Осмотр и пальпация области сердца - клиническая кардиология ч.2
Собственное физическое исследование сердца и магистральных сосудов начинается всегда с тщательного обследования области сердца. Для проверки, дополнения и правильной оценки данных, полученных при осмотре, применяют пальпацию. Исследование нужно производить при хорошем освещении. Больного помещают таким образом, чтобы свет падал на исследуемое место прямо, а не сбоку. Исследование производят, прикладывая ладонь правой кисти, слегка согнутой в дорзальном направлении, на обнаженную стенку грудной клетки и производя легкое давление дистальными отделами пястных костей на исследуемую область или прикладывая кончик одного пальца, или несколько пальцев для более точного определения и исследования соответствующего места. Постепенно ощупывают область верхушки сердца, затем область между верхушкой сердца и грудиной, далее область грудины, иногда также область справа от нижней части грудины и, наконец, область магистральных сосудов. Иногда для пальпации можно использовать вентральную поверхность запястья, в особенности для определения пульсации увеличенного правого желудочка. В некоторых случаях хорошо производить пальпацию рукой, сжатой в кулак, например при ритме галопа.
Внимания заслуживают первичные деформации грудной клетки, в особенности кифоз и сколиоз. Необходимо обратить внимание также на небольшие деформации грудной клетки, так как они могут влиять на положение сердца, а при физическом и рентгеновском исследовании могут симулировать увеличение сердца. Некоторые лица с воронкообразной формой грудной клетки жалуются на разные сердечные недомогания. В действительности, однако, эта деформация грудной клетки, как правило, не вызывает серьезного нарушения сердечной функции. Объективно иногда может выслушиваться только не имеющий значения систолический шум.
Сосуды кожи на груди в норме либо вообще не видны, либо всего лишь слегка заметны. Иногда даже у здоровых лиц наблюдается относительно отчетливый рисунок нежных немного расширенных кожных вен. У некоторых лиц обнаруживается область расширенных мельчайших кожных вен шириной в несколько сантиметров, располагающаяся в виде пояса на грудной клетке на высоте прикрепления диафрагмы [пояс Стокса (Stokes)]. Такие данные не имеют никакого определенного семиологического значения, так как они обнаруживаются и у совершенно здоровых лиц. При повышенном наполнении расширенных и извилистых кожных вен на передней поверхности грудной клетки, в особенности в области рукоятки грудины, необходимо не упускать из вида возможность наличия препятствия циркуляции, обусловленного чаще внесердечными факторами (например опухолями средостения или аневризмой аорты, сдавливающей вены), чем патологическими состояниями сердца, (например недостаточностью правого сердца или хроническим констриктивным перикардитом). Большое значение имеют расширенные пульсирующие артерии на грудной клетке, обнаруживаемые при коарктации аорты. Чаще всего они обнаруживаются в межлопаточном пространстве, вдоль края лопатки и в подмышечных впадинах, реже на передней стенке грудной клетки.
При явном заполнении одной или обеих надключичных ямок внимание сосредоточивается на поражение аорты. Выразительное выпячивание надключичной ямки может наблюдаться также при большом перикардиальном экссудате.
Стойкое диффузное выпячивание предсердечной области, называемое voussure, свидетельствует — при отсутствии признаков значительной деформации грудной клетки — об увеличении сердца, происшедшем в ранней молодости, когда эластическая грудная клетка поддалась давлению изнутри. Следовательно скорее всего дело касается ревматической болезни сердца или врожденного порока сердца и магистральных сосудов Временное диффузное выпячивание предсердечной области, расширение и заполнение межреберных пространств возникают также при значительном накоплении жидкости в перикардиальной сумке, главным образом также у молодых лиц с эластичной и податливой грудной клеткой.
