Непрерывные шумы - клиническая кардиология ч.2
Видео: Врач-кардиолог ОКБ Шишкалов Дмитрий Михайлович [email protected] - Лечение хронических форм ИБС
Непрерывные шумы (les souffles continus, continuous murmurs). Таким названием обозначают шумы, которые заполняют обе фазы сердечного цикла и бывают обусловлены постоянно одинаковым направлением кровотока. Так например, при непрерывном артерио-венозном шуме кровь постоянно поступает из артерии в вену, а у вихревых венозных шумов — от периферии в сердце. При аускультации непрерывный шум воспринимается слухом как единый шум, ритмически усиливающийся в определенной фазе сердечного цикла, полностью отличающийся от слухового восприятия при двойном шуме — систолическом и диастолическом — над тем же устьем, из которых каждый отвечает волне кровотока, распространяющейся в противоположном направлении.
Вихревые венозные шумы
Вихревые венозные шумы (souffles veineux jugulaires, bruit de diable, bruit de rouet, venous hum, Nonnensausen).
Вихревой венозный шум на шее является классической формой непрерывного шума. Посредством стетоскопа, приложенного без какого бы то ни было давления краниально от ключицы в пространство между грудинной и ключичной частью грудино-ключично-сосковой мышцы или на внешнюю сторону этой мышцы, над яремной веной (лучше всего вблизи луковицы этой вены) выслушивается непрерывный шум, гул, жужжание, которое часто напоминает звук, издаваемый детской игрушкой, называемой «волчок» (шум волчка), или мурлыканье кошки, отдаленный шум моря и т.п. Иногда этот шум бывает особого тембра. Он может быть пискливым и нередко бывает музыкального характера. Как правило, он сопровождается кошачьим мурлыканьем, в чем можно убедиться лучше всего, прикладывая большой палец спереди на шейную яремную вену в области луковицы. Непрерывный шум усиливается при систоле желудочков, а главным образом во время диастолы и при вдохе, так как оба последних фактора усиливают кровоток в венах. Шум бывает наиболее громким в вертикальном положении исследуемого лица, в то время как в положении лежа он ослабевает и даже может полностью исчезнуть. С правой стороны шеи он выслушивается лучше, чем с левой. Интенсивность шума повышается при повороте головы исследуемого лица в сторону, противоположную той стороне, где проводится аускультация.
Вихревой венозный шум на шее выслушивается у лиц с тяжелой анемией- особенно часто его описывали при хлорозе. Иногда он может выслушиваться также у совершенно здоровых лиц. По всей вероятности, данный шум возникает в результате быстрого поступления крови в луковицу яремной вены и в верхнюю полую вену. В пользу внутривенного происхождения шума свидетельствует тот факт, что его можно полностью устранить путем легкого сдавливания яремной вены. Необходимо помнить, что вихревой шум может распространяться из яремных вен на основание сердца, причем в таких случаях он легко вызывает ошибочное подозрение на незаращение артериального протока или, при диастолическом усилении шума — на недостаточность полулунных клапанов аорты. Таких ошибок можно избежать, прослеживая шум в краниальном направлении к шейным венам.
При флоридном гипертиреозе иногда над чрезмерно васкуляризированным зобом выслушивается громкий систоло-диастолический шум с эпицентром на внутренней стороне верхнего полюса боковых долей щитовидной железы (souffle contiпи thyroidien superieur по Лиану), о чем уже упоминалось раньше. Возникновение такого, в наиболее типичных случаях непрерывного, усиливающегося в период систолы шума объясняется ускорением кровотока из расширенных артериол в вены в гиперактивном зобе.
Непрерывный шум при артерио-венозных аневризмах. Сообщение между артерией и веной аускультативно проявляется непрерывным шумом, так как кровь непрерывно поступает из артерии в вену. Шум бывает низким или резким, иногда музыкальным, усиливается во время систолы при ускорении кровотока и обычно сопровождается кошачьим мурлыканьем. Эпицентр обычно располагается над местом нахождения аневризмы и шум распространяется вдоль пораженных сосудов, вопервых, по направлению к периферии, а во-вторых, в центральном направлении и может достигать области сердца. При расположении артерио-венозной аневризмы вблизи сердца, как правило, выслушивается непрерывный шум в области сердца, в особенности на его основании. Если аневризма располагается на большом расстоянии от сердца, то часто в область сердца проводится только систолический шум, который может выслушиваться вдоль правого края грудной кости. При надавливании на артерио-венозную аневризму непрерывный шум исчезает одновременно с шумом, выслушивающимся в отдаленных местах.
