Систематическое исследование конечностей - клиническая кардиология ч.2

КОНЕЧНОСТИ
При исследовании конечностей у лиц с болезнью сердца главный интерес сосредоточивается на отеки, цианоз, форму пальцев в виде барабанных палочек острый ревматизм, изменения на артериях, варикозное расширение вен и сухожильные рефлексы.
Пальцы в виде барабанных палочек (digiti Hippocratici, Trommelschlagefinger, clubbed fingers) — название для обозначения утолщения ногтевой фаланги пальцев руки в виде барабанных палочек, или груш, или же в виде колбовидного утолщения. На пальцах ноги, за исключением большого пальца, оно-наблюдается не столь часто и обыкновенно не столь отчетливо.
Пальцы в виде барабанных палочек возникают в результате пролиферации мягких тканей ногтевой фаланги пальцев. Утолщение можно обнаружить при осмотре пальца, как с тыльной, так и с ладонной стороны пальца, а иногда и сбоку.
Изменения обнаруживаются сначала на большом пальце руки, а позже и на остальных пальцах. Довольно часто изменения проявляются только в виде  значительного искривления ногтя, либо только в направлении продольной оси ногтя, край которого загнут по направлению к подушечке пальца, иногда же изогнут в виде когтя, либо также в направлении поперечной оси ногтя, посла чего он становится равномерно выпуклым, напоминая форму часового стекла. При полностью развитых изменениях увеличивается вся ногтевая фаланга пальца. Она бывает расширенной в виде лопатки или же расширяется равномерно во всех направлениях, так что пальцы, часто тонкие и длинные, приобретают форму барабанных палочек. На ногтевом ложе и на луночке ногтя часто отчетливо виден цианоз. Барабанные пальцы образуются иногда довольно-быстро и в этот период концевые фаланги пальцев могут быть чувствительными, Вообще барабанные пальцы бывают безболезненными и сами по себе не вызывают никаких жалоб. На скиаграмме отмечается набухание мягких тканей, зато на костной части фаланги изменений не обнаруживается.
Пальцы в виде барабанных палочек представляют собой наиболее отчетливое и первое проявление синдрома, называемого болезнью Пьер-Мари (PierreMarie) (osteoarthropathie hypertrophiante pneumique) или же болезнью Бамбергера (Bamberger) или также aero-elephantiasis ossea et mollis, acropachia, toxigene Osteoperiostitis ossificans Sternberg. При этом патологическом синдроме изменения на конечностях прогрессируют. Пальцы в виде барабанных палочек становятся неспособными к выполнению тонкой работы и затвердевают в межфаланговых суставах. В дальнейшем течении развивается набухание мягких тканей кистей и стоп, а позже также дистальных концов предплечий и голеней. В пораженных участках конечностей появляются боли, которые часто ошибочно расцениваются как ревматические или подагрические. Иногда боли бывают стойкими и слабыми, в других случаях временными, порой довольно сильными, в особенности ночью или после продолжительной ходьбы. На скиаграмме отмечается явное разрастание периоста на пястных костях, костях плюсны и на костях предплечий и голеней. Дело касается разрастания внутреннего слоя периоста с быстрым обызвествлением новообразованной ткани. Образуются разнообразные, иногда значительной толщины наросты из новообразованной кости под периостом, главным образом в области диафиза. На рентгенограмме кость в пораженных областях окружена как бы коркой, которую в ранних стадиях легко отличить от первоначальной кости ввиду малого содержания кальция. Впоследствии демаркационная линия исчезает и новообразованная ткань сливается с компактным слоем. В далеко зашедших стадиях патологического синдрома иногда поражение распространяется на большие суставы кисти и стопы, а иногда также на коленные и локтевые суставы. При значительной водянке пораженные суставы могут веретенообразно набухнуть. В тяжелых случаях кисти и стопы бывают настолько увеличены, что выглядят как лапы и при беглом осмотре может возникать подозрение на акромегалию, от которой, однако, данный синдром легко отличить.
Полностью развитая картина гипертрофической остеоартропатии встречается крайне редко. Обычно она является сопроводительным синдромом другого, основного заболевания, так же как это наблюдается в отношении гораздо чаще встречающейся его стертой формы, т. е. барабанных пальцев. Она сопровождает главным образом некоторые хронические процессы в легких, чаще всего бронхоэктазы, хронические абсцессы и эмпиему, реже туберкулез или рак. Далее она встречается при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях и хронических воспалительных или токсических поражениях в любом другом месте организма. В редких случаях она наблюдается без какого бы то ни было предшествующего или присутствующего в данный момент указанного основного заболевания.
