Патологические сердечные шумы - клиническая кардиология ч.2
Видео: Сердечно-сосудистая патология. Кардиолог МЦ Здоровье о сердечно-сосудистой патологии.
Патологические сердечные шумы. Патологические сердечные шумы бывают систолическими и диастолическими. Они возникают либо как последствие и проявление заболевания самого сердца — патологические шумы, возникающие по внутрисердечным причинам, — либо они бывают вызваны различными другими патологическими состояниями, как например, анемией, гипертиреозом, тяжелой инфекцией. Эти патологические состояния отражаются на кровообращении и могут вызывать вторичные изменения сердца и больших сосудов — патологические шумы, возникающие по внесердечным причинам.
Для возникновения патологического внутрисердечного шума необходимо наличие двух предпосылок:
- Изменение просвета полостей сердца или всего лишь нарушение соотношения просветов двух соседних отделов сердца и больших сосудов. В обоих случаях ток крови проходит через место, которое по сравнению с соседней частью пути кровотока является относительно узким.
- Соответствующая скорость кровотока.
Видео: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ часть 2
Сужение пути кровотока может возникать различным образом: а) путем нарушения механизма клапанов, которое может быть органического или функционального характера- б) путем абнормального расширения некоторых отделов сердца и больших сосудов, в результате которого кровоток проходит через устье, не нарушенное само по себе, но являющееся относительно узким, по сравнению с соседними отделами сердца- в) в результате наличия аномального отверстия, например, при врожденном пороке сердца. При неправильной функции клапанного механизма происходит аномальное сужение кровяного русла либо вследствие сужения и недостаточного открытия отверстия сердца для кровотока из одной полости в другую — сужение венозного или артериального устья сердца (stenosis ostii venosi seu arleriosi), либо в результате неполного смыкания створок клапанов, когда часть крови возвращается обратно в тот же отдел сердца, из которого она только что была выброшена — недостаточность клапанов (insujjicientia s. incontinentia valvularum).
В первой группе случаев нарушение клапанного механизма обусловлено анатомическими изменениями отверстий сердца и клапанов, как например, образованием обширных тромботических отложений на клапанах, фиброзным утолщением и укорочением клапанов, сращением краев клапанов, утолщением и укорочением сухожилий сосочковых мышц, деструкцией и прободением клапанов и т.п. Шумы, обусловленные анатомическими изменениями клапанов и отверстий сердца, называются органическими клапанными шумами, или же собственными внутрисердечными шумами, или также абсолютными шумами сердца.
Во второй группе случаев на клапанном аппарате анатомических изменений не отмечается и нарушение нормальной функции клапанов носит функциональный характер. Иногда возникает неполное смыкание створок клапанов ввиду слишком значительного расширения того или иного отверстия сердца в результате значительного расширения сердца (относительная недостаточность клапанов) или вследствие функциональной недостаточности мышечной системы в результате слабости или какого-нибудь другого повреждения сосочковых мышц (мышечная недостаточность клапанов). В других случаях одно из устьев сердца, само по себе без анатомического повреждения, становится узким местом по сравнению со значительно расширенными соседними отделами сердца (относительное сужение устьев). Шумы, возникающие посредством того или иного механизма, часто обозначаются общим названием «функциональные клапанные шумы». Во многих случаях они бывают признаком далеко зашедшего поражения сердца.
При сужении сердечного отверстия кровоток проходит через суженное место в той фазе сердечного цикла, в которой это устье в норме свободно открыто. При недостаточности клапанов кровь течет обратно в фазе, когда данное устье должно быть закрыто, через щель между краями створок клапанов, которые не соприкасаются по линии смыкания. Следовательно, клапанные шумы, выслушиваемые в период, когда в нормальных условиях исследуемое устье открыто, свидетельствуют о стенозе, а шумы, возникающие в периоде, когда аускультируемое устье должно быть закрыто, свидетельствуют о клапанной недостаточности. Таким образом клапанный систолический шум означает либо недостаточность атриовентрикулярных клапанов, либо сужение артериальных устьев, в то время как клапанный диастолический шум — либо сужение венозного устья, либо недостаточность полулунных клапанов.