На фонокардиограмме регистрируются колебания на всем протяжении записи. Шум обычно усиливается к концу систолы и в начале диастолы.
Шум при изолированном неосложненном незаращении артериального протока
Шум при изолированном неосложненном незаращении артериального протока бывает продолжительным систоло-диастолическим, т. е. переходит из одной фазы сердечного цикла в другую [«» cheval sur la systole et la diastole» по Laubry и Пецци (Laubry, Pezzi), «see-saw» murmur]. В наиболее типичных случаях шум бывает непрерывным или почти непрерывным. Обыкновенно он бывает громким, дующим, шумящим, или может означаться как шум «кузнечных мехов» или «машинный», «машиноподобный» шумы. Его сравнивают со звуком, издаваемым детской игрушкой, называемой «волчок» («humming top murmur»), мельничным колесом («mill-wheel murmur») или поездом, проезжающим через туннель, («bruit de tunnel», «tunnel murmur»). Как правило, он усиливается во время систолы, бывает наиболее громким непосредственно перед диастолическим тоном, затем слабеет, но прослушивается в течение всей диастолической фазы, не исчезая полностью, и во время следующей систолы снова усиливаясь. Он звучит грубее во время систолы и становится более мягким во время диастолы. Иногда выслушивается шум как бы разделенный на две отчетливые части — систолическую а диастолическую. Однако и в таком случае он производит впечатление шума, вызываемого постоянным током крови в одном и том же направлении. В противоположность этому, двойной шум при аортальном пороке или при гораздо более редком пороке легочной артерии создает впечатление шума, вызываемого током крови в одном направлении во время систолы и в обратном направлении во время диастолы.
Шум при открытом артериальном протоке бывает наиболее громким во втором или третьем левом межреберье парастернально и нередко он обнаруживается только в этой области. Если шум бывает громким, то он проводится, во-первых, в четвертое межреберное пространство слева, в редких случаях даже в область верхушки сердца, во-вторых, в краниальном направлении в левую подключичную ямку, но обыкновенно он не распространяется на сосуды шеи, разве только в незначительной степени. Систолический компонент шума иногда выслушивается в межлопаточном пространстве слева, гораздо реже аускультируется также диастолический компонент. Второй тон над легочной артерией часто бывает акцентуированным. Иногда в области легочной артерии прощупывается толчок во время систолы. Именно ввиду акцентуированного второго тона шум иногда вызывает акустическое впечатление разделенного шума. Сильный шум иногда сопровождается кошачьим мурлыканьем.
Рис. 38. Фонокардиографическая запись шума у двух больных с незаращением артериального протока. Шум, зарегистрированный в области аускультации легочной артерии, переходит в протодиастолу, перекрывая второй тон.
Шум при открытом артериальном протоке обычно в горизонтальном положении больного бывает громче, чем в положении сидя или стоя. Обычно указывают, что шум усиливается при глубоком вдохе в результате увеличения кровотока через артериальный проток вследствие падения давления в малом круге, в то время как при выходе и при пробе Вальсальвы шум ослабевает. Шум можно усилить, повышая давление в аорте, например, путем сдавливания брюшной аорты. Если шум не выслушивается в лежачем положении в условиях покоя, то его можно вызвать физическим усилием или при помощи пробы Мюллера (путем выполнения форсированного вдоха при закрытой голосовой щели после глубокого выдоха). Диастолическая часть непрерывного шума, как правило, бывает слабее систолической. Иногда она улавливается только при сосредоточенном, спокойном выслушивании.
В течение первых двух-трех лет жизни при незаращении артериального протока может выслушиваться только систолический шум, неотличимый от функционального систолического шума в области легочной артерии. Типичный непрерывный шум в таких случаях выслушивается только в трех-, четырехлетием возрасте, а иногда даже еще позднее. При незаращении артериального протока, сочетающемся с легочной гипертонией, равным образом, может выслушиваться только систолический шум, иногда же шум вообще отсутствует. Изолированный диастолический шум встречается гораздо реже, чем изолированный систолический шум. Превращение непрерывного шума в диастолический шум может наблюдаться при возникновении относительной недостаточности клапанов легочной артерии.
