Обызвествление сердца и сосудов - клиническая кардиология ч.2
Видео: Лекция кардиолога по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Обызвествленные очаги в сердце и сосудах встречаются часто на вскрытии и в последнее время им снова начинают уделять внимание рентгенологи и клиницисты.
Обызвествления сердца, которые можно обнаружить при помощи рентгеновского исследования, могут располагаться в клапанах аорты, в митральном клапане, далее в фиброзном кольце левого венозного и артериального устья, в венечных артериях, в перикарде, в эндокарде предсердия, в области миокарда, пораженной инфарктом, и в тромбах внутри полостей сердца, а в редких случаях в первичных опухолях сердца.
Обызвествленные очаги в сердце обнаруживаются легче у худощавых, чем у полных лиц. Исследующий врач должен тщательно адаптировать зрение к темноте, оставаясь в совершенно затемненном помещении в течение по крайней мере 15— 20 минут. При исследовании необходимо повысить жесткость рентгеновских лучей и при задержке исследуемым лицом дыхания на высоте глубокого вдоха тщательно исследовать при узком отверстии диафрагмы тень сердца, отыскивая более плотные тени, движущиеся внутри силуэта сердца, и тени, расположенные по краям сердечного силуэта. Этот метод является весьма важным для дифференцирования обызвествленных очагов в сердце от обызвествлений легких и средостения, на которых отмечается пассивная, передаваемая с сердца или с сосудов пульсация и от обызвествлений реберных хрящей. Выявление сердечных обызвествлений значительно облегчается при применении электронно-оптического усилителя рентгеновского изображения на экране и путем изготовления скиаграммы при помощи техники жестких снимков.
Чрезмерное отложение извести наблюдается главным образом на полулунных клапанах аорты и митральном клапане. Обызвествление аортальных клапанов обнаруживается при аортальном стенозе ревматического происхождения в случае длительного наличия этого клапанного порока и при так называемом кольцеобразном обызвествленном стенозе Менкеберга аортальных клапанов, наблюдающемся, главным образом, у пожилых мужчин, происхождение которого до сих пор не было выяснено. Обызвествление митрального клапана является важным признаком длительного ревматического митрального клапанного порока.
Рис. 90. Схематическое изображение топографии обызвествлений клапанов выявляемых при рентгенологическом исследовании, а — при просвечивании испытуемого лица, повернутого приблизительно на 20° в правую переднюю косую проекцию, б — при просвечивании испытуемого, повернутого приблизительно на 50° в левую переднюю косую проекцию. А — аорта, М — митральный клапан.
Принято считать, что обызвествления клапанов сердца развиваются главным образом на основании хронического ревматического вальвулита. Дальнейшим этиологическим фактором обызвествлений является излеченный подострый бактериальный эндокардит.
Внутрисердечные обызвествления отыскивают на рентгеновском экране сначала при просвечивании в дорзо- вентральной проекции, причем приблизительно около линии, проходящей вправо от точки пересечения средней и нижней дуги левого края сердечной тени и отклоняющейся от горизонтальной линии приблизительно на 45° в каудальном направлении. Эта линия приблизительно отвечает границе между предсердиями и желудочками и показывает расположение мест, в которых следует отыскивать обызвествления фиброзных колец венозных и артериальных устьев и обызвествления соответствующих клапанов. Важным признаком обызвествлений клапанного аппарата является тот факт, что при повороте больного во все проекции они остаются внутри сердечной тени.
