Исследование сердца и сосудов - клиническая кардиология ч.2
Видео: Узнай свое сердце - исследование сердечно-сосудистых заболеваний в Новосибирске.
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
К числу классических физических методов исследования, при которых врач пользуется невооруженными органами чувств или совсем простыми, но никоим образом не необходимыми, пособиями, как например плессиметром, стетоскопом, фонендоскопом, относятся исследования больного зрением (осмотр) ощупыванием (пальпация), выстукиванием (перкуссия) и выслушиванием (аускультация). В последнее время данным методам стали придавать меньше значения в связи с развитием современных лабораторных методов исследования и введением специальных методов исследования в кардиологии, в частности рентгеновского и электрокардиографического исследований. Среди молодого поколения врачей классические физические методы исследования начали утрачивать популярность и интерес к ним стал понижаться. При диагностике и изучении внутренних болезней все меньше и меньше внимания стало уделяться наблюдениям у койки больного и интерес начал сосредоточиваться на лабораторные исследования. Однако вскоре оказалось, что основные физические методы, предназначенные благодаря простоте и легкости своего применения стать достоянием всех получивших должное образование врачей, не были затронуты в своей основе техническим прогрессом последнего времени и остаются неотъемлемой составной частью каждого надлежащего клинического исследования. Некоторые из них, в особенности пальпация и аускультация, безусловно, дают сведения, которые нельзя получить при помощи новых вспомогательных методов исследования. Даже перкуссия сердца не утратила своего значения с развитием рентгенологии. Современные методы исследования и патологоанатомическое изучение материала, полученного на вскрытии, избавили науку о перкуссии и аускультации от многих ошибок и показали, что именно является в них ценным. Однако для того, чтобы давать надежные сведения, классические физические методы требуют тщательного упражнения и разработки их приемов у койки больного.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ШЕЙНЫХ ВЕН
Перед собственным физическим исследованием сердца и больших сосудов необходимо обратить внимание на наполнение и пульсацию шейных вен, так как на этих венах лучше всего отображаются изменения наполнения и давления в правом предсердии.
Часто можно получить ценные сведения о сердечной деятельности — как нормальной, так и патологической — путем простого осмотра видимых вен на шее без применения графических методов. Путем непосредственного наблюдения поверхностных вен на шее можно получить по крайней мере приблизительное представление о том, повышено ли давление в периферической венозной системе или нет. У здоровых лиц, лежащих на спине, со слегка приподнятой головой, покоящейся без всякого напряжения на подушке, поверхностные вены шеи, если они видны, бывают наполненными и расширенными приблизительно в пределах нижней трети всего шейного участка вены, т. е. до уровня горизонтальной плоскости, проведенной через рукоятку грудины, приблизительно на высоте угла Людовика (angalus Ludovici). Однако нужно иметь уверенность в том, что наполнение шейной вены в данном месте действительно прекращается, а не теряется ввиду более глубокого расположения в краниальном отделе шеи. При легком надавливании пальцем на вену над ключицей вся вена сразу же наполняется и со часть поверхностно расположенная на шее, четко вырисовывается. Высота, до которой доходит видимое наполнение шейных вен, меняется с изменением положения тела и угла между шеей и грудной клеткой. Если голова опускается, например при удалении подушки или при снижении верхней части туловища и головы путем приподымания кровати в ногах, то наполнение вен на шее поднимается выше. При подымании головы или при возвышении головы и плеч при помощи подложенной подушки столбик наполнения шейных вен понижается. Л вертикальном положении тела вены на шее спадаются на всем их протяжении. Исключение составляют пожилые лица, у которых довольно часто наблюдается расширение и повышенное наполнение вен на шее, однако этому явлению не следует придавать особого значения.
При застое венозной крови в большом круге кровообращения уровень наполнения видимых шейных вен в лежачем положении поднимается выше уровня грудины в местах угла Людовика. При небольшом повышении венозного давления наполнение вен может доходить приблизительно до половины длины грудино-ключично-сосковой мышцы- при более высоком венозном давлении вены расширены вплоть до нижней челюсти. При еще более высоком венозном давлении вены на шее остаются расширенными на всем их протяжении, даже при приподнимании головы и плеч. Если повышение венозного давления достигает определенной высоты, вены на шее бывают расширенными даже в вертикальном положении исследуемого лица. Следовательно анатомическая точка на шее, до которой доходит наполнение вен, не является сама по себе показательной для оценки высоты венозного давления, так как многое зависит от положения головы и ее расположения по отношению к грудной клетке.