Фонокардиограмма не только подтверждает или же впервые обнаруживает, что дело касается шума, который не прерываясь, плавно переходит из систолы в диастолу, но позволяет также более подробно анализировать шум. В типичных случаях изолированного неосложненного незаращения артериального протока колебания регистрируются на всем протяжении фонокардиографической записи и, как правило, к концу систолической или также в начале диастолической фазы обнаруживается весьма отчетливое усиление (рис. 38а, б). В некоторых случаях можно отметить, что шум не примыкает непосредственно к первому тону, но что между ним и первым тоном имеется, по крайней мере, короткая пауза. Диастолическая часть шума равным образом иногда укорачивается и занимает только часть диастолы. Иногда на фонокардиограмме обнаруживается неулавливаемый слухом диастолический компонент шума. Уже было сказано, что у самых ма-ленких детей (в течение первых двух-трех лет жизни) и при незаращении артериального протока, сопровождающегося легочной гипертонией, часто в области легочной артерии выслушивается только систолический шум. Однако на фонокардиограмме в таких случаях часто можно установить, что дело касается телесистолического шума, распространяющегося на ранний период диастолы. Такое распространение шума из систолы в диастолу с перекрытием второго тона свидетельствует о родственности шума с непрерывным шумом и отличается от последнего тем, что шум отсутствует в начале систолы и в конце диастолы. Однако данные фонокардиограммы следует интерпретировать осторожно. Нельзя полностью полагаться на выявление слабых вибраций на фонокардиограмме. Бесспорно, на фонокардиограмме только в редких случаях регистрируются шумы, имеющие большое значение и не воспринимаемые слухом.
Непрерывный шум в области пупка
Непрерывный шум или даже прощупывающееся «кошачье мурлыканье» в области вокруг пупка обнаруживается в некоторых случаях при циррозе печени над значительно расширенными пупочными венами, которые образуют коллатеральное кровообращение и по которым проходит кровь — во-первых, в краниальном направлении во внутреннюю грудную вену, а во- вторых, в надчревные вены. В других случаях шум обнаруживается над нижней частью грудной клетки и в подложечной области над расширенными венами придаточного сплетения. Такой шум может также выслушиваться как вокруг пупка, так и в области мечевидного отростка. В литературе указывают, что непрерывный шум и прощупывающееся «кошачье мурлыканье» над сильно расширенными венозными анастомозами наблюдаются главным образом при циррозе печени типа Лаэннека, называемого циррозом Крювелье-Баумгартена, однако они встречаются также при других типах цирроза печени.
Вышеприведенные шумы являются всего лишь главными формами непрерывного шума. Из числа остальных подобных шумов можно еще указать на непрерывный шум при разрыве аневризмы синуса Вальсальвы в правое предсердие или в правый желудочек, шум при врожденных дефектах аортопульмональной перегородки к шум при врожденных артерио-венозных легочных аневризмах.
Видео: Сиволап Наталья Владимировна, НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ В СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ 09 06 2015
Патологические внесердечные шумы
Патологические внесердечные или же паракардиальные шумы. Таким названием обозначают шумы, которые, хотя и зависят от сердечного ритма, однако возникают вне полости сердца. Из числа этих шумов заслуживают внимания следующие:
- шум трения перикарда,
- плевро-перикардиальные шумы трения,
- перитонео-перикардиальные шумы трения.
Шум трения перикарда
Шум трения перикарда. Трение перикарда возникает в результате трения листков перикарда, поверхность которых стала шероховатой в результате отложения фибрина. Интенсивность шума трения перикарда колеблется, начиная с тихого, едва уловимого шума и вплоть до весьма громкого звука, выслушиваемого в некоторых случаях даже на известном расстоянии от грудной стенки. Характер шумов бывает разным. Некоторые из них бывают нежными, шелестящими, другие бывают грубыми, резкими, скребущими, скрипучими, хрустящими. Эти шумы часто дают осязательное ощущение. В акустическом отношении они похожи на шумы трения плевры, отличаясь от них тем, что они синхронны с сердечной деятельностью, а не с дыханием. Акустически они напоминают поскрипывание мерзлого снега под ногами или скрип новой подошвы при ходьбе, звук, издаваемый режущей пилой, шуршанье шелка и тому подобные звуки.
