Аускультация сердца - клиническая кардиология ч.2

Видео: heart auscultation

Тоны
При выслушивании здорового сердца у взрослых лиц, как правило, прослушиваются ясно только два тона, причем лишь у детей и у некоторых молодых взрослых лиц иногда три тона.
Первый тон является гулким, более глухим, более низким по своей тональности и более продолжительным, чем второй тон. Он совпадает с началом систолы желудочков и возникает в результате слияния нескольких звуков, вызванных сердечной деятельностью во время систолы.
Динамическим фактором возникновения первого тона, бесспорно, является сокращение желудочков. Однако звук, вызванный напряжением миокарда желудочков во время систолы, по всей вероятности, нисколько не способствует слышимости первого тона. Главную роль в возникновении этого тона, повидимому, играет внезапное повышение внутрижелудочкового давления при сокращении сердца, вызывающее вибрацию разных частей сердца. До сих пор не решен вопрос о том, какие ткани начинают при этом так вибрировать, что издают слышимый звук. В этом отношении в большинстве случаев считают, что наиболее важным фактором является вибрация створчатых клапанов, как это уже было сказано выше.
Второй тон бывает выше, короче и резче, чем первый тон. По времени он совпадает с началом диастолы желудочков. Вообще считают, что данный тон возникает в результате диастолического напряжения закрытых полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
Физиологический третий тон сердца в большинстве случаев описывается как слабый, низкий, глухой, а часто едва уловимый звук, воспринимаемый аускультирующим ухом скорее всего лишь как эхо второго тона. Гораздо чаще он обнаруживается на фонокардиограмме, чем при аускультации. Однако третий тон бывает часто приблизительно такой же интенсивности, как и второй тон, а иногда даже громче его. Это наблюдается в особенности при выслушивании больного сразу же после перехода в лежачее положение, в особенности на левый бок. Физиологический третий тон часто выслушивается у детей и подростков. Тэйер (Thayer) указывает, что ему приходилось выслушивать физиологический третий тон приблизительно у 68% исследуемых детей. Брамуелл (Bramwell) его обнаружил приблизительно у 43% лиц до 20-летнего возраста и у 10% лиц в возрасте свыше 20 лет, Кинг (King) почти у 25% новобранцев, Лиан (Lian) приблизительно у 50% детей и примерно у 10% взрослых. Только изредка этот тон выслушивается у здоровых лиц в возрасте свыше 40 лет. Как правило, третий физиологический тон выслушивается лучше всего в области верхушки сердца или медиально от этой области. Нередко он аускультируется только в этих местах. В большинстве случаев физиологический третий тон бывает непостоянным феноменом. Иногда он выслушивается только во время некоторых сердечных циклов. На физиологический третий тон влияют дыхание и изменение положения тела. В отличие от физиологического раздвоения второго тона физиологический третий тон сердца является наиболее отчетливым в период выдоха. Обыкновенно лучше всего, а часто даже исключительно, он слышен при исследовании больного в лежачем положении, в особенности непосредственно после перехода в это положение. Как правило он не слышен в сидячем или стоячем положении исследуемого лица. Нередко он становится отчетливым только после выполнения нескольких резких движений, после приподымания нижних конечностей, при сдавливании живота или непосредственно после перехода в положение лежа на левом боку. Физиологический третий тон выслушивается, как правило, лучше всего при ускоренной сердечной деятельности. При применении фонендоскопа с наконечником, снабженным мембраной, физиологический третий тон сердца иногда не улавливается, а при давлении воронкообразного наконечника стетоскопа на грудную стенку физиологический третий тон сердца может исчезнуть.
Физиологический третий тон сердца в большинстве случаев бывает более глухим и более низким, чем дополнительный митральный тон при митральном стенозе. Только в редких случаях он бывает таким же резким и сильным. Дело в том, что если предсердный звук приблизится к самому началу диастолы желудочков предшествующего сердечного цикла, либо в результате удлинения интервала между сокращением предсердий и сокращением желудочков, либо вследствие чрезмерного укорочения диастолы ввиду тахикардии, либо в результате влияния обоих приведенных факторов, то происходит суммирование третьего тона и предсердного звука следующего сердечного цикла и возникает громкий третий тон («невинный» суммированный галоп). Так как при ускорении сердечной деятельности нередко первый тон бывает более сильным и более коротким, данные аускультации сердца симулируют митральный трехчленный ритм. В таких случаях при вышеуказанных обстоятельствах, когда во время диастолы не выслушивается шум, трудно по данным аускультации сердца решить вопос, касается ли дело митрального стеноза или не касается. Аускультация не позволяет отличить физиологический третий тон сердца от протодиастолического галопного тона. Возможность такой замены с протодиастолическим ритмом галопа еще усиливается ввиду того, что физиологический третий тон сердца часто сопровождается пальпируемым, а иногда и видимым сотрясением грудной стенки. Механизм возникновения обоих указанных звуков, по всей вероятности, является одинаковым, а именно в результате внезапного напряжения стенки желудочка в раннем диастолическом периоде. Дифференцировать оба звука можно только в рамках общего исследования. Важную роль играет уже сам возраст исследуемого лица. Слышимый физиологический третий тон сердца, как правило, бывает признаком молодости и здорового сердца. При выявлении подобного звука вместе с признаками болезни сердца и сердечной недостаточности, вероятнее всего, дело касается протодиастолического ритма галопа.
Тоны сердца выслушиваются над всей предсердечной областью, однако, не во всех местах одинаково сильно. Первый тон слышен всего сильнее в области верхушки сердца, второй тон — на основании сердца, в области магистральных сосудов, физиологический третий тон — у верхушки сердца или медиально от нее и оттуда в медиальном направлении в третьем и четвертом межреберьях, приблизительно до левой парастернальной линии.
Для диагностики сердечных заболеваний необходимо установить, какой из тонов систолический, а какой диастолический, так как тоны сердца являются руководством для определения отношения патологических явлений на сердце, (в особенности шумов) к фазам сердечного цикла. Обыкновенно оба тона удется отличить друг от друга относительно легко, по крайней мере при спокойной и регулярной сердечной деятельности. При наличии определенного опыта это удается в большинстве случаев также при ускоренной и нерегулярной деятельности сердца. Руководством для этого служит следующее:

1. Ритм обоих тонов. На верхушке сердца и на нижнем конце грудины ударение приходится на систолический тон и ритм тонов выслушивается как хорей (— — 0). На основании сердца ударение находится на диастолическом тоне и ритм тонов напоминает ямб (0                  ). Тоны сердца воспроизводят разными способами, например тихим постукиванием подушечки пальца в соответствующем ритме по обложке закрытой книги или также путем фонации слогов та—та или же та—та.
2. Продолжительность паузы между отдельными тонами. В норме пауза между систолическим и диастолическим тоном (систолическая пауза) существенно короче, чем пауза между диастолическим тоном и следующим систолическим тоном (диастолическая пауза).

Рис. 22. Тоны сердца плода, зарегистрированные возле пупка у женщины на девятом месяце беременности.
3. Сравнение с данными пальпации верхушечного толчка, в случае, если он хорошо прощупывается, или же несколько менее надежное контрольное сравнение с пульсом сонной артерии, если частота сердечных сокращений не слишком ускорена. Пульс на лучевой артерии пригоден для этой цели только при низкой частоте сердечных сокращений, так как по сравнению с верхушечным толчком он слишком запаздывает и при ускоренной сердечной деятельности пульсовая волна совпадает уже с диастолой желудочков.
При слишком ускоренной и нерегулярной сердечной деятельности иногда возникают значительные затруднения при дифференцировании систолического и диастолического тонов, а тем самым и при определении отношения сердечных шумов — при их наличии — к фазам сердечного цикла. В некоторых случаях приходится выжидать до тех пор, пока сердечная деятельность не успокоится, хотя бы до некоторой степени, для того, чтобы вынести решение по данному вопросу.
С повышением частоты сердечной деятельности сердечный цикл укорачивается за счет диастолической паузы. Если оба тона сердца приблизительно одинаковой силы, а частота сердечных сокращений настолько ускорена, что продолжительность диастолической паузы является почти такой же, как и систолической паузы, то возникает ритм тонов сердца, напоминающий внутриутробный ритм тонов сердца плода (рис. 22) [фетальный тип сердечного ритма по Стоксу (Stokes), эмбриокардия по Юшару (Huchard)], или также ход часов, или ритм маятника (часовой или маятникообразный ритм). Такой ритм может наблюдаться при фебрильной температуре, во время приступа пароксизмальной тахикардии, при остром инфаркте миокарда и при недостаточности периферического кровообращения.