Решающей является абсолютная высота уровня наполнения шейных вен выше горизонтальной плоскости, проведенной через грудину приблизительно на высоте угла Людовика. (См. рис. 15)
Расширение и наполнение шейных вен в вертикальном положении исследуемого лица свидетельствует, следовательно, о том, что венозное кровообращение нарушено. Это наблюдается при недостаточности правого или всего сердца, при трикуспидальном пороке и при остром выпотном или хроническом сдавливающем перикардите, если затруднено поступление крови в сердце. Реже возникает расширение и наполнение шейных вен с обеих сторон шеи в виде толстых синеватых веревок при сдавлении крупных венозных стволов опухолью средостения, аневризмой аорты, загрудинным зобом или другим патологическим процессом в прилежащих областях, а в исключительно редких случаях в результате закупорки крупных венозных стволов первичным тромбозом.
Чрезмерное наполнение шейных вен только с одной стороны шеи свидетельствует о наличии местного препятствия оттоку венозной крови- часто его можно устранить небольшим поворотом головы.
Для того чтобы получить ориентировочные данные о том, повышено ли или не повышено давление в периферической венозной системе, Льюис (Lewis) предложил производить осмотр поверхностных вен на верхних конечностях. Если исследуемый больной в положении лежа на спине опускает верхнюю конечность вниз, поверхностные вены на конечности наполняются и резко выступают. Если испытуемый поднимет конечность выше горизонтальной плоскости, проведенной приблизительно на высоте угла Людовика, вены в норме спадаются. При повышении давления в периферической венозной системе, например при недостаточности правого сердца, вены на конечности остаются наполненными и выразительно выступают даже при подымании конечности выше указанной плоскости. Высота, на которую необходимо поднять конечность для того, чтобы вены спались, предоставляет ориентировочные данные о высоте венозного давления. По Льюису эти изменения наблюдаются лучше всего на видимых венах на тыльной поверхности кисти.
Рис.15. Высота уровня наполнения шейных вен. А — у здорового человека в лежачем положении, Б — у больного с повышенным венозным давлением в разных положениях тела. О — нулевой уровень, m — Уровень на высоте рукоятки грудины, т. е. уровне на горизонтальной плоскости, проведенной через нижний край хряща третьего ребра у правого края грудной кости, т. е. на высоте впадения верхней полой вены в правое предсердие (но Льюису).
Если крупные поверхностные яремные вены на шее не видны отчетливо, то ценные сведения можно получить путем наблюдения за пульсацией глубоких шейных вен, главным образом внутренней яремной вены.
На шейных венах испытуемого лица, лежащего на спине, наблюдаются два типа пульсации: дыхательная и сердечная. Дыхание, как известно, влияет на циркуляцию крови в венах. Растяжение грудной клетки, всасывая кровь при вдохе, действует на вены, расположенные вблизи сердца, и способствует ускорению притока венозной крови в правое сердце, в результате чего вены на шее спадаются. При выдохе циркуляция крови в венах, расположенных вблизи сердца, затрудняется и яремные вены набухают. При наполнении вен, отвечающем норме, и при спокойном дыхании респираторные изменения объема внутренних яремных вен почти не улавливаются. Однако при стойком повышении наполнения яремных вен, например, при общем венозном застое, а в особенности при усиленном дыхании, на яремных венах отмечается при дыхании выразительное расширение и спадение. При эмфиземе легких вены на шее бывают расширенными ввиду затрудненного оттока крови в грудную клетку и на них видны дыхательные изменения объема- при затрудненном выдохе, а в особенности при кашле, кровь в венах останавливается, объем вен увеличивается и бульбус яремной вены набухает в виде шарообразной опухоли между обоими брюшками грудино-ключично-сосковой мышцы.