Шум трения перикарда может возникать в любой фазе сердечного цикла. В типичных случаях он выслушивается в обеих фазах сердечного цикла, в особенности в начале систолы и в начале диастолы. В таких случаях он может производить впечатление двойного шума, напоминающего шум, выслушиваемый при пороках аортальных клапанов. Иногда трение ограничивается только систолой, в особенности в ранних стадиях воспаления перикарда, или только диастолой. В таких случаях он нередко смешивается с внутрисердечным шумом. Трение перикарда отличается от внутрисердечных клапанных шумов тем, что оно обычно не имеет столь тесной связи с определенной фазой сердечного цикла и часто плавно переходит из одной фазы сердечного цикла в другую. Относительно часто шум трения состоит из трех частей: пресистолической, вызываемой деятельностью предсердий, систолической и диастолической, вызываемых работой желудочков. Иногда в течение одного сердечного цикла могут выслушиваться даже четыре коротких звука, которые отвечают систоле и диастоле предсердий и систоле и диастоле желудочков. Аускультативные явления в таких случаях могут напоминать звуки пыхтящего паровоза («Lokomotivenge- rausch»). Шум трения перикарда может проявляться также в виде непрерывного шума, всего лишь усиливающегося в различных фазах сердечного цикла.
Шум трения перикарда обычно производит впечатление поверхностного аускультативного феномена. Он может появляться где угодно в области сердца.
По сравнению с внутрисердечными и внутрисосудиетыми патологическими шумами шум трения перикарда обладает в большинстве только небольшой способностью проведения. Лишь некоторые, весьма громкие, шумы трения распространяются даже в отдаленные места и могут выслушиваться также на шее или на спине. Часто они ограничиваются только определенным участком предсердечной области и в частности появляются на основании сердца, у левого края грудины и над нижней частью грудной кости, следовательно, в области, приблизительно отвечающей сердечной тупости. Эпицентр шума часто располагается у левого края грудины, на высоте четвертого или пятого межреберного пространства. Иногда шум трения удается уловить только на совсем небольшом участке предсердечной области и для его выявления приходится производить весьма тщательную аускультацию, внимательно выслушивая одно место за другим. Это наблюдается в особенности при перикардите, сопровождающем острый инфаркт миокарда. Часто шум трения перикарда удается обнаружить только при внимательном систематическом выслушивании всей сердечной области. При этом шум трения может быть настолько нежным, что для его выявления требуются крайне сосредоточенное внимание и значительный опыт в аускультации.
Рис. 39. Фонокардиограмма 24-летней женщины, страдающей острым доброкачественным перикардитом, а — электрокардиограмма, б — спектральная звуковая запись в поясе частоты колебаний 25 ц/сек.- в — в поясе частоты колебаний 100 ц/сек.- г — аускультативная запись.
Шум трения перикарда на аускультативной записи (г) состоит из трех частей, а именно: систолического, протодиастолического и пресистолического компонентов.
Интенсивность шума трения перикарда может значительно колебаться у одного и того же больного. Она может изменяться с изменением положения тела исследуемого лица. Шум может быть громче в положении сидя, в особенности при наклоне туловища вперед. Дыхание также может оказывать влияние на интенсивность шума. Иногда удается обнаружить шум трения только при форсированном выдохе, а в других случаях шум трения выслушивается и прощупывается только на высоте глубокого вдоха. Интенсивность шума трения перикарда можно усилить давлением стетоскопа на грудную стенку, в особенности у детей с эластичной грудной клеткой и у взрослых лиц с тонкой грудной стенкой, или путем повышения внутри- грудного давления при пробе Вальсальвы.
Шум трения перикарда характеризуется значительной изменчивостью. Его интенсивность, тембр и отношение к отдельным фазам сердечного цикла могут ежедневно меняться. Нередко шум трения перикарда удается выслушать только в продолжение нескольких часов или даже в более короткий промежуток времени. После исчезновения шум может снова появиться в другом месте, а иногда даже с большей силой. Иногда он выслушивается непрерывно в течение нескольких дней, недель и даже месяцев.
Тоны сердца иногда бывают отчетливыми, в других случаях они перекрываются шумом трения или же на фоне шума они вообще не выслушиваются.