Ограниченное пульсирующее выпячивание грудной стенки в области краниальной части грудины, прилежащих ребер и межреберных пространств возникает при аневризмах грудной аорты, как правило, сифилитического происхождения, встречающихся в настоящее время уже редко. Аневризма восходящей части аорты может со временем вызвать выпячивание грудной стенки во втором и третьем межреберных пространствах справа на определенном расстоянии от грудины Если аневризма поражает область корня аорты, смежную с полулунными клапанами, то в некоторых случаях выпячивание грудной стенки образуется слева от грудины. Аневризма дуги аорты выпячивает грудную стенку в области рукоятки грудины и слева от нее между ключицей и вторым ребром. Описаны редкие случаи значительного выпячивания собственной предсердечной области при проникновении мешка аневризмы между сердцем и передней грудной стенкой. В областях грудной стенки, выпяченных аневризмой аорты, видна, а также прощупывается пульсация, синхронная с верхушечным толчком. Характерной чертой этих пульсаций является экспансия, т. е. систолическое набухание выпяченного участка грудной стенки во время систолы. Иногда в местах выпячивания прощупывается кошачье мурлыканье. При заполнении аневризмы большим количеством тромбов иногда пульсация и кошачье мурлыканье не определяются.
Пульсация, видимая слева от грудины, во втором или третьем межреберном пространстве, может сопровождать увеличение инфундибулярной части правого желудочка или ствола легочной артерии. Далее она наблюдается при далеко зашедшем митральном стенозе с относительной недостаточностью полулунных клапанов легочной артерии, при незаращении артериального протока, при дефекте меж предсердной перегородки, склерозе легочной артерии или при весьма редко встречающейся аневризме легочной артерии. Сморщивание левого легкого при туберкулезе или ателектазе на почве закупорки бронха равным образом может быть причиной того, что легочная артерия или инфундибулярная часть правого желудочка приближаются к передней грудной стенке и вызывают пульсацию, не обусловленную заболеванием органов кровообращения.
Выпячивание подложечной области или всей правой подреберной области свидетельствует об увеличении печени. В литературе приводится, что выпячивание подложечной области при большом перикардиальном выпоте может быть вызвано всего лишь сдавливанием диафрагмы и левой доли печени [признак Ауэнбруггера (Auenbrugger)].
Стойкое уплощение грудной стенки в области верхушки сердца и в предсердечной области раньше расценивались как признак перикардиальных сращений. Однако оказалось, что эти данные имеют весьма ограниченную ценность для распознания хронического слипчивого перикардита. Уплощение грудной клетки в области сердца чаще всего обусловлено левосторонними плевральными сращениями. Кроме того, его причиной может быть первичная деформация грудной клетки.
Ценные сведения можно получить путем разбора пульсовых феноменов на грудной клетке, вызванных сердечной деятельностью. Большинство пульсаций грудной стенки обусловлено изменением формы сердца и уменьшением объема сердца во время систолы. Эти два фактора оказывают на грудную стенку противоположное действие, так как увеличенная выпуклость стенки желудочка, а главным образом приподнимание верхушки сердца во время систолы вызывает систолическое выпячивание грудной стенки, тогда как систолическое уменьшение объема сердца стремится втянуть грудную стенку внутрь. Вследствие одновременного действия этих двух противоположных сил, участие которых в различной мере отражается на окончательном результате, в особенности при патологических состояниях, возникают различные феномены пульсации, разбор которых часто вызывает значительные затруднения. Для определения отношения пульсаций по времени к сердечному циклу, относительно наиболее удобной является одновременная сравнительная пальпация правой сонной артерии, служащая также для определения отношения аномальных аускультативных феноменов на сердце к фазам сердечного цикла. Многие для такого сравнения пользуются пульсом на лучевой артерии, запаздывание которого по сравнению с пульсом на сонной артерии в большинстве случаев не играет роли ввиду относительно большой продолжительности феноменов пульсации, занимающих обыкновенно почти всю систолическую или диастолическую фазу. Хорошо можно руководствоваться сердечными шумами, если они находятся в строгом соотношении с определенной фазой сердечного цикла и если нет сомнений относительно времени их возникновения. Верхушечный толчок сам по себе удобен для сравнения только в тех случаях, когда он осуществляется действительно во время систолы. При наличии достаточного навыка точное определение отношения времени возникновения феноменов пульсации к фазам сердечного цикла связано с затруднениями только при значительном повышении частоты сокращений желудочков.