Из числа 144 наблюдений синдрома Пьер-Мари, о которых сообщал Локке, (Locke) в 112 случаях (77,8%) дело касалось болезни легких, в 13 случаях (9%) — поражения пищеварительных органов, в 6 случаях (4,2%) — заболевания сердца и в 13 случаях (9%) — либо разных других патологических состояний, либо никакого основного заболевания при них установить не удалось.
У лиц с болезнью сердца пальцы в виде барабанных палочек встречаются, во-первых, при бактериальных эндокардитах, во-вторых, при врожденных пороках сердца, и магистральных сосудов, сопровождающихся цианозом. При остром бактериальном эндокардите барабанные пальцы не образуются ввиду слишком малой продолжительности поражения. Зато при подострой форме (endocarditis lenta) они, напротив, бывают весьма часто встречающимся признаком и имеют большое значение для диагноза. Изменения обыкновенно ограничиваются пальцами рук, реже они поражают также пальцы ног. Ногтевые ложа редко бывают цианотичными, обыкновенно на сферических ногтях отмечается ясно выраженная бледность или бледно-цианотичная окраска. Пальцы в виде барабанных палочек у лиц с врожденным пороком сердца обычно наблюдаются как на верхних, так и на нижних конечностях. Ногтевые ложа бывают цианотичной окраски и кончики пальцев колбовидно расширены. Наличие барабанных пальцев у грудных детей и в раннем детском возрасте при врожденных пороках развития сердца, сопровождающихся цианозом, вообще свидетельствует о тяжелом пороке. В данном случае цианоз обыкновенно предшествует утолщению пальцев в виде барабанных палочек. Такое утолщение никогда не отмечается при рождении и только в редких случаях оно возникает уже в течение первых месяцев жизни.
Описаны редкие случаи одностороннего наличия барабанных пальцев при продолжительном застое крови в пораженной конечности при аневризме подключичной артерии и т.п.
Известно, что явное утолщение пальцев в виде барабанных палочек встречается в редких случаях также у совершенно здоровых лиц и, по всей вероятности, представляет собой врожденное отклонение. Далее наблюдается также семейное распространение барабанных пальцев без наличия какого бы то ни было основного заболевания.
Изменения основываются на чрезмерном развитии капиллярной сети, местном застое с последующей гиперплазией мягких тканей. Путем фотографирования на инфрапластинках с использованием инфракрасных лучей и инъецирования сосудов контрастным веществом при аутопсии удалось установить богатую сеть анастомозов и расширение сосудистого русла в барабанных пальцах.
Согласно Леви (Levy) утолщение в виде барабанных палочек возникает в результате длительной гипоксемической гипоксии ногтевого ложа и подушечек пальцев. Несомненно барабанные пальцы развиваются при состояниях, сопровождающихся хронической местной гипоксией. Последняя, по всей вероятности играет роль не только в возникновении пальцев в виде барабанных палочек при некоторых врожденных, а также приобретенных, болезнях сердца, сопровождающихся гипоксемией и цианозом, но также в возникновении барабанных пальцев инфекционного происхождения. Мауер (Маиег) пересмотрел все теории механизма возникновения барабанных пальцев и гипертрофической остеоартропатии. Он пришел к заключению, что причиной изменений является низкое напряжение кислорода в пораженных тканях. Данные ткани теплее, чем в норме, так как по ним быстрее протекает большее количество крови через расширенное сосудистое русло. Такие изменения наблюдаются: а) при гипоксемической гипоксии, сопровождающей некоторые врожденные пороки сердца и некоторые приобретенные патологические состояния, б) при пребывании в высокогорной местности, в) при самых разнообразных патологических состояниях, сопровождающихся ускорением оседания эритроцитов, когда насыщение артериальной крови кислородом, хотя и отвечает норме, но напряжение кислорода в тканях пальцев бывает низким, так как окисление понижается ввиду быстрого кровотока через многочисленные артерио-венозные анастомозы в пальцах.
Клиническое течение изменений пальцев в виде барабанных палочек и синдрома Пьер-Мари зависит от характера основного заболевания. Изменения по существу являются обратимыми и их клиническое и рентгенологическое исчезновение может наступить в течение нескольких недель. Об этом свидетельствуют некоторые случаи исчезновения утолщения пальцев в виде барабанных палочек вместе с цианозом после успешной хирургической коррекции врожденного порока сердца. У больных с подострым бактериальным эндокардитом, подвергающихся успешному лечению пенициллином, также наблюдается исчезновение утолщения пальцев в виде барабанных палочек.