Если шум трения перикарда обладает вышеуказанными свойствами, в особенности в тех случаях, когда он бывает грубым и громким, его легко отличить от собственных сердечных шумов. Каждый врач, получая свое специальное образование должен был бы иметь возможность, по крайней мере у одного больного, проследить развитие типичного перикардиального шума трения, так как этот шум является настолько своеобразным аускультативным феноменом, что в случае, если врачу в его практике придется вновь встретиться с подобным шумом, то он относительно легко сможет его распознать. Атипичные шумы трения, в частности тихие и нежные, например при инфаркте миокарда, или шумы, выслушиваемые только в систоле, могут вызывать диагностические затруднения, в особенности у больных с клапанным пороком.
С накоплением жидкости в перикардиальной сумке свойства шума трения меняются. Шум слабеет и часто даже полностью исчезает.
На фонокардиограмме шум трения перикарда регистрируется в виде нерегулярных колебаний различной амплитуды и разной частоты, составляющей по большей части 100—150 колебаний в секунду. Колебания могут регистрироваться в виде одной или нескольких групп в течение одного сердечного цикла. Если они образуют только одну группу, то, как правило, они появляются в пресистоле или в мезосистоле. При регистрации двух групп колебаний одна из групп совпадает с пресистолой, а другая с мезосистолой. Если имеется налицо еще третья группа колебаний, то она обычно появляется в протодиастоле (рис. 39). Выслушивание еще четвертого короткого перикардиального шума может быть обусловлено разделением мезосистолического шума трения на два четких компонента. Амплитуда колебаний и продолжительность шума могут быть разными в каждом отдельном сердечном цикле. Фонокардиографические исследования показали, что возникающее при аускультации впечатление, как будто колебания шума трения перикарда плавно переходят из одной фазы сердечного цикла в другую, перекрывая сердечные тоны, не отвечает действительности. На фонокардиограмме обычно отмечается, по крайней мере короткая, пауза между мезосистолическим шумом трения и вторым тоном и между пресистолическим шумом трения и первым тоном. Анализ фонокардиографической записи может быть затруднительным, если кроме шума трения перикарда регистрируются еще другие физиологические или патологические сердечные шумы.
От шума трения перикарда необходимо дифференцировать экстраперикардиальные или же псевдоперикардиальные шумы трения, которые бывают либо плевро-перикардиальными, либо перитонео-перикардиальными.
Плевро-перикардиальные шумы трения
Плевро-перикардиальные шумы трения возникают при воспалении плевры средостения, сращенной с внешним листком перикарда, с одновременным воспалением либо реберной, либо легочной плевры (pleuropericarditis, pleuritis extrapericardialis, pericarditis externa). Плевро-перикардиальные шумы трения бывают громкими и грубыми и выслушиваются чаще всего у левого края сердца. Они характеризуются тем, что зависят не только от сердечной деятельности, но также от дыхательных движений, причем в гораздо большей мере, чем подлинные шумы трения перикарда. При глубоком дыхании плевро- перикардиальный шум трения создает впечатление шума трения плевры, а при задержке дыхания он похож на шум трения перикарда. От подлинных шумов трения перикарда они отличаются также тем, что иногда ослабевают при задержке дыхания на высоте вдоха. При перикардите с сопутствующим плевритом, что наблюдается относительно часто, можно одновременно обнаружить как шум трения плевры, так и шум трения перикарда.
Перитонео-перикардиальные шумы трения встречаются редко и возникают при серофибринозном перигепатите, который является либо составной частью диффузного перитонита, либо осложнением заболевания печени. Перитонео- перикардиальные шумы трения возникают в результате движений сердца по шероховатой поверхности выпуклости печени и диафрагмы. Они выслушиваются над нижней частью грудины возле мечевидного отростка и обладают такими же свойствам, как и шумы трения перикарда.
Нормальная стетоскопическая фонокардиограмма (рис. 20 и 21)
На фонокардиограмме здоровых взрослых лиц обычно регистрируются два желудочковых звука, т. е. первый и второй тоны сердца, а у подавляющего большинства детей, а иногда и у взрослых здоровых лиц, в особенности у молодых, три желудочковых звука и только при определенных обстоятельствах и относительно редко отмечается звук, происходящий из предсердий и называемый также четвертым тоном сердца.