Интерес сосредоточивается главным образом на место максимального сердечного импульса в области верхушки сердца, который обычно называют, хотя и не совсем точно, верхушечным толчком. Этот толчок в норме вызван толчком левого желудочка в грудную стенку. Он возникает таким образом: сердце во время систолы поворачивается вправо, а область верхушки приподымается, продвигается вперед и наталкивается на грудную стенку. Место видимого и прощупываемого верхушечного толчка даже при нормальных размерах сердца не соответствует точно фактическому расположению верхушки сердца. Это место в большинстве случаев располагается несколько краниальнее и медиальное от фактической анатомической верхушки сердца. Из сравнительных рентгеновских исследований видно, что место верхушечного толчка располагается на ширину ребра или межреберного пространства краниальнее, чем область верхушки, установленная ортодиаграфически- только в исключительных случаях оно отвечает наиболее каудальному месту силуэта сердца. Равным образом только в редких случаях место верхушечного толчка соответствует левой границе сердца, установленной ортодиаграфически, и обыкновенно верхушечный толчок располагается несколько кнутри или наружу от левого края рентгеновской тени сердца. Иногда даже верхушечный толчок отчетливо определяется вне контуров ортодиаграммы по направлению влево, в особенности у лиц с узкой грудной клеткой и при возбужденной сердечной деятельности. Следовательно, несмотря на то, что обыкновенно видимый и прощупывающийся верхушечный толчок не отвечает месту, где на ортодиаграмме сходятся левая и нижняя границы сердца, он представляет собой все же самое простое и самое лучшее пособие, имеющееся в нашем распоряжении у койки больного для оценки размеров сердца, конечно при условии, что сердце, как целое, не смещено. Осмотр и пальпация верхушечного толчка имеет значение для оценки частоты сердечной деятельности и для распознавания наиболее частых нарушений сердечного ритма, как например синусовой аритмии, преждевременных сокращений сердца и абсолютной аритмии.
Видимость и возможность пальпации верхушечного толчка, зависит, конечно, от многих факторов. Здесь играет роль возраст, положение тела, стояние диафрагмы, форма грудной клетки, податливость и толщина грудной стенки, состояние легочной ткани и тип сердечной деятельности. У детей и молодежи до 20-летнего возраста верхушечный толчок часто виден и еще чаще прощупывается в положении лежа на спине и при задержке дыхания во время выдоха. То же самое касается худощавых взрослых лиц со слабо развитой грудной мускулатурой. Впрочем у взрослых лиц верхушечный толчок часто не виден и не поддается пальпации либо ввиду слишком толстой грудной стенки, главным образом вследствие сильно развитого жирового слоя, либо верхушечный толчок не попадает в межреберное пространство и перекрывается ребром- в таком случае иногда удается прощупать верхушечный толчок путем давления на ребро в местах предполагаемой области верхушки. Для определения верхушечного толчка наименее пригодным является положение больного лежа на спине и задержка дыхания на высоте глубокого вдоха. Часто верхушечный толчок прощупывается только в вертикальном положении испытуемого или в положении лежа на левом боку, а иногда толчок становится явственным только после задержки дыхания на высоте усиленного выдоха или после выполнения нескольких резких движений. Если у пожилых лиц в положении лежа на спине обнаруживается выразительный и ограниченный толчок в области верхушки сердца, то возникает подозрение на увеличение левого желудочка, поскольку, конечно, дело не касается плоской и узкой грудной клетки, широких межреберных пространств, тонкой грудной стенки или болезненно возбужденной сердечной деятельности. С другой стороны, видимость и возможность пальпации верхушечного толчка может исчезать при экссудативном перикардите, пневмоперикарде, левостороннем экссудативном плеврите, эмфиземе легких и во время обморока.