Обызвествленные аортальные клапаны при просвечивании в дорзо-вентральной проекции обыкновенно располагаются по вышеуказанной линии или краниально от нее и несколько медиальнее, чем обызвествления митрального клапана, которые обычно располагаются несколько ниже указанной линии и приблизительно на 0, 5—2 см влево от тени позвоночника, приблизительно на границе средней и нижней трети сердечной тени. Тень обызвествленных аортальных клапанов в дорзо- вентральной проекции обыкновенно проецируется полностью или частично на тень позвоночника и средостения. При исследовании больной занимает положение приблизительно в 20° по направлению в правую переднего косую проекцию. Затем отыскивают точку пересечения дуги правого желудочка, с дугой легочной артерии и из данной точки проводят мнимую линию по направлению к позвоночнику вниз и назад под углом приблизительно 45° к вертикали, опущенной из той же точки (см. рис. 90). Обызвествления клапанов аорты проецируются выше приведенной линии, а обызвествления двустворчатого клапана — ниже этой линии. Однако дифференцирование обызвествленных клапанов аорты от обызвествления митрального клапана можно лучше всего производить в левой передней косой проекции или в такой проекции, которая превышает указанную проекцию по направлению в левую боковую проекцию в такой мере, что тень левого желудочка отходит от тени позвоночника. В данной проекции обызвествленный митральный клапан располагается в задней трети тени сердца и каудальнее, а обызвествленные клапаны аорты в средней трети, причем обыкновенно несколько краниальнее (рис. 90).
Обызвествленные клапаны дают насыщенные нерегулярные зернистые тени комкообразной структуры, форма которых частично может напоминать клапан. Главным признаком обызвествления митрального клапана является чрезмерно живое, быстрое, «скачущее» движение во время систолы и диастолы. При расположении обызвествлений на краю клапана движения бывают более живыми и более значительными, чем при отложении извести в местах прикрепления клапанов. Обыкновенно наблюдается быстрое движение обызвествленного митрального клапана во время систолы по направлению к верхушке и более медленное движение к основанию сердца во время диастолы. Амплитуда колебаний движений во время систолы и диастолы составляет 2—4 см. Движения обызвествлений аортальных клапанов гораздо меньше, чем движения обызвествленного митрального клапана.
Обызвествления фиброзного кольца поражают обыкновенно либо левое венозное устье, либо левое артериальное устье. Обызвествления обыкновенно образуют более крупную и насыщенную тень в виде буквы J или U или обратного С. Отыскивают их одинаковым способом, как и обызвествления клапанов. Движение обызвествленного фиброзного кольца митрального клапана напоминает движение обызвествленного самого митрального клапана, но является более спокойным и его амплитуда меньше.
Обызвествления фиброзного кольца митрального клапана встречаются гораздо чаще, чем обызвествления фиброзного кольца аортальных клапанов и их часто обнаруживают случайно при просвечивании. У женщин они встречаются в два— три раза чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев дело касается изолированного обызвествления митрального фиброзного кольца при неувеличенном сердце. Створки клапана могут быть утолщенными и вблизи кольца даже несколько деформированными, без сужения левого венозного устья и других проявлений ревматической болезни сердца. Только в некоторых случаях были обнаружены также ревматические изменения сердца. В большинстве случаев считают, что обызвествление фиброзного митрального кольца бывает атеросклеротического происхождения. Оно встречается главным образом у пожилых лиц часто с явными признаками атеросклероза. При гистологическом исследовании не обнаруживается признаков прогрессирования изменений обызвествленного фиброзного кольца. Однако данные обызвествления не лишены полностью клинического значения, так как — в случае их расположения вблизи проводящей системы сердца — они могут вызывать атриовентрикулярную блокаду сердца и нарушение внутрижелудочковой проводимости. Однако из некоторых исследований вытекает, что часть митрального кольца, располагающегося в межжелудочковой перегородке, обызвествлению подвергается наименее часто. Атриовентрикулярная блокада сердца угрожает в том случае, если обызвествления распространяются в перегородку. Однако вполне возможно, что в данном случае обызвествления не являются прямой причиной атриовентрикулярной блокады сердца.
У лиц с обызвествлением митрального кольца часто выслушивается громкий систолический шум вдоль левого края грудины или также у верхушки сердца. Возникновение шума нельзя объяснить недостаточностью двустворчатого клапана. Обызвествления нередко обнаруживаются случайно при рентгеновском исследовании.
Обызвествления фиброзного аортального кольца бывают меньше и более регулярными, чем обызвествления аортальных клапанов. Клинически они имеют большее значение, чем обызвествления фиброзного митрального кольца, так как только в редких случаях они встречаются изолированно, т. е. без обызвествлений аортальных клапанов и без сужения левого артериального устья.