Первый тон в норме начинается через 0,02—0,07 секунд после начала комплекса QRS на электрокардиограмме и его начало соответствует вершине зубца R или же следует через 0,01—0,03 секунды после него. Первый топ продолжается 0,08—0,12 секунды и обычно заканчивается с волной с на яремной флебограмме. Анализ первого тона показывает, что он состоит из нескольких частей: короткой инициальной части, центральной части и короткой терминальной части. Следовательно, он имеет комплексный характер и нормально состоит из 4 групп колебаний, а именно: мышечного компонента, клапанного атриовентрикулярного компонента, компонента полулунных клапанов и сосудистого компонента. Первый и четвертый компоненты, т. е. мышечный и сосудистый, в норме обычно бывают малой амплитуды и низкой частоты. На кривой они обыкновенно бывают выражены меньше, чем второй и третий компоненты, возникающие при закрытии створчатых клапанов и открытии полулунных клапанов.
Исследования последнего времени ясно показывают, что первый тон сердца возникает главным образом в результате закрытия двустворчатого и трехстворчатого клапанов, а не в результате мышечного тона, как это считали раньше. Источником колебаний не является собственное смыкание створок клапана, а напряжение закрытых клапанов и соответствующих сухожильных нитей в результате передачи гидростатического давления и внезапного прекращения местного кровотока при закрытии клапанов. Согласно исследованиям Луисады (Luisada) сначала закрывается митральный клапан, потом трехстворчатый клапан, затем открываются клапаны легочной артерии, а после этого открываются клапаны аорты.
Инициальная часть первого тона состоит из 2—3 колебаний низкой, но возрастающей частоты и амплитуды. Частота повышается с 50 до 80 колебаний в секунды. Эта короткая инициальная часть, называемая немецкими авторами «Vorsegment» («предсегмент»), обыкновенно в норме продолжается 0,02—0,05 секунды. Она обусловлена напряжением миокарда желудочков и является, следовательно частью мышечного тона.
На фонокардиографических записях сердечных звуков полученных в сотрудничестве с Деймалом (Dejmal) при помощи катодного осциллографа с повышенной скоростью движения бумаги, вполне отчетливо видно, что первый тон сердца начинается несколькими колебаниями мышечного происхождения, образующими самостоятельный отрезок, в норме продолжающийся максимально 0,02 секунды. Удлинение данного отрезка может быть признаком гипертрофии миокарда желудочка, или недостаточности этого желудочка, или же нарушения клапанного механизма. Мышечный компонент первого тона в действительности, конечно, продолжается приблизительно 0,05 секунды, но в норме он часто перекрывается клапанным компонентом этого тона. Его частота обычно составляет 80—100 колебаний в секунду. Такая частота несколько превышает частоту галопного тона. Мышечный компонент может полностью обнажаться при недостаточности створчатых клапанов, как это видно на записи у больного с митральной недостаточностью и относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Продолжительность упомянутого мышечного предсегмента первого тона свыше 0,02 секунды была установлена при гипертрофии миокарда желудочков или при сердечной недостаточности. Решающей является абсолютная продолжительность мышечного предсегмента, а отнюдь не доля его участия в общей продолжительности первого тона.
После упомянутой короткой инициальной части первого тона следует атриовентрикулярный клапанный компонент первого тона, состоящий из колебаний большой амплитуды с частотой приблизительно около 100 колебаний в секунду и продолжающийся приблизительно 0,02—0,04 секунды. Этот клапанный компонент является главным компонентом первого тона сердца (Hauptsegment немецких авторов). Он начинается после вершины комплекса QRS и относится ко времени закрытия створчатых клапанов. Записи сердечных звуков, снятые непосредственно из полостей сердца и магистральных сосудов, свидетельствуют о том, что в возникновении атриовентрикулярного клапанного компонента первого тона играет гораздо большую роль закрытие двустворчатого клапана, чем закрытие трехстворчатого клапана [Льюис (D.H. Lewis) с сотр.]. Интервал времени от начала комплекса QRS до атриовентрикулярного клапанного компонента первого тона отвечает приблизительно периоду напряжения и в норме составляет около 0,025—0,1 секунды. Он зависит от степени наполнения желудочков во время диастолы. Чем меньше их наполнение, тем больше бывает вышеуказанный интервал времени. Ceteris paribus, следовательно, он повышается с частотой сердечной деятельности. Интервал также зависит от функционального состояния сердечной мышцы, он удлиняется при сердечной недостаточности и возвращается к норме при лечении сердечными гликозидами [Сарре (Sarre)].