Видео: Сердце и сосуды. Профессор кардиологии, заслуженный врач России Владимир Подхомутников
Рис. 16. Схематическое изображение разных типов нормального и патологического венного пульса, поддающихся выявлению путем простого осмотра шейных вен. I и II — нормальные типы венного пульса (отрицательный венный пульс), III—VI — патологические типы венного пульса с систолическим набуханием и диастолическим коллапсом (положительный венный пульс). III — венный пульс при мерцании предсердий, IV — венный пульс при значительном венозном застое, V — при весьма значительном венозном застое и расширении шейных вен, VI — при недостаточности трехстворчатого клапана, р — пресистола, т. е. систола предсердия, s — систола желудочка, d — диастола желудочка, о — открытие трехстворчатого клапана.
Кроме перемежающегося расширения и спадения вен при дыхании, исчезающих при остановке дыхательных движений, в венах, расположенных вблизи сердца, возникают ритмич ные пульсирующие движения, зависящие от сердечной деятельности. Они обусловлены колебанием наполнения и давления в правом предсердии в течение сердечного цикла. Если циркуляция крови в венах не нарушена по внесердечным причинам, то при повышении давления в правом предсердии возникает расширение, а при понижении давления в данном предсердии — спадение шейных вен.
Эти движения можно зарегистрировать только при определенном оптимальном наполнении вен. Их нельзя увидеть ни при чрезмерном наполнении вен в случае значительной венозной гипертонии, ни на спавшихся венах при понижении давления в них ниже уровня атмосферного давления. Видимая пульсация, следовательно, свидетельствует о том, что вены наполнены, а степень наполнения указывает место, до которого доходит пульсация. В норме пульсация шейных вен исчезает при опорожнении вен в вертикальном положении исследуемого лица. При венозном застое пульсация на шейных венах отмечается также выше уровня плоскости, проведенной на высоте угла Людовика, и может доходить до ушных раковин даже при вертикальном положении больного. Для наблюдения вышеуказанных явлений пульсации наиболее удобным является положение больного лежа на спине со слегка приподнятыми головой и туловищем. В этом положении при хорошем освещении и небольшом повороте головы в сторону у многих здоровых лиц можно увидеть малозаметные ритмические движения поверхностных яремных вен или более отчетливые движения, передающиеся из глубокой внутренней яремной вены, наблюдающиеся у латерального края грудинно-ключично-сосковой мышцы, в нижней ее части, или между грудинным и ключичным местами прикрепления этой мышцы. Собственно говоря, дело не касается венозной пульсации в подлинном смысле этого слова, активно вызванной изменениями внутривенного давления в самой вене, но изменений объема вен — расширения и спадения — обусловленных деятельностью правого предсердия, как это уже было сказано, выше.
При анализе пульсации шейных вен необходимо уделять внимание отношению пульсации к отдельным фазам сердечной деятельности. С этой целью прощупывают верхушечный толчок, или пульс на сонной артерии, или же выслушивают тоны сердца. В то время как на нормальной флебограмме яремной вены отмечаются три положительные волны (а, с, v), при простом осмотре шейных вен в норме можно распознать только две волны или только одну волну. (Рис. 16, I, II.) При систоле правого предсердия, т. е., согласно обычной клинической терминологии в пресистоле (перед систолой желудочка), соединение предсердий с венами обыкновенно прерывается вследствие сокращения мышечного кольца вокруг устья полой вены. В результате этого расширяются яремные вены в пресистолическом периоде. Это проявляется, как известно, в виде обычно положительной, максимальной вершины нормальной флебограммы (волна а). При диастолическом расслаблении правого предсердия кровь втекает в предсердие и вены спадаются. Результатом является спадение вены, — наиболее выразительная часть нормального яремного пульса, — которому отвечает крутой спад х на флебограмме- по времени он приблизительно отвечает удару пульса на лучевой артерии или же — несколько точнее — верхушечному толчку. К концу систолы желудочков