Узелки Гебердена (Heberden’s nodes) представляют собой стойкие, искажающие вид руки, твердые, обычно нечувствительные и безболезненные наросты вокруг сустава концевой фаланги пальца. Они представляют собой наиболее частую и наиболее слабую форму остеоартрита, при которой происходит периостальное новообразование кости на проксимальном конце дорзальной поверхности конце) зой фаланги. Истинная причина изменений неизвестна. Узелки встречаются гораздо чаще у женщин, согласно некоторым статистическим данным в 10—20 раз чаще, чем у мужчин, главным образом у женщин в климактерическом периоде. До 30-летнего возраста они появляются редко. Как правило, узелки начинают образовываться только у лиц среднего или пожилого возраста. Определенное влияние имеет наследственность. Не удалось доказать, что частое смачивание рук холодной водой и тяжелая физическая работа способствуют возникновению узелков, как это часто считают. Изменения развиваются медленно и в ранних периодах пальцы могут быть очень чувствительными даже при совсем незначительной травме. С течением времени может наступать обострение и появляться припухлость и чувствительность больше обычной. В других отношениях узелки Гебердена не вызывают жалоб и не нарушают работоспособность рук. Только при поражении плюснефалангового сустава большого пальца ноги могут появляться боли при ходьбе. Узелки бывают размером с горошину и даже больше. Концевая фаланга пальца часто сгибается, отклоняется или же возникает ее подвывих, однако никогда не наблюдается анкилоза. Иногда изменения развиваются только на одном пальце, но, как правило, они поражают несколько пальцев, а иногда даже все пальцы. В большинстве случаев изменения ограничиваются концевыми фалангами, однако, довольно часто они сочетаются с остеоартритом проксимальных межфаланговых суставов. В таких случаях эти изменения часто ошибочно расценивают как ревматоидный артрит. Долгое время узелки Гебердена также считали проявлением подагры, с которой они в действительности не имеют ничего общего. Наиболее важным изменением на рентгенограмме является нарост в виде шпоры. Он обнаруживается в латеральной проекции, а в передне-задней проекции палец может выглядеть почти нормальным.
Кроме только что описанной идиопатической формы узелков Гебердена наблюдается форма, при которой узелки возникают после сравнительно значительной травмы пальца, например после удара молотком, падения тяжелого предмета на палец, ущемления, при бэйсболе и т.п. (травматические узелки Гебердена). В таких случаях, конечно, изменения ограничиваются пальцами, поврежденными при травме.
Узелки Гебердена не имеют большого клинического значения, так как не понижают физическую трудоспособность, а также не являются предвестником нетрудоспособности других частей тела. Это необходимо объяснять пострадавшим лицам, так как они бывают часто обеспокоены обнаруженными изменениями. Таким образом можно воспрепятствовать излишнему употреблению разных, полностью неэффективных, лекарств.
Ревматические узелки представляют собой важный признак активности ревматической болезни.
Узелки Ослера (Osier’s nodes) представляют собой чувствительные, слегка возвышенные, красноватые узелки в коже, — но не кровоизлияния — диаметром даже полсантиметра и больше. Узелки располагаются на подушечках пальцев рук и ног в области возвышений большого пальца (thenar) и мизинца (antithenar) причем они не исчезают в течение нескольких дней и даже недели. Представляя важный признак при подостром бактериальном эндокардите, они однако, при этом заболевании встречаются гораздо реже, чем глубокие кровоизлияния в виде красных и даже ярко-пурпурных пятен диаметром 1—5 мм, описанных Дженеуеем (Janeway) и появляющихся чаще всего на ладонях, подошвах стоп и подушечках пальцев рук и ног.
При подозрении на перенесенную сифилитическую инфекцию необходимо отыскивать признаки перенесенного специфического периостита на большеберцовых костях. Понижение или даже исчезновение коленных рефлексов или Ахиллова рефлекса, нарушение чувствительности, атаксии, раскачивание в позе Ромберга, — все эти симптомы заставляют прибегать к тщательному исследованию аорты и регулярно контролировать данные, полученные при ее исследовании.
Повышенные коленные рефлексы свидетельствуют о повышенной чувствительности нервной системы. Уайт (White) подчеркивает, что чем живее коленные рефлексы, тем менее серьезными, как правило, бывают жалобы больного.
На нижних конечностях необходимо обращать внимание на состояние вен и артерий. Явное ослабление или даже исчезновение пульса на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии требует тщательного исследования периферического артериального кровообращения- необходимо учитывать возможность наличия также коарктации аорты и расслаивающей аневризмы аорты.