Однако на сердце чаще всего выслушиваются шумы, возникающие при патологических внесердечных состояниях. Акустически они по существу не отличаются от шумов, возникающих на почве нарушения согласованной функции клапанов при первичных патологических состояниях самого сердца. Они встречаются у лиц с нейроциркуляторной астенией, при гипертиреозе, анемии, при разных патологических поражениях, сопровождающихся повышением температуры, и при некоторых хронических заболеваниях, при которых развивается кахексия и маразм. Такие шумы часто относят к случайным, акцидентальным шумам. Уайт (White) дал им общее название патологические шумы сердца, возникающие по внесердечным причинам. Их патологическое значение, по сравнению с клапанными шумами, существенно меньше. Тем не менее, они занимают важное место в клинической семиологии- если не учитывать остальных клинических данных, то такие шумы легко сбивают с правильного пути и приводят к ошибочному диагнозу и прогнозу. Они могут быть временными и возникать в результате незначительных функциональных нарушений.
Собственный механизм возникновения этих шумов не был до сих пор удовлетворительно объяснен. По всей вероятности, они возникают различным образом. В отношении многих из них играет роль повышенная скорость кровотока (скоростные шумы). Принято считать, что при определенной степени ускорения кровотока начинает возникать вихреобразное движение протекающей крови и создаются благоприятные условия для возникновения шума. Так как наибольшее ускорение наступает во время систолы, то подавляющее большинство шумов, в возникновении которых скорость кровотока играет важную роль, появляется в систолической фазе. Ускорение кровотока достигает такой критической степени, при которой появляется шум при физическом напряжении, психическом возбуждении, при повышении температуры, при любых видах тяжелой анемии, в особенности при значительном уменьшении количества гемоглобина.
Иногда бывает трудно, а в некоторых случаях даже невозможно, решить вопрос, не происходит ли шум на почве нарушения согласованной функции клапанов, например, на почве относительной недостаточности двустворчатого клапана или полулунных клапанов аорты в результате расширения сердца вследствие изменений сердечной мышцы, как это бывает в далеко зашедшей стадии пернициозной анемии, при тяжелой инфекции и т.п. Возникновение шума, несомненно, зависит от относительных изменений просвета двух соседних отделов сердца и магистральных сосудов, а не от абсолютной величины диаметра того или иного отдела. Поэтому громкий систолический шум на аорте или на легочной артерии может появиться, если данный сосуд бывает расширен, а само устье и клапаны остаются нормальными, совершенно так же, как и при сужении сердечного устья и нормальном просвете магистрального сосуда.
Стремление дифференцировать физиологические и патологические шумы послужило причиной тщательного изучения разных свойств шумов. С диагностической точки зрения весьма важно определить следующее:
а) отношение шума к фазе сердечного цикла,
б) область наилучшего выслушивания шума,
в) направление и диапазон проведения шума,
г) свойства шума, как например, его силу, продолжительность и тембр.
Опытный врач обыкновенно без труда может определить, является ли шум систолическим, диастолическим или пресистолическим. Иногда, однако, трудно, а в некоторых случаях даже невозможно, определить с полной уверенностью, к какой фазе сердечного цикла относится данный шум, в особенности при весьма значительном ускорении сердечной деятельности и абсолютно нерегулярном ее характере. Определение времени появления шумов облегчается в случае, когда наряду с шумами выслушиваются оба тона. Ориентировка во времени труднее, если выслушивается только один тон и, в то же время, нет уверенности, который это тон. При наличии сомнений помогает сравнение с данными пальпации пульса на сонной артерии или верхушечного толчка. Далее обращают внимание на то, выслушивается ли сердечный шум в течение всей фазы или только части той или иной фазы сердечного цикла. В зависимости от этого в первом случае говорят о голосистолическом и голодиастолическом шуме, а во втором случае о меросистолическом и меродиастолическом шуме. В зависимости от того, появляется ли шум в начале, посередине или в конце систолической или диастолической фазы, говорят также о прото-, мезо- и телесистолическом шуме или же о прото-, мезо- и теледиастолическом шуме. Далее обращают внимание на то, является ли интенсивность шума одинаковой на всем его протяжении, или же шум к концу ослабевает (decrescendo) или, наоборот, нарастает к концу (crescendo).