предсердие уже значительно наполнено, циркуляция в венах, расположенных ближе к сердцу, начинает замедляться и шейные пены постепенно набухают- растяжение вен повышается при окончании систолы и возвращении основания сердца в диастолическое положение. Выражением этих изменений является вторая положительная волна венного пульса, вершина которой находится в начале диастолы и обыкновенно бывает ниже предсердной вершины. Это отвечает волне v на флебограмме. Открытие трехстворчатого клапана и опорожнение предсердия в желудочек во время диастолы проявляется вторым коллапсом вен, которому отвечает понижение у на флебограмме- в нормальных условиях оно бывает явно мельче, чем систолическое понижение. Нормальный венный пульс на шее, следовательно, при наблюдении простым глазом проявляется в виде двух коллапсов, глубокого систолического и мелкого диастолического, и в виде двух подъемов, большего в пресистолическом периоде и меньшего к концу систолы желудочков. Однако диастолический коллапс вены часто бывает слишком мелким, чтобы его можно было уловить невооруженным глазом и обе положительные волны сливаются в одну волну. В таких случаях венная пульсация проявляется в виде двух фаз: диастолическо-пресистолического расширения и систолического коллапса. Такую нормальную венную пульсацию можно видеть простым глазом, но пальпации она не поддается. Ее называют предсердным, пресистолическим или также отрицательным венным пульсом. Наиболее выразительным его признаком является систолический коллапс. Обыкновенно он бывает выражен лучше с правой стороны шеи, так как правая плечеголовная вена короче левой и располагается в том же направлении, как и верхняя полая вена, тогда как левая плече-головная вена впадает в верхнюю полую вену под прямым углом. По этой причине изменения давления в правом предсердии легче передаются на ветви правой плече-головной вены. Нормальный яремный пульс обыкновенно хуже виден у полных лиц.
Отрицательный венный пульс на шее можно видеть гораздо чаще, чем это обыкновенно считают, только нередко его смешивают с пульсацией соседних артерий на шее. Не всегда легко и возможно на первый взгляд отличить друг от друга указанные два вида пульсации. Видимая артериальная пульсация всегда легко прощупывается. Удары пульса резко и отрывисто бьют в пальпирующий палец и, как правило, бывают ограниченными. Венозные движения происходят медленнее, волнообразно, пульсация, если она вызвана глубокими венами шеи, часто бывает диффузной и не ощущается пальпирующим пальцем. Ее расположение и интенсивность меняются вместе с изменением положения тела. Если опустить ниже голову больного или надавить на живот исследуемого лица, венозная пульсация на шее подымается в краниальном направлении. В вертикальном положении артериальный пульс остается, а отрицательный венный пульс исчезает. Нормальный венный пульс можно отличить от пульсации, передаваемой из сонных артерий, путем сдавливания вены посередине видимой ее части. Самостоятельная пульсация в краниальном от места сдавливания отрезке вены исчезает, а в дистальном отрезке она уменьшается, представляя так признак того, что пульсация не передается из соседней артерии. При сдавливании сонной артерии непосредственно над ключицей при расслабленной мускулатуре шеи пульсация, передаваемая из сонной артерии, прекращается также на яремной вене. Решающим является то, что во время систолы происходит экспансивное движение артерий, в то время как вены во время этой фазы в норме спадаются. Видимый при этом систолический коллапс шейных вен свидетельствует о том, что работа правого предсердия и желудочка, по всей вероятности является хорошей и что сокращение обоих этих отделов сердца происходит в нормальной последовательности.
Патологические формы венного пульса.
Патологическая венная пульсация может быть обусловлена следующим:
а) нарушениями сердечного ритма-
б) недостаточностью правого сердца-
в) недостаточностью трехстворчатого клапана.
Из числа аритмий, отражающихся на шейных венах, наиболее важными являются: мерцание предсердий и гораздо реже встречающееся трепетание предсердий. Предсердия при мерцании практически перестают сокращаться.