Название эмбриокардия, часовой или же маятникообразный ритм гораздо чаще применяется для обозначения особого ритма, встречающегося на сердце при коллапсе во время тяжелых инфекционных болезней, как например при тифе, дифтерии, пневмонии, далее при перитоните на почве прободения, после большого кровотечения, во время диабетической комы, в терминальной стадии болезной сердца, в последней фазе болезней, вызывающих крайнюю кахексию, в особенности при туберкулезе и злокачественных новообразованиях. Указанный ритм возникает в результате того, что при понижении кровяного давления исчезает диастолический тон и выслушивается только систолический тон- сердечная деятельность в то же время значительно ускорена. Ввиду сходства с ритмом сердечных тонов у кроликов, у которых равным образом выслушиваются на сердце только систолические тоны в весьма быстрой и равномерной последовательности, Мюллер (Н. Muller) обозначил такой патологический ритм» выслушиваемый на сердце человека при вышеупомянутых патологических состояниях, названием киниклокардия или же кроличий ритм. Такое явление бывает прогностически серьезным, хотя и не совершенно безнадежным.
Аускультативные феномены, выслушиваемые от начала систолы желудочков до начала диастолы желудочков, называются систолическими, а все звуковые явления, которые можно уловить при аускультации от начала диастолы желудочков до начала следующей систолы желудочков, называются диастолическими. Следовательно, под понятием систола и диастола при аускультации сердца всегда подразумевают лишь функциональный период желудочков.
Систола предсердий, составляющая последнюю фазу диастолы желудочков, обозначается в клинической обиходной речи как пресистола, т. е. период перед систолой желудочков. При аускультации здорового сердца пресистола не дает никаких звуковых проявлений для аускультирующего уха. Графические записи показывают, что предсердные колебания в норме обыкновенно плавно переходят в комплекс колебаний первого желудочкового тона и отчетливо от него отделены только в случае удлинения интервала между сокращением предсердий и сокращением желудочков. Следовательно, предсердный звук выслушивается И некоторых случаях блокады сердца, когда удлиненный интервал между систолой предсердий и желудочков препятствует слиянию предсердных звуковых элементов с желудочковыми.
При патологических состояниях деятельность предсердий может проявиться в аускультации сердца различным образом. Сюда относятся:

Видео: Чазова И.Е. Директор института клинической кардиологии им.А. Л.Мясникова, член-корр. РАМН, профессор

1. предсердный компонент шума трения перикарда в некоторых случаях сухого перикардита;
2. возрастающий шум, выслушиваемый к концу диастолы, называемый пресистолическим, при органическом или, реже, при относительном сужении левого венозного устья;
3. пресистолический ритм галопа;
4. особый тип ритма галопа, называемый суммированным галопом. Такой ритм возникает ввиду либо настолько значительного удлинения интервала между сокращением предсердий и желудочков, либо столь большого повышения частоты сердечных сокращений и столь значительного укорочения диастолы желудочков, что систола предсердий совпадает с фазой быстрого наполнения желудочков в раннем диастолическом периоде. При таких обстоятельствах предсердный галопный тон сливается в одно целое с протодиастолическим галопным топом и в результате суммирования обоих этих звуков возникает громкий третий тон сердца;
5. глухие, слабые, едва уловимые звуки в области, располагающейся между областью верхушки сердца и областью грудины, синхронные с предсердными волнами венозного пульса на шее, выслушиваемые в редких случаях при полной атриовентрикулярной блокаде путем весьма сосредоточенной аускультации во время длинных пауз между сокращениями желудочков. Галлаварден (Gallavardin) установил, что эти звуки, хотя и обусловлены активностью предсердий, но возникают в желудочках в результате толчка крови, выброшенной в желудочек вследствие сокращения предсердий. Происхождение описанных звуков является, следовательно, аналогичным происхождению дополнительного тона при пресистолическом ритме галопа. Указанный звук, возникающий в результате деятельности предсердий, бывает гораздо более отчетливым в том случае, если в данный момент отношение между временем сокращения предсердий и желудочков является таким, что эффект сокращения проявляется в раннем диастолическом периоде и при этом значительно увеличивает волну быстрого раннего наполнения желудочков. В данном случае, следовательно, дело касается явления, аналогичного вышеуказанному суммированному ритму галопа.