В норме верхушечный толчок виден на совершенно ограниченном месте, в пределах одного межреберного пространства. Однако он может быть частью пульсации, отмечающейся на большой площади грудной клетки. Если верхушечный толчок не виден, или недостаточно четок, или же пульсация отмечается на большей поверхности грудной клетки, то рекомендуется сначала для грубой ориентировки положить всю кисть руки плашмя на место видимой пульсации или предполагаемой области верхушки сердца, а затем пальцем определить место толчка. Если систолическая пульсация в области верхушки сердца распространяется на большую поверхность грудной клетки, то часто ее можно главным образом только увидеть, тогда как сам верхушечный толчок нередко бывает настолько слабым, что его не удается с полной уверенностью установить. Такие движения грудной стенки без наличия определенных пальпаторных данных не имеют значения для определения размеров сердца. Этой цели служит единственно место, в котором с полной достоверностью прощупывается верхушечный толчок, а не самое каудальное и самое латеральное место видимой пульсации в области сердца, как это приводится в некоторых учебниках.
В норме верхушечный толчок, поскольку, конечно, его можно пальпировать, прощупывается на участке, который можно покрыть подушечкой пальца. В исключительных случаях он прощупывается на большей поверхности, даже в пределах двух межреберных пространств. Если верхушечный толчок прощупывается в более обширной области, например при патологических состояниях, то его называют диффузным или же сердечным толчком. В таких случаях для измерения размеров сердца используется либо место, где пульсация является наиболее сильной, либо самое латеральное и самое каудальное место, когда пульсация является приблизительно одинаковой во всей этой области.
Если толчок в области верхушки сердца виден или по крайней мере прощупывается, то в норме у взрослых мужчин и у большинства женщин, исследуемых в положении лежа на спине, он обнаруживается в пятом левом межреберном пространстве вблизи левой среднеключичной линии, т. е. линии, проведенной через середину ключицы в каудальном направлении параллельно с левым краем грудины, точнее говоря медиально от этой линии, чаще всего на 0,5—1 см. Далее также производится измерение расстояния по горизонтальной линии от верхушечного толчка до средней линии тела. Это расстояние колеблется у лиц с нормальным сердцем от 7 до 10 см. Диагностическая ценность этого расстояния для определения размеров сердца является приблизительно такой же — по крайней мере в случае, когда дело не касается явно патологических размеров — как и диагностическое значение расстояния левой перкуторной границы сердечной тупости от средней линии тела. Полученные цифровые данные следует расценивать с учетом ширины, длины и глубины грудной клетки, далее роста, веса тела, а также возраста. Расстояние 11 см и более свидетельствует об увеличении сердца, в особенности если верхушечный толчок располагается в шестом межреберном пространстве. Необходимо, конечно, исключить смещение сердца в левую сторону в результате скопления жидкости или воздуха в правой плевральной полости или вследствие сморщивания левой плевры. Большее значение, чем указанные размеры, выраженные в цифрах, имеет расположение места толчка по отношению к левой среднеключичной линии. При длинной грудной клетке и вертикальном расположении сердца верхушечный толчок располагается низко, часто за шестым ребром, а если он прощупывается, то он обнаруживается приблизительно на 1,5—2 см внутрь от среднеключичной линии. У детей он часто располагается в четвертом межреберном пространстве ввиду более высокого стояния диафрагмы и относительно больших размеров печени- в таких случаях он может обнаруживаться непосредственно возле среднеключичной линии, с внешней стороны. Также обстоит дело и у некоторых женщин с нормальными в других отношениях данными на сердце и у некоторых мужчин с короткой грудной клеткой. У некоторых молодых лиц, главным образом в период быстрого роста, а в редких случаях также у взрослых лиц, исследуемых в положении стоя, верхушечный толчок виден и прощупывается отчетливо с внешней стороны от среднеключичной линии, причем без увеличения сердца. Иногда это отклонение от нормы настолько бросается в глаза, что возникает подозрение на увеличение сердца и только рентгеновское исследование устанавливает нормальные размеры сердечной тени. Иногда причиной является сколиоз. Если исследуемый больной ложится на спину, верхушечный толчок обнаруживается на нормальном месте. В пожилом возрасте верхушечный толчок иногда снижается в шестое межреберье, чаще всего ввиду понижения эластичности легочной ткани и низкого стояния Диафрагмы.