Во время диастолы они остаются растянутыми и мускулатура производит лишь легкую вибрацию. Желудочки сокращаются совершенно нерегулярно и в большинстве случаев быстро (tachyarrhythmia absoluta). Так как правое предсердие активно не опорожняется в желудочек в пресистолический период, то нормальный подъем венного пульса в этой фазе сердечной деятельности отсутствует. После коллапса вен в ранней диастолической фазе шейные вены постепенно набухают и их растяжение только исключительно редко прерывается видимым коллапсом во время систолы. Видимый коллапс вен возникает обыкновенно только в ранней диастоле, в тот момент, когда открывается трехстворчатый клапан. Результатом является положительный венный пульс, характеризующийся подъемом, вершина которого отвечает пресистоле, и спадом в ранней диастоле. Амплитуда пульсации при мерцании предсердий в общем бывает меньшей, чем при синусовом ритме (рис. 16, III). Путем внимательного наблюдения за венным пульсом обнаруживается также полная нерегулярность работы желудочков.
Трепетание предсердий часто проявляется в виде мелких волн на шейных венах, появляющихся в чрезвычайно быстрой регулярной последовательности. Частота этих волн, как правило, бывает гораздо большей, чем частота сокращений желудочков, так как почти всегда в атрио-вентрикулярном узле Тавара происходит частичная блокада ненормальных предсердных импульсов.
При узловом ритме и при узловой пароксизмальной тахикардии систола предсердий по времени совпадает с систолой желудочков. Предсердие во время систолы, не будучи в состоянии опорожняться в сокращенный желудочек, выбрасывает кровь обратно в вены и вызывает большую обратную волну венного пульса в фазе систолы. Подобные высокие регургитационные волны, по времени отвечающие верхушечному толчку, могут возникать на шейных венах при удлинении атриовентрикулярного проведения, когда систола желудочков настолько опаздывает, что по времени она сливается с систолой предсердий следующего сердечного цикла. Одиночные регургитационные венозные волны в нерегулярных интервалах времени наблюдаются иногда при полной блокаде сердца, когда сокращение предсердий совпадает с сокращением желудочков. При неполной или полной блокаде сердца иногда на шейных венах в интервалах времени различной длины между сокращениями желудочков наблюдаются отчетливые волны, обусловленные блокированными сокращениями предсердий.
При недостаточности правого сердца систола желудочков гораздо меньше влияет на кровоток в шейных венах. В большинстве случаев отпадает также активное участие правого предсердия либо ввиду наличия мерцания предсердий, либо вследствие того, что предсердие значительно расширено застоем крови и не в состоянии эффективно сокращаться. Следовательно в период систолы обыкновенно коллапса вен не наблюдается. Расширение шейных вен после коллапса, возникающего при открытии трехстворчатого клапана в начале диастолы желудочков, не исчезает до следующей диастолы. Возникает положительный венный пульс так же, как при мерцании предсердий без явной недостаточности правого сердца, но амплитуда пульсовых движений при недостаточности правого сердца бывает больше и может еще увеличиться, если недостаточность правого сердца сочетается с мерцанием предсердий (рис. 16, IV). Если при недостаточности правого сердца возникает значительный застой крови в венах большого круга кровообращения, то наполнение шейных вен после коллапса в ранней диастолической фазе происходит не постепенно, а резко- почти постоянное растяжение шейных вен только на мгновение прерывается более или менее выраженным коллапсом (рис. 16, V). Наконец в крайних случаях застоя крови в шейных венах, эти вены остаются растянутыми в течение всего сердечного цикла.
Положительный венный пульс при недостаточности правого сердца и при мерцании предсердий называют желудочковым или же систолическим венным пульсом, так как растяжение вен продолжается также в систолической фазе желудочков.
При недостаточности трехстворчатого клапана кровь во время систолы возвращается из правого желудочка в правое предсердие и оттуда передается обратная волна на вены. Правое предсердие при недостаточности трехстворчатого клапана не может эффективно сокращаться и накопление крови в предсердии в начале систолы желудочков способствует распространению обратной волны на вены. Таким образом возникает истинный положительный желудочково-систолический венный пульс, синхронный с систолой желудочков, а следовательно, и с верхушечным толчком и с пульсом на сонной артерии (рис. 16, VI). Этот пульс напоминает положительный венный пульс при недостаточности правого желудочка. Однако при одной только недостаточности правого желудочка без недостаточности трехстворчатого клапана растяжение шейных вен происходит постепенно и дело касается скорее всего лишь изменения объема вен, обыкновенно не поддающегося пальпации. Систолическое растяжение шейных вен при недостаточности трехстворчатого клапана бывает резким л отрывистым. Больной нередко осознает необычную пульсацию на шее. Пульсация становится не только видимой, но также легко прощупывается в виде относительно сильной волны. При сдавливании пульсирующей вены посередине участка, располагающегося на шее, каудальная часть вены наполняется и продолжает ритмично пульсировать, а краниальный отдел вены, хотя и наполняется, но не пульсирует. Истинный положительный венный пульс отмечается главным образом на внутренних яремных венах при их расширении.