Определение области наилучшего или наиболее сильного выслушивания имеет значения для решения вопроса, какое из сердечных устьев поражено. Клапанные шумы в большинстве случаев выслушиваются лучше всего в классических местах выслушивания соответствующего тона сердца. Однако, иногда эпицентр шума располагается в другом месте. Так например, диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов аорты очень часто выслушивается не в области аускультации второго аортального тона, т. е. во втором правом межреберье возле грудины, а над средней частью грудной кости у ее левого края или над нижней частью грудины у мечевидного отростка.
Сердечные шумы выслушиваются не только над местом их возникновения, но часто они проводятся и в более отдаленные области. Большинство органических клапанных шумов обладает типичным направлением и типичным путем распространения, что до известной степени может служить руководством для классификации клапанных пороков сердца. Обычно шумы проводятся лучше всего в направлении вызывающего их кровотока. Так например, шум при сужении левого артериального устья хорошо выслушивается на сонных артериях, в то время как шум при недостаточности клапанов аорты выслушивается у левого края грудины и в области верхушки сердца. Многие шумы распространяются за пределы собственной области сердца. Внимания заслуживает в особенности проведение систолического шума из области верхушки сердца в левую подмышечную впадину и назад под нижний угол левой лопатки при недостаточности двустворчатого клапана, а также проведение систолического шума из области аорты в краниальном направлении на шейные артерии при сужении левого артериального устья. Некоторые сердечные шумы бывают настолько громкими, что выслушиваются даже на некотором расстоянии от грудной стенки исследуемого лица (дистанционные шумы).
Проведение шума, однако, не является характерным свойством только клапанных шумов. Диапазон распространения зависит прежде всего от интенсивности шума. Чем громче шум, тем большей способностью проведения он обыкновенно обладает. При распространении шума в отдаленные места значительную роль играет хорошая проводимость звука костью, тогда как воздух, жидкость и жир приглушают звук.
Шумы бывают разной продолжительности (короткие и длинные шумы), различной высоты (низкие и высокие шумы), тональности (грубые и нежные шумы) и окраски или же тембра (дующие шумы при недостаточности двустворчатого клапана и при недостаточности клапанов аорты, скребущие шумы при стенозе аорты, мурлыкающие, рокочущие или перекатывающиеся при митральном стенозе).
Шумы, обладающие весьма высоким основным тоном, называют музыкальными шумами. Чаще всего дело касается систолического аортального шума, реже диастолического аортального шума. В редких случаях на сердце возникают разные сопроводительные звуки, которые придают сердечным шумам особый тембр. Эти звуки стали центром внимания главным образом старой французской школы, о чем свидетельствует богатая и пестрая французская номенклатура того времени, как например, бренчащие звуки (bruit de guimbarde), щебечущие (bruit de gazouillement), трескучие звуки (bruit de crecelle), звуки, напоминающие храп (bruit de ronflement), пискливые звуки (bruit de piaulement), шлепающие звуки (bruit de clapot). Причиной музыкальных шумов и вышеуказанных сопроводительных звуков может быть аберрантная или разорванная сухожильная нить сосочковой мышцы, прободённый клапан, часть оторванного, колеблющегося в токе крови клапана, разные разрастания на длинной ножке, сидящие на эндокарде, атероматозные бляшки и т.п.
