Осмотр и пальпация аускультации сердца - клиническая кардиология ч.2
Из всех основных физических методов исследования наибольшее значение для диагностики болезней органов кровообращения имеет аускультация.
В настоящее время повсюду почти исключительно применяют непрямую аускультацию сердца при помощи фонендоскопа и только при определенных обстоятельствах посредственную аускультацию сердца дополняют непосредственным выслушиванием. Преимущество прямой аускультации усматривалось главным образом в том, что ухом, приложенным прямо на поверхность тела можно выслушать звуковые феномены сердца с большего участка грудной клетки, чем при аускультации стетоскопом. Поэтому прямой метод был рекомендован для ориентировочной аускультации, являющейся во многих случаях достаточной. Некоторые авторы указывали также на то, что определенные аускультативные феномены на сердце можно уловить лучше путем непосредственной аускультации, чем при применении стетоскопа. Недостатком, напротив, является то, что путем прямого выслушивания нельзя уловить многие тонкие различия между разными аускультативными феноменами на сердце, важными для изолирования и точного определения отношения отдельных аускультативных феноменов к фазам сердечной деятельности. Это выполнить легче путем применения стетоскопа или фонендоскопа, при помощи которых улавливаются звуки из ограниченной области грудной клетки. Следовательно, непрямая аускультация пригодна для более подробного изучения и разбора данных аускультации сердца. Кроме того, посредственная аускультация является более удобной и более гигиеничной для врача, причем также более приятной для больного. Дальнейшее преимущество непрямой аускультации состоит в возможности прикладывания стетоскопа на места, к которым нельзя хорошо приложить ухо, например на шею, а над периферическими сосудами эта возможность вообще отсутствует.
В настоящее время для повседневной практической работы врач имеет в своем распоряжении целый рад бинауральных фонендоскопов с воронкообразным наконечником или с наконечником, снабженным мембраной, при помощи которых можно улавливать без существенного искажения все важные звуковые феномены на сердце воспринимаемые слухом. Попеременно применяя воронкообразный наконечник фонендоскопа и наконечник снабженный мембраной, можно приблизительно определить частоту колебаний сердечных звуков и таким образом установить их происхождение. Сердечные звуки в пределах частоты колебаний 20—200 герц, как например звук предсердного происхождения или же четвертый сердечный тон, далее третий физиологический тон сердца, митральный диастолический шум, лучше всего передаются слуху путем применения воронкообразного наконечника фонендоскопа, тогда как при применении наконечника, снабженного мембраной, лучше выслушиваются высокочастотные звуковые феномены (свыше 200 герц), как например шум, возникающий в результате недостаточности аортальных клапанов или клапанов легочной артерии, так как ввиду высокой частоты колебаний самой мембраны глубокие звуковые компоненты отфильтровываются. Начинающий должен привыкнуть не обращать внимания на разные нарушающие побочные шумы, поступающие извне. Концы, вставляемые в ухо, должны быть достаточно большими, чтобы заполнить внешний слуховой проход. Кроме того, исследующий должен научиться правильно прикладывать и должным образом придерживать воронку или мембрану на исследуемом месте. Трение кожи, а в особенности трение волос, может вызывать нарушающие побочные шумы. То же самое происходит, если рука задевает фонендоскоп.