Сначала он появляется на бульбусе яремной вены, сильно выпячивающемся во время систолы непосредственно над ключицей, а именно до тех пор, пока венный клапан над нижним бульбусом яремной вены закрывает вену. При возникновении недостаточности венных клапанов внутренние шейные вены набухают, образуя веревки толщиной даже в палец, вырисовывающиеся вплоть до ушных раковин. Систолическая пульсация может распространяться также на вены меньшего диаметра. По вышеуказанным причинам положительный пульс яремных вен справа больше, чем слева. Иногда наблюдаются сотрясения головы в виде ритмичных движений назад. Этот признак, называемый симптомом Коссио (Cossio), бывает более заметным в положении лежа, тогда как в положении сидя он может исчезать.
Пульсация шейных вен при недостаточности трехстворчатого клапана бывает гораздо отчетливее у больных с мерцанием предсердий, — в большинстве случаев сопровождающем, как относительную, так и органическую недостаточность трехстворчатого клапана — чем у больных с синусовым ритмом. Это объясняется тем, что при мерцании предсердий застой крови в правом предсердии способствует обратному распространению регургитационной волны. Если шейные вены в результате большого застоя крови в венах большого круга кровообращения значительно переполнены кровью и давление в них значительно повышено, то типичный положительный венный пульс, как правило, отмечается только в положении больного сидя или стоя. При небольшом застое крови в шейных венах, напротив, яремный пульс может исчезнуть в вертикальном положении исследуемого лица и может появиться только после того, как больной ложится. Иногда он становится заметным в лежачем положении больного только после того, когда путем надавливания на живот вызывается обратный ток крови из живота в яремные вены.
Глубокий положительный яремный пульс, синхронный с систолой желудочков, являющийся признаком недостаточности трехстворчатого клапана, нельзя смешивать с мощной пульсацией сонных артерий при недостаточности клапанов аорты. В большинстве случаев венозную и артериальную пульсацию можно отличить путем пальпации одних только пульсовых волн. При надавливании на луковицу яремной вены пульсация в яремной вене прекращается, в то время как артериальная пульсация продолжает прощупываться. Пульс на лучевой артерии при недостаточности трехстворчатого клапана бывает относительно малым. Следовательно, при столь слабом пульсе на лучевой артерии нельзя предполагать, чтобы артериальная пульсация на шее была значительной. В спорных случаях решению вопроса может значительно способствовать исследование печени. Печень при недостаточности трехстворчатого клапана бывает увеличенной и на ней обнаруживается также положительный венный пульс.
При недостаточности трехстворчатого клапана иногда на поверхностных венах верхних конечностей, в особенности на тыльной поверхности кисти, далее на поверхностных венах грудной клетки, живота или даже на поверхностных венах лица, в случае их расширения в результате длительного повышения венного давления, также наблюдаются самостоятельные пульсации, синхронные с систолой желудочков. Нам случилось наблюдать систолическую пульсацию также на варикозно расширенных венах нижних конечностей.
Иногда также трудно отличить невооруженным глазом отрицательный пресистолический венный пульс от положительного систолического венного пульса. В таких случаях карандашом или шпателем выдавливают кровь из пульсирующей вены в краниальном направлении на определенное расстояние от ключицы и в этих местах затем сдавливают вену. Если дело касается отрицательного венного пульса, то часть вены располагающаяся по направлению к сердцу от места сдавления остается спавшейся и пульсация в этом отрезке вены не отмечается. При истинном положительном венозном пульсе вена снова наполняется и пульсация еще возрастает.