Несинхронное сокращение миокарда обоих желудочков вызывает физиологическое расщепление первого тона, обычно составляющее максимально 0,03 секунды. Оно отмечается обычно на фонокардиограмме, зарегистрированной во время выдоха и снятой из области аускультации двустворчатого клапана. Синхронные записи из области двустворчатого и трехстворчатого клапанов показали, что первая фракция расщепленного клапанного компонента первого тона в норме обусловлена закрытием двустворчатого клапана, а вторая фракция — закрытием трехстворчатого клапана.
Третий компонент первого тона возникает при открытии полулунных клапанов аорты и в норме обычно отделен от второго компонента заметным интервалом. По времени он совпадает с повышением волны с на яремной флебограмме и с повышением пульсовой волны на каротидной сфигмограмме.
Первый тон заканчивается сосудистым шумом, состоящим из колебаний понижающейся амплитуды и низкой частоты, вызываемых вибрацией стенок крупных сосудов, растянутых кровью, выброшенной из желудочков в период максимальной фазы изгнания систолы желудочков.
Второй тон сердца в норме представляет собой также комплексный звук. Его начало в большинстве случаев совпадает приблизительно с окончанием волны Т на электрокардиограмме, иногда он появляется приблизительно на 0,01—0,03 секунды раньше, чаще несколько позже. В норме продолжительность второго тона составляет приблизительно 0,05—0,08 секунды. Он может в норме состоять даже из 4 групп колебаний, а именно из мышечного компонента, компонента полулунных клапанов, сосудистого компонента и атриовентрикулярного клапанного компонента. Первый компонент — мышечного происхождения. Он возникает в начале диастолы желудочков и состоит из колебаний, вызываемых расслаблением мускулатуры желудочков. Этот компонент представляет собой начало понижения диастолического давления, происходящего при расслаблении миокарда желудочков. Второй компонент состоит из колебаний, возникающих при закрытии полулунных клапанов сначала аорты, а затем легочной артерии после окончания систолы желудочков. Он составляет главную часть второго тона. По времени он совпадает с максимальным систолическим коллапсом х на яремной флебограмме и с временем дикротической инцизуры сфигмограммы сонной артерии. Третий компонент возникает в результате вибраций стенок обоих магистральных сосудов и столба крови после закрытия полулунных клапанов. Дальнейшим возможным источником колебаний в этой фазе второго тона может быть вибрация грудной стенки, вызванная закрытием полулунных клапанов. Четвертый компонент обычно состоит из одного или двух колебаний низкой амплитуды и частоты, в отношении которых Луисада (Luisada) полагает, что они обусловлены открытием двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Эти колебания предшествуют волне v на яремной флебограмме. Согласно Лиану (Lian) сравнение фонокардиограммы с одновременно зарегистрированной кардиограммой, снятой с верхушки сердца, не свидетельствует о том, что конец второго тона совпадает с открытием атриовентрикулярных клапанов. На фонокардиограмме дополнительный митральный тон при митральном стенозе, возникающий в момент открытия двустворчатого клапана, также отчетливо отделен паузой от конца второго тона.
Типичным бывает отчетливое отграничение группы колебаний второго тона на фонокардиограмме. Начало второго тона почти всегда бывает весьма четким и первое колебание круто поднимается от основной линии покоя. Амплитуда последующих колебаний либо регулярно уменьшается, либо, прежде чем она уменьшится, она явно превышает амплитуду первого колебания. Окончание группы колебаний бывает либо внезапным, либо постепенным. В общем начало и конец группы колебаний второго тона определяются легче, чем у первого тона. Второй тон регистрируется лучше всего на основании сердца. На фоно- кардиограмме, снятой с области верхушки сердца, не только амплитуда колебаний второго тона бывает меньше, но также продолжительность всей группы колебаний бывает короче. Частота колебаний второго тона составляет приблизительно 100—150 Гц. Следовательно она выше, чем частота колебаний первого тона.
Особенно обращает на себя внимание гомогенный вид этих колебаний.