Несмотря на то, что тембр и остальные вышеприведенные акустические качества не имеют столь большого значения для диагностики болезней сердца, как им приписывалось раньше, все же следует признать, что окраска некоторых клапанных шумов является настолько характерной, что при определенном опыте часто уже по одному только тембру шума можно распознать тот или иной клапанный порок. Это касается главным образом диастолического шума при недостаточности аорты и возрастающего, мурлыкающего диастолического шума при митральном стенозе.
Некоторые сердечные шумы сопровождаются прощупывающимся кошачьим мурлыканьем. Это касается главным образом шума при сужении левого венозного или артериального устьев и некоторых врожденных пороков развития сердца и магистральных сосудов. Часто подчеркивают, что прощупывающееся кошачье мурлыканье свидетельствует об органическом происхождении шума, однако это не является абсолютным правилом. Кошачье мурлыканье по существу не представляет собой ничего иного, как только пальпаторное проявление шума, всего лишь показывающее, что амплитуда и частота колебаний пригодны для получения осязательного ощущения при пальпации. Бесспорно, не все шумы, сопровождающиеся кошачьим мурлыканьем, свидетельствуют об органической болезни сердца. Иногда прощупывается нежное дрожание при возбужденной сердечной деятельности, например, у лиц с гипертиреозом, и в то же время дело не касается органической болезни сердца. Несмотря на это, отчетливое кошачье мурлыканье почти всегда свидетельствует о патологическом шуме.
Интенсивность шумов бывает весьма различной и существуют плавные переходы, начиная с едва уловимых шумов, вплоть до шумов, слышимых на расстоянии. Этому фактору всегда уделялось внимание при определении значения шумов. Левин (Levine) различает 6 степеней интенсивности систолического шума. Первая степень обозначает наиболее слабые шумы, выслушиваемые только при сосредоточенной аускультации, вторая степень — слабые шумы, третья степень — шумы средней силы, четвертая степень — громкие шумы, пятая степень — весьма громкие шумы и шестая степень — шумы, выслушивающиеся на расстоянии, или же дистанционные шумы. Левин считает, что большая часть шумов третьей степени и, быть может, все шумы от четвертой до шестой степени свидетельствуют о болезни сердца. В этом направлении он проводил обширные исследования, на основании которых пришел к заключению, что при отсутствии у исследуемого лица повышенной температуры, нейроциркуляторной астении, гипертиреоза, анемии или артериальной гипертензии систолические шумы второй степени и выше бывают вызваны, по всей вероятности, каким-нибудь повреждением сердца или больших сосудов. Уайт (White) с сотр., исходя из своего опыта, подтвердил, что систолические шумы от четвертой до шестой степени, по вышеуказанной классификации, почти всегда означают сердечно-сосудистое заболевание.
Нет сомнений, что сила шума не является показателем степени болезни сердца. Уже было отмечено, что возникновение и сила шума зависит от взаимоотношений между степенью сужения пути и скоростью кровотока. При весьма незначительном сужении сердечного отверстия или же, напротив, при очень большом сужении, шум может быть либо едл а уловимым, либо вообще не возникает. При хорошо компенсированной недостаточности двустворчатого клапана небольшой степени обыкновенно выслушивается громкий систолический шум, в то время как значительный порок того же клапана с наличием широкого сообщения между левым желудочком и левым предсердием иногда вообще не вызывает шума, несмотря на то, что в данном случае порок является гораздо более серьезным. Кроме степени сужения русла кровотока, важным фактором в отношении силы шума является скорость кровотока. При повышении скорости циркуляции интенсивность шума повышается, в то время как при понижении скорости кровотока шум постепенно слабеет и даже полностью исчезает, как например при обмороке. Этим можно объяснить, что при физическом усилии или психическом возбуждении и при повышении температуры могут появляться шумы, не выслушиваемые при нормальной скорости кровотока в условиях покоя.
