некоторых случаях даже к мечевидному отростку, так же, как многие диастолические аортальные шумы, и над нижней частью грудины он может быть громче, чем на основании сердца. Однако почти никогда область проведения данного шума не бывает настолько большой, как у громкого диастолического аортального шума. Шум не проводится вплоть до левой подмышечной впадины и в сосуды шеи. Наиболее четким он бывает при задержке дыхания во время выдоха.
Шум при недостаточности клапанов легочной артерии нельзя отличить от шума при недостаточности аорты даже по фонокардиограмме. Вопрос должен решаться в рамках общей клинической картины. В пользу недостаточности легочной артерии свидетельствуют видимая пульсация и прощупывающийся толчок во время систолы в области легочной артерии, выраженная пульсация легочной артерии и «пляска корней легких» при рентгеновском исследовании, отклонение электрической оси сердца вправо на электрокардиограмме и т.п. Высокий и скачущий пульс на периферических артериях свидетельствует в пользу недостаточности аорты. С другой стороны необходимо считаться с тем, что при сочетании недостаточности клапанов аорты с митральным стенозом приведенные изменения на периферических сосудах могут отсутствовать.
Недостаточность полулунных клапанов легочной артерии у взрослых лиц за редкими исключениями бывает относительной, иначе говоря функциональной.
Она возникает в результате того, что при повышенном давлении крови в легочном кровообращении с течением времени происходит постепенное расширение легочной артерии и наконец правое артериальное устье расширяется настолько, что полулунные клапаны, сами по себе без анатомических изменений, становятся недостаточными. Наиболее частой причиной функциональной недостаточности клапанов легочной артерии является митральный стеноз и диастолический шум, возникающий на этой почве, называется шумом Грэхем-Стилла. Литературные данные о том, насколько часто встречается данный шум, разноречивы. Многие авторы считают, что он встречается редко, а другие его расценивают, как довольно частый признак высокой стадии митрального стеноза. Гораздо реже обнаруживается относительная недостаточность клапанов легочной артерии при других патологических состояниях, при которых происходит повышение давления в малом круге кровообращения, как например при некоторых хронических поражениях легких, обусловливающих развитие хронической легочной болезни сердца, далее при хроническом облитерирующем эндартериите легочных артерий и при некоторых врожденных пороках развития сердца — сюда относятся некоторые случаи дефекта межжелудочковой перегородки, дефекта межпредсердной перегородки или незаращение артериального протока.
Органическое поражение полулунных клапанов легочной артерии встречается редко. В большинстве случаев дело касается врожденного порока развития. В редких случаях оно вызвано острым или подострым бактериальным эндокардитом и еще реже ревматическим вальвулитом.
Диастолический шум в области аускультации трехстворчатого клапана
Диастолический шум в области аускультации трехстворчатого клапана относят обычно в учебниках к числу признаков органического сужения правого венозного устья, которое чаще всего бывает ревматического происхождения. Обычно указывают, что диастолический шум при трикуспидальном стенозе, сопровождаемый в редких случаях кошачьим мурлыканьем, бывает более высоким и грубым, по сравнению с диастолическим шумом при митральном стенозе, и его интенсивность возрастает при вдохе. В действительности трикуспидальное диастолическое дрожание и шум, иногда характеризующийся пресистолическим нарастанием, встречаются, по всей вероятности, крайне редко при трикуспидальном стенозе. Подобный шум нами не обнаруживался ни у одного больного с клапанным пороком из числа всех находившихся под нашим наблюдением больных, у которых на вскрытии был обнаружен трикуспидальный стеноз, причем в некоторых случаях даже весьма значительный. Среди физических признаков трикуспидального стеноза описывают также дополнительный тон, возникающий в результате вибраций патологически измененного трикуспидального клапана, выслушиваемый в области мечевидного отростка. Описаны случаи регистрации этого тона на фонокардиограмме. Упомянутый тон трудно отличить от дополнительного митрального тона, который также часто хорошо выслушивается неподалеку от мечевидного отростка. Согласно нашему опыту, ни по данным аускультации сердца, ни по фонокардиографическим данным, нельзя надежно распознать сужение правого венозного устья. Если в области аускультации трехстворчатого клапана выслушивается трехчленный ритм и диастолический шум, то эти аускультативные явления нельзя с достоверностью отличить от митрального трехчленного ритма и митрального диастолического шума, обнаруживаемых обычно у больных с трикуспидальным стенозом. Ведь данные вскрытий показывают, что трикуспидальный стеноз почти всегда сочетается с митральным стенозом. В таких случаях на сердце преобладают аускультативные признаки митрального порока. Так как клинический опыт говорит, что шумы при митральном пороке могут проводиться из области верхушки сердца в нижнюю часть грудины, то оценка шумов, выслушиваемых в области аускультации трехстворчатого клапана, должна производиться крайне осторожно.
Подозрение на трикуспидальный стеноз может вызывать только диастолический шум или кошачье мурлыканье, выслушивающиеся либо только над трехстворчатым клапаном, либо явно отчетливее над нижней частью грудной кости, чем у верхушки, или в других местах сердечной области.