Обызвествления в сердечной мышце встречаются главным образом в некротических участках миокарда, возникающих при далеко зашедшем атеросклерозе венечных артерий. Соединения извести отлагаются в патологических очагах стенки сердца или в прилежащих тромботических массах. Относительно часто обызвествление располагается также в хронической аневризме сердца, образовавшейся после инфаркта миокарда, чаще всего в левом желудочке вблизи верхушки сердца. Отложение кальциевых солей происходит либо в стенку аневризмы, либо в пристеночные тромбы.
Обызвествлению могут подвергаться также свободные тромбы, обыкновенно шарообразной формы, возникающие в полости сердца главным образом в левом предсердии при митральном стенозе. Движения тени обызвествленного тромба при сердечной деятельности являются весьма незначительными.
Обызвествления в перикарде возникают главным образом в результате воспалительных поражений перикарда. При рентгеновском исследовании они имеют вид полосообразных теней, которые в крайних случаях могут образовывать полное кольцо или скорлупу вокруг тени сердца (панцирное сердце) или же в виде нерегулярных участков разной формы и размеров (pericarditis calcarea). Обызвествления перикарда характеризуются тем, что они всегда проецируются на край сердечной тени при повороте исследуемого лица в косую или боковую проекцию. Чаще всего они располагаются на диафрагмальной поверхности перикарда или спереди в области правого желудочка. Их движения гораздо меньше, чем внутрисердечных обызвествлений.
Обызвествления венечных артерий можно обнаружить либо на скиаскопическом экране, либо на снимке. Они видны сразу же у края сердечной тени, чаще всего в местах по нисходящей ветви левой венечной артерии, у края левого желудочка при небольшом повороте исследуемого лица по направлению в правую переднюю косую проекцию, или спереди на правом желудочке в левой передней косой проекции. Обызвествления представляются в виде коротких прерывистых линейных теней, чаще всего с двойным контуром. При ортогональном изображении они имеют вид маленьких колец. Иногда в левой передней косой проекции удается обнаружить ramus circumflexus левой венечной артерии в виде небольшой насыщенной кругообразной тени непосредственно под легочной артерией.
Обызвествления венечных артерий легко дифференцируются от обызвествлений митрального и аортального колец, митрального клапана и клапанов аорты своим поверхностным расположением, отличающейся структурой и малой подвижностью. Дифференцирование от обызвествлений перикарда, располагающихся вдоль венечной борозды, может оказаться затруднительным.
Необходимо подчеркнуть, что рентгеновские данные со стороны венечных артерий сильно расходятся с клинической картиной. Обызвествление венечных артерий часто не обнаруживается даже при весьма выраженном клинически коронарном склерозе, а в других случаях, наоборот, обызвествление венечных сосудов обнаруживается на рентгене случайно у лиц, у которых нет никаких клинических проявлений коронарной болезни сердца. В общем можно сказать, что обызвествления венечных артерий скорее связаны с возрастом, чем с клиническими проявлениями коронарного склероза.
Аорта является местом, где весьма часто происходит чрезмерное отложение кальциевых солей. Видимые обызвествления аорты бывают разной величины и в крайних случаях могут давать изображение всей грудной аорты. Чаще всего они обнаруживаются в дуге аорты в дорзо-вентральной проекции в виде серпообразных теней на левом краю полукруглой дуги аорты. Размеры обызвествления стенки аорты хорошо определяются в косых проекциях, особенно во второй косой проекции.
Обызвествление стенки аорты в области аортальной дуги и нисходящей аорты, как правило, является признаком атеросклероза (см. рис. L). Более обширные линейные обызвествления расширенной восходящей аорты свидетельствуют о сифилитическом заболевании аорты (рис. LI).
При крупных аневризмах аорты могут обнаруживаться линейные обызвествления, иногда даже в несколько слоев, в стенке аорты. Лучше всего они видны на снимках, изготовленных с применением отсеивающей решетки Букки с преувеличенной экспозицией. Такие обызвествления являются важным дифференциально-диагностическим признаком аневризмы, отличающей ее от опухоли средостения. Описаны редкие случаи обширных обызвествлений при заживлении расслаивающей аневризмы аорты в местах разрыва стенки аорты.