Большая часть разногласий в отношении данных аускультации сердца обусловлена недостаточным опытом в выслушивании. Хотя и нельзя не согласиться с тем, что развитый музыкальный слух значительно способствует успеху, однако он не является необходимым для достижения цели. Бесспорно, предпосылкой успеха в аускультации сердца является нормальный слух, способность сосредоточивать внимание на возникающие в организме звуки, чувство ритма и способность улавливать некоторые основные свойства звуковых феноменов сердца, как например их сила, продолжительность и тембр. У большинства студентов имеются эти необходимые способности. Так же, как при перкуссии, так и при аускультации сердца для окончательного успеха решающим является правильное обучение, тщательное упражнение и достаточный личный опыт. Основная задача состоит в том, чтобы хорошо ознакомиться с имеющими значение звуками и шумами сердца, знать, где их отыскивать и каким способом их можно вызвать или усилить. Далее также необходимо приобрести навык и развить чувство ориентации во времени возникновения аускультативных феноменов на сердце в связи с фазами сердечной деятельности. Одним из наиболее частых источников неправильного объяснения данных аускультации сердца является плохой анализ звуков и шумов, именно в смысле их отношения к отдельным фазам сердечного цикла. Начинающий часто делает ошибку, уделяя слишком много внимания шумам сердца и обращая слишком мало внимания на собственно сердечные тоны и сердечный ритм. Давно известный опыт говорит о том, что разнообразие выслушиваемых феноменов, — семиологически столь разнородных, — возникающих не только в поврежденном сердце, но выслушиваемых часто также и на здоровом сердце, сначала в значительной мере ускользает от внимания начинающего, даже одаренного хорошим слухом, тогда как по истечении некоторого времени, напротив, оно приводит его в смятение, обусловленное некритической гиперакузией. Только преодолев этот период, исследующий начинает разбираться в данных аускультации и извлекать из них надлежащую пользу. Наконец необходимо снова подчеркнуть, что оценку данных аускультации сердца надо производить всегда в рамках результатов общего исследования.
Ввиду того, что данные аускультации сердца часто меняются при изменении положения тела исследуемого, рекомендуется исследовать больного не только в положении лежа на спине, но и в положении на левом, а иногда и на правом, боку, в положении стоя и сидя, а в случае необходимости также в положении a la vache. Некоторые звуковые явления на сердце бывают неясными или совершенно исчезают в условиях полного физического покоя исследуемого лица и становятся более отчетливыми, после того как больной несколько раз садится в кровати, или делает несколько быстрых движений или же быстрых шагов. Однако заранее необходимо знать вполне достоверно, что сердце больного находится в относительно хорошем состоянии, так как при некоторых патологических состояниях сердца даже такая небольшая нагрузка сердечной деятельности не лишена опасности для больного. Во время аускультации сердца больному предлагают несколько раз глубоко вдохнуть, выдохнуть и задержать на некоторое время дыхание. Более продолжительную задержку дыхания делать не рекомендуют. При выслушивании больных, которые даже на короткое время не могут остановить, а иногда даже замедлить дыхание ввиду настойчивой одышки, требуется особенно сосредоточенное внимание, быстрота и сообразительность при аускультации.
Выслушивание производится поочередно в определенных местах области сердца, в которых, как показал клинический опыт, лучше всего выслушиваются звуковые явления, обусловленные поражением отдельных сердечных устьев и соответствующего клапанного аппарата. Известно, что место наилучшего выслушивания сердечных тонов и шумов не отвечает анатомическому расположению сердечных устьев, в которых данные звуковые явления возникают (рис. 19). Аускультацию производят поочередно в следующих местах:
а) у верхушки сердца в области аускультации двустворчатого клапана,
б) посередине области сердца, приблизительно в четвертом левом межреберье у парастернальной линии,
в) в области выслушивания легочной артерии во втором и третьем левых межреберных пространствах у грудины или несколько латеральное,
г) в классической области выслушивания аорты во втором правом межреберье возле грудной кости и оттуда косо вниз через грудину к месту прикрепления четвертого ребра слева и над нижней частью грудной кости,
д) в области выслушивания трехстворчатого клапана у правого края нижней части грудины.
Прежде всего производят оценку качества сердечного ритма. Обращают внимание на то, является ли сердечная деятельность регулярной или нерегулярной, отвечает ли частота сердечных сокращений норме, или является ускоренной, или же явно замедленной. При нерегулярной сердечной деятельности сравнивают частоту сердечных сокращений на сердце с частотой ударов пульса на лучевой артерии и устанавливают, не имеется ли дефицита пульса.
Рис. 19. Проекция сердечных устьев и клапанов на переднюю стенку грудной клетки и их классические области аускультации (х).
