Пульсации на грудной клетке во время диастолы - клиническая кардиология ч.2
В норме на грудной стенке в диастолической фазе сердечного цикла либо не отмечается никакого движения, либо наблюдается различно выраженное втягивание в тех местах, где во время систолы наблюдалось выпячивание, например в области верхушки сердца.
При некоторых обстоятельствах в области сердца возникает резкое движение грудной клетки во время диастолы, которое может быть настолько мощным, что без сопоставления с периферическим пульсом — производимого лучше всего так, что одну руку прикладывают на грудную клетку, а другой пальпируют лучевую артерию — его можно ошибочно принять за систолический толчок. Дело касается диастолического отскока — быстрого возвращения в исходное положение грудной стенки (отрицательный верхушечный толчок) в местах, где в систолической фазе сердечного цикла грудная стенка втягивается внутрь. Это движение [«Thoraxschleuderti» по Брауэру (Вгаиег)] может сопровождаться звуком, выслушиваемым при аускультации сердца в начале диастолы, на который обратил внимание уже Фридрайх (Friedreich) («diastolischer Schleudertonf»)- в свое время это движение считалось ценным признаком сращений перикарда с передней грудной стенкой. Клинический опыт показал, что оба этих физических признака нередко встречаются при хроническом констриктивном перикардите, причем в некоторых случаях даже без значительных сращений перикарда с соседними структурами, как это было установлено при операциях или на вскрытиях. Вышеуказанные физические феномены отсутствуют у лиц с хроническим слипчивым перикардитом и медиастиноперикардитом, не сопровождающимися увеличением сердца и признаками механического сдавления сердца. Однако они наблюдаются у многих больных с увеличенным сердцем, причем даже при отсутствии каких бы то ни было перикардиальных сращений. Эти признаки наблюдаются особенно ясно при недостаточности значительно увеличенного сердца. Благоприятные условия для появления вышеуказанных физических феноменов возникают при недостаточности трехстворчатого клапана.
Важным пальпаторным феноменом, обнаруживаемым в области верхушки сердца, а еще отчетливее в области между верхушкой сердца и грудиной, является особое осязательное ощущение, возникающее в результате сотрясения грудной стенки и вызываемое сердечным толчком во время диастолы. При аускультации в данном случае, как правило, на сердце выслушивается дополнительный тон такого же происхождения, как и пальпаторное сотрясение, причем в таких случаях говорят о ритме галопа. Чтобы уловить вышеуказанное сотрясение в области сердца, которое иногда не только прощупывается, но также бывает и видно, требуется определенный навык. Данный феномен является ценным руководством для распознавания патологических состояний, при которых возникает ритм галопа.
Пульсации на грудной клетке, вызванные деятельностью крупных сосудов.
Большие сосуды в норме перекрыты легкими и их пульсация не передается на грудную стенку. Пульсирующие движения на грудной клетке возникают в тех случаях, когда крупные артериальные стволы приближаются к грудной стенке, а в особенности при их усиленной пульсации. При обнажении больших сосудов в результате сморщивания краев легких может появляться пульсация непосредственно возле края грудной кости либо справа — при пульсации, передающейся с аорты, — либо слева — при пульсации, передающейся с легочной артерия. Пульсация обыкновенно располагается во втором межреберном пространстве, а при низком стоянии диафрагмы — в третьем межреберье. Пульсирующие движения грудной стенки могут быть вызваны прижиманием больших сосудов к грудной стенке при внутригрудных процессах, чаще всего при опухолях, а также при значительном расширении аорты или легочной артерии. Наиболее интенсивные пульсации наблюдаются при аневризматическом расширении аорты, обыкновенно в местах видимого выпячивания грудной стенки, как это было сказано выше. При аневризме восходящей части аорты пульсация обнаруживается во втором и третьем межреберных пространствах справа, большей частью на определенном расстоянии от грудной кости, и реже во втором и третьем межреберных пространствах слева от грудины, а в исключительных же случаях на участке между областью верхушки сердца и грудиной- в последнем случае ее трудно отличить от пульсации сердца. Аневризма дуги аорты вызывает пульсацию в области верхней части рукоятки грудины. Аневризмы, возникающие в области перехода дуги аорты в нисходящую часть аорты и аневризмы нисходящей аорты, могут долго не проявляться на передней грудной стенке- только при их крупных размерах они проявляются в виде незначительного систолического выпячивания слева от грудины, в верхних участакх грудной клетки. В крайне редких случаях аневризма аорты вызывает пульсацию на задней стенке грудной клетки.
В случае повышения давления в легочной артерии и расширения ствола легочной артерии при митральных пороках и при некоторых врожденных пороках сердца прощупывается, а нередка даже бывает видна, систолическая пульсация во втором или чаще в третьем левом межреберье, большей частью не у самого края грудины, а на некотором расстоянии от него. В таких случаях в области легочной артерии обыкновенно прощупывается также выразительный толчок в диастолической фазе и, кроме того, выслушивается также усиленный второй тон над легочной артерией.