Сила шума меняется соответственно функциональному состоянию сердечной мышцы. При сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, вызванных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают и вместо них могут появиться новые шумы на почве относительной недостаточности или относительного стеноза. Если при таких обстоятельствах врач видит больного впервые, то правильная оценка данных аускультации сердца иногда становится затруднительной. Часто подлинный характер шума выясняется только во время дальнейшего течения болезни. При улучшении работы сердца в результате лечения клапанные шумы, называемые функциональными, нередко исчезают, в то время как органические клапанные шумы, наоборот, становятся снова более отчетливыми.
Следовательно, интенсивность шумов не меняется параллельно ни с размерами изменений на клапанах, ни со степенью клапанного порока. Весьма сильные шумы иногда выслушиваются при не слишком больших пороках с относительно хорошим прогнозом, в то время как при значительных нарушениях клапанного аппарата и в далеко зашедших стадиях клапанного порока шумы могут едва улавливаться. В клинической практике это лучше всего наблюдается при сужении левого венозного или артериального устьев.
Постоянство или непостоянство шума также не позволяет с полной уверенностью распознать, касается ли дело патологического или же физиологического шума. У некоторых лиц со здоровым сердцем нередко в течение ряда лет и даже десятилетий, а иногда даже в течение всей жизни, выслушивается шум. И наоборот, патологический шум может быть изменчивым и непостоянным. Положение тела и дыхание оказывают влияние на многие шумы, выслушиваемые в области сердца. Патологические шумы зависят от изменения положения тела и от дыхания гораздо меньше, чем физиологические шумы. Аускультацию сердца рекомендуется производить, в особенности при подозрении на патологические состояния, как в лежачем, так и в вертикальном положении исследуемого лица, а часто также в положении на левом боку, так как иногда шум выслушивается с полной достоверностью только в одном из указанных положений. Весьма важно приступать к аускультации непосредственно после изменения положения тела.
При возникновении сомнений о характере и значении шума, выслушиваемого в области сердца, решение могут принести остальные данные исследования сердца. С диагностической точки зрения необходимо прежде всего помнить о том, что увеличение сердца всегда является признаком органического заболевания сердца и значительно увеличивают вероятность того, что шум в данном случае является патологическим.
Некоторые авторы возлагают надежды на стетографию, предполагая, что путем этого исследования можно дифференцировать шумы, важные в клиническом отношении, от шумов не имеющих клинического значения. Многие другие авторы, в противоположность этому, не убеждены в том, что звуковая запись имеет в этом отношении превосходство над человеческим ухом [Кац, Уайт, Лиан, Вульферт и Марголис, Содмен (Katz, White, Lian, Wolferfch, Margolies, Sodeman)].
Было уже сказано, что фонокардиография имеет большое значение для анализа тонов сердца и дополнительных звуков на сердце и устанавливает точно размещение этих звуковых феноменов в сердечном цикле. Она помогает, в частности, дифференцировать друг от друга разные типы трехчленных ритмов на сердце и в этом отношении может предоставлять ценные сведения для диагноза и прогноза. Вопрос о значении фонокардиографии для определения характера и клинического значения шумов, выслушиваемых в области сердца, остается до сих пор открытым. Несомненно, что клиницист обычно путем одной только аускультации сердца устанавливает, является ли шум систолическим или диастолическим. На фонокардиограмме, разумеется, можно точнее определить локализацию и продолжительность шума в той или иной фазе сердечного цикла и анализировать отношение времени появления шумов к сердечным тонам и дополнительным звукам. Это может представлять определенный интерес, однако, как правило, не является неизбежным для постановки клинического диагноза.
С точки зрения фонокардиографии в последнее время было проведено подразделение систолических шумов на мезосистолические шумы изгнания и голосистолические регургитационные шумы, а диастолических шумов — на высокочастотные шумы регургитации и низкочастотные шумы на почве стеноза сердечных венозных устьев.