Обызвествления брюшной аорты встречаются весьма часто и в относительно ранней стадии заболевания. Согласно литературным данным они встречаются почти у одной четверти лиц в возрасте свыше 50 лет. Лучше всего они видны на снимке, изготовленном в боковой проекции. Относительно часто обнаруживается значительно обызвествленный конец аорты и разветвления подвздошных артерий в виде обратной формы буквы V.
Обызвествления стенки легочной артерии и ее ветвей, обнаруживаемые на рентгене, встречаются гораздо реже, чем обызвествления стенки аорты. В дорзовентральной проекции они иногда дают серпообразную тень на средней дуге левого края сердечного контура. Они могут четко обнаруживаться также в правой передней косой проекции.
В редких случаях обызвествление наблюдается в стенке незаращенного артериального протока.
Чаще всего на рентгенограмме обнаруживаются обызвествления периферических артерий, в особенности артерий конечностей и таза. Наиболее часто наблюдаются обширные обызвествления разных размеров в артериальной стенке при атеросклерозе, который сопровождается отложением кальциевых солей в пораженную патологическими изменениями внутреннюю оболочку артерий. Особенно обширными бывают обызвествления артерий конечностей и таза при медиокальцинозе Монкеберга (Monckeberg) с отложением кальциевых солей в среднюю оболочку артерий (см. рис. LII). Обызвествления могут ограничиваться определенными участками артерий или же являются диффузными и поражают почти равномерно сосуд на всем его протяжении. Картина обызвествленных артерий бывает разной. Иногда наблюдаются насыщенные тени в виде извилистых полос с двойным контуром. Они могут быть равномерно насыщенными со слегка волнистым краем и` едва заметной поперечной полосатостью или же прерывистыми тонкозернистыми и даже грубозернистыми в виде цепочки, четок или кружков. Они часто обнаруживаются у пожилых лиц, но нередко их можно обнаружить также у относительно молодых лиц.
В артериях нижних конечностей обызвествления встречаются гораздо чаще, чем на других периферических сосудах. Иногда наблюдается обызвествление только в глубоких артериях, например, межкостных, лучевых, большеберцовых. У мужчин видимые обызвествления периферических артерий встречаются чаще и бывают обширнее, чем у женщин. С возрастом увеличиваются размеры обызвествлений. У диабетиков они появляются на 10—15 лет раньше, чем в контрольных случаях без диабета. Они наблюдаются также у детей, страдающих диабетом. Многое зависит от продолжительности диабета. Если больной страдает диабетом свыше 20 лет, то обызвествление периферических артерий обнаруживается у более чем 90% исследуемых больных.
Обширное обызвествление артериальных стенок обнаруживается также при некоторых патологических состояниях, сопровождающихся нарушением метаболизма кальция, как, например, при гиперпаратиреоидизме, передозировке облученного виостерола, при известковых метастазах, при calcinosis universalis и при osteogenesis imperfecfca.
Между рентгеновскими данными при обызвествлении периферических артерий и клинической картиной не отмечается корреляции. С одной стороны, при рентгеновском исследовании можно обнаружить весьма отчетливые и обширные обызвествления также у лиц, у которых не имеется ни субъективных, ни объективных признаков нарушения функции в области кровоснабжения пораженных артерий. С другой стороны, иногда даже при явной клинической картине перемежающейся хромоты не обнаруживается обызвествления сосудов на пораженной конечности. Сравнение рентгеновских данных с результатами осциллометрического исследования показывает, что поражение артерии распространяется обыкновенно выше, чем показывает осциллометрия. Для определения функционального состояния пораженных тканей рентгеновские данные имеют существенно меньшее значение, чем результаты других новейших методов исследования периферического кровообращения.
Обызвествления вен наблюдаются при рентгеновском исследовании менее часто, чем обызвествления артерий. Они встречаются главным образом в стенке расширенных вен нижних конечностей. В варикозно расширенных венах голени, существующих уже продолжительное время, далее в венозных сплетениях таза, в селезенке и ангиомах иногда на снимке обнаруживаются тени круглой или овальной формы, либо гомогенные, либо слоистые, размером с просяное зернышко или даже с горошину, а иногда даже больше. Они представляют собой обызвествленные тромбы и называются флеболитами.