У многих здоровых лиц во время вдоха клапанный компонент второго тона отчетливо делится на фракцию полулунных клапанов аорты и фракцию полулунных клапанов легочной артерии. Время от начала первой фракции до начала второй фракции в физиологических условиях обычно не превышает 0,05 секунды. Это объясняется тем, что в фазе вдоха полости правого сердца в норме наполняются больше- период изгнания правого желудочка таким образом удлиняется и закрытие клапанов легочной артерии запаздывает по сравнению с закрытием клапанов аорты и вызывает инспираторное расщепление компонента полулунных клапанов второго тона. В фазе выдоха компонент полулунных клапанов второго тона может сливаться в одно целое или же всего лишь незначительно расщепляться. Первая фракция компонента полулунных клапанов второго тона в норме обычно регистрируется лучше всего в области верхушки сердца или во втором правом межреберье. По времени она соответствует инцизуре каротидного пульса сфигмограммы сонной артерии и вызывается закрытием клапанов аорты. Вторая фракция появляется непосредственно после окончания волны Т и в норме регистрируется лучше всего в области легочной артерии и вызывается закрытием клапанов легочной артерии. Возникновение или усиление расщепления второго тона во время вдоха объясняют запаздыванием закрытия клапанов легочной артерии в этой фазе дыхания. Относительные размеры обеих фракций различны. В норме легочная фракция бывает меньшей, чем аортальная фракция, и в области двустворчатого клапана обычно уже не регистрируется.
Физиологический третий тон сердца возникает к концу быстрого наполнения желудочков кровью в ранней фазе диастолы желудочков. На фонокардиограмме он отмечается прежде всего на первом и на втором десятке лет жизни. После 30- летнего возраста обнаружение третьего тона сердца в большинстве случаев бывает патологическим явлением и в таких случаях обычно свидетельствует о перегрузке миокарда желудочков. В таких случаях говорят о протодиастолическом галопном тоне. На фонокардиограмме физиологический третий тон обычно появляется через 0,11—0,16 секунды после начала второго тона сердца и совпадает с нисходящим плечом волны v на яремной флебограмме. Чем выше частота сокращений сердца, тем больше приближается третий тон ко второму тону. Продолжительность третьего тона сердца бывает разной (0,02—0,06 секунды). Амплитуда данного звука также различна. Обыкновенно она меньше, чем амплитуда второго тона, но иногда бывает приблизительно одинаковой или даже большей. Амплитуда третьего тона, впрочем, может меняться при каждом сердечном цикле и бывает большей при выдохе. Частота колебаний третьего тона является довольно низкой и обычно составляет 35—50, иногда 70 гц, а в редких случаях и больше. Ввиду того, что третий тон состоит из колебаний низкой частоты, он лучше регистрируется, чем выслушивается. Место наилучшей регистрации отвечает области верхушки сердца, а в некоторых случаях он регистрируется только в этой области. Считают, что третий тон является мышечным тоном, вызванным растяжением стенки желудочка.
Звук предсердного происхождения, называемый также четвертым тоном сердца, относится к сокращению предсердий и возникает, по всей вероятности, в результате вибрации стенок желудочка, вызванной кровью, выброшенной в желудочки во время систолы предсердий к концу диастолы желудочков, т. е. в период, называемый в обиходной клинической речи пресистолой. При мерцании предсердий, следовательно, четвертый тон не регистрируется. Он может отмечаться на фонокардиограмме даже практически здоровых лиц, но согласно опыту Лиана (Lian), это наблюдается только в исключительно редких случаях, как правило, в связи с возбужденной сердечной деятельностью. Напротив, при частичной или полной атриовентрикулярной блокаде он может быть весьма отчетливым. Предсердный тон обыкновенно состоит из одного—трех колебаний малой амплитуды, продолжительностью 0,04—0,06 секунды. Вследствие низкой частоты колебаний (40—50 гц) он чаще регистрируется, чем выслушивается- при давлении стетоскопа на грудную клетку он может перестать выслушиваться. Место наилучшей регистрации располагается в четвертом левом межреберье парастернально. Четвертый тон иногда четко отделен от колебаний первого тона сердца, однако, в большинстве случаев — поскольку отсутствует нарушение атриовентрикулярной проводимости — он с ними сливается. Предсердный тон начинается обычно перед зубцом R приблизительно через 0,08—0,14 секунды после начала волны Р и совпадает с вершиной волны а на кривой давления в предсердии и на яремной флебограмме.