Систолические шумы изгнания возникают при клапанном или инфундибулярном стенозе аорты или легочной артерии и при состояниях, сопровождающихся увеличением ударного объема сердца без изменений клапанного аппарата. В качестве характерных признаков шумов на почве аортального стеноза или стеноза легочной артерии указывают, что между первым тоном сердца и началом шума отмечается по крайней мере кратчайший интервал отсутствия колебаний и что шум в типичных случаях достигает максимума в мезосистоле и между ним и вторым тоном снова обнаруживается такая же пауза. Интервал между первым тоном сердца и началом шума изгнания зависит в данном случае от продолжительности изометрического сокращения желудочков и меняется в зависимости от гемодинамических условий. Коротким он бывает при низких, а продолжительным при высоких показателях диастолического давления в аорте или в легочной артерии. При состояниях, сопровождающихся увеличением циркуляции без наличия изменений клапанного аппарата, систолические шумы изгнания, составляющие большую группу шумов без клинического значения, Уеллс (Wells) их называет «невинными шумами» («innocent systolic murmurs»), начинаются сразу же после первого тона, бывают короткими и достигают максимума в раннем периоде систолы. При тяжелых стенозах клапанов аорты или легочной артерии, напротив, систолический шум изгнания начинается, в соответствии с удлинением изометрического сокращения желудочков, только после паузы, отделяющей этот шум от первого тона.
Характерным признаком систолического шума регургитации, сопровождающего митральную и трикуспидальную недостаточность, считают то, что такой шум является голосистолическим, т. е. заполняет всю систолическую фазу в отличие от шумов без клинического значения, регистрируемых только к концу систолы, т. е. телесистолических шумов- последние значительно меняются при дыхании.
Однако систолические шумы изгнания и систолические шумы регургитации не всегда отличаются приведенными графическими свойствами, что уменьшает ценность этой классификации шумов для ее использования на практике.
Диастолические шумы регургитации при недостаточности полулунных клапанов аорты или легочной артерии непосредственно примыкают ко второму тону без интервала отсутствия колебаний, в то время как диастолические шумы при стенозе венозных устьев отделены от второго тона паузой различной продолжительности в каждом отдельном случае. При определенном навыке эти различия между обоими указанными типами диастолических шумов удается установить уже простым ухом.
Известно, конечно, что на фонокардиограммах можно зарегистрировать шумы» которые не удается уловить слухом даже при большом опыте, например, некоторые диастолические шумы при митральном стенозе. В таких случаях фонокардиограмма может оказаться весьма полезной для постановки диагноза.
Далее возникает вопрос, можно ли по амплитуде и частоте колебаний отдельных шумов, зарегистрированных на фонокардиографической кривой, а также по их графической конфигурации, дифференцировать патологические шумы от физиологических шумов. Клинический опыт этого не подтверждает. Достаточно указать на значительные различия в интенсивности и тембре, например, диастолического шума при аортальной недостаточности. Часто данный шум бывает весьма тихим, иногда даже едва слышным, довольно часто он бывает средней силы, а в некоторых случаях даже громким. Он может также быть музыкальным и дистанционным. При таких условиях трудно предполагать, что по амплитуде и частоте колебаний можно определить характер и происхождение шума. Ведь даже физиологические шумы обладают весьма различными свойствами. Часто они бывают тихими и короткими, но могут быть продолжительными и громкими. Частота их колебаний иногда бывает значительной- в некоторых случаях они могут быть даже музыкальными. Далее следует напомнить, что столь часто описываемая веретенообразная (ромбовидная) конфигурация систолического шума изгнания при аортальном стенозе в некоторых случаях этого порока не отмечается, а иногда указанная конфигурация не бывает выражена даже на записи систолического шума изгнания, возникающего на почве стеноза легочной артерии, и наоборот, в некоторых случаях наблюдается веретенообразная конфигурация систолического шума при митральной недостаточности, или даже при дефекте межжелудочковой перегородки.
Все указанные морфологические оттенки шумов, выявляемые главным образом при помощи высокочастотных фильтров, имеют, следовательно, весьма относительную ценность. Большинство тонких различий, приписываемых тому или иному типу систолического шума (изгнания или регургитации) необходимо расценивать весьма критически.