При свободной подвижности сердца место верхушечного толчка при дыхании смещается в вертикальном и горизонтальном направлениях вместе со стоянием диафрагмы. Верхушечный толчок лучше всего определяется при выдохе, когда обыкновенно он становится наиболее отчетливым- иногда он прощупывается только в этот момент. При переходе тела из горизонтального в вертикальное положение верхушечный толчок смещается вниз так же, как и при глубоком вдохе и часто исчезает за шестым ребром. В положении лежа на левом боку верхушечный толчок смещается по направлению к передней подмышечной линии, у взрослых лиц в среднем приблизительно на 2,5 см, а в положении на правом боку он смещается медиально к левой парастернальной линии в среднем приблизительно на 1,5 см [по Мозеру (Mozer)]. При смещении верхушечного толчка в положении на левом боку более чем на 4 см влево — по сравнению с положением лежа на спине — ив случае, если в положении на правом боку он также смещается вправо больше, чем в норме, то такое сердце называют подвижным сердцем (cor mobile). Это наблюдается после быстрого похудания, иногда временно у женщин сразу же после родов, а в редких случаях также у сильных здоровых лиц, далее при некоторых патологических состояниях других органов, а не сердца, причем без причинной связи этих патологических состояний с чрезмерной подвижностью сердца. Некоторые лица с установленной повышенной подвижностью сердца страдают сердцебиением, чувством сжатия или другими неприятными ощущениями в области сердца, в особенности в положении лежа на левом боку. Однако оказалось, что при подвижном сердце не устанавливается прямой взаимосвязи с нейроциркуляторной астенией и что оно вовсе не встречается часто у невротиков, как это раньше считали.
Отсутствие физиологического смещения верхушечного толчка при изменении положения тела прежде расценивалось как признак перикардиальных сращений. Однако в настоящее время известно, что такие данные имеют лишь небольшое значение для диагноза слипчивого перикардита. Плевральные сращения и эмфизема легких равным образом могут ограничивать смещение верхушечного толчка.
Рис. 17. Смещение верхушечного толчка в области верхушки сердца при увеличении правого желудочка (а) и при увеличении левого желудочка (б).
При патологических состояниях может обнаруживаться смещение и расширение области верхушечного толчка и увеличение его силы. Наиболее важной причиной перемещения верхушечного толчка является увеличение сердца. При увеличении левого желудочка верхушка сердца смещается в каудальном направлении и влево, а при увеличении правого желудочка — главным образом влево (рис. 17). Увеличение правого желудочка может проявляться смещением в правую сторону только в сравнительно небольшой степени, так как правое предсердие не может в значительной мере отклоняться в этом направлении ввиду фиксирования нижней полой вены к диафрагме. Поэтому увеличение правого желудочка проявляется главным образом по направлению влево. Главным образом увеличивается поперечный размер сердца и верхушечный толчок смещается влево. Левый желудочек при этом оттесняется назад и верхушка сердца часто образуется правым желудочком.
Место верхушечного толчка меняется также при изменениях положения сердца. Это может происходить:
А)в краниальном направлении:
1. при высоком стоянии диафрагмы:
а) как физиологическое явление у детей, многих женщин и некоторых мужчин с короткой и широкой грудной клеткой-
б) вследствие повышения внутрибрюшного давления при метеоризме, беременности, асците, значительном увеличении печени и селезенки, наличии больших опухолей в брюшной полости и т.п. Ввиду того, что сердце в таких случаях тесно прилегает к грудной стенке, область верхушечного толчка расширяется и пульсация становится более заметной, в особенности у худощавых больных, что может вызвать ошибочное подозрение на увеличение сердца-
в) в результате втяжения диафрагмы в грудную полость при плевральных сращениях;
- при диафрагмальной грыже;
- при экссудативном перикардите;
Б)в каудальном направлении:
- при низком стоянии диафрагмы у лиц с длинной и узкой грудной клеткой, далее в пожилом возрасте и при эмфиземе легких;
- при давлении на сердце, например аневризмой аорты и опухолями, располагающимися в средостении;
В) в латерльном направлении в левую сторону за среднеключичную линию:
- при вытеснении средостения, а тем самым и сердца, в левую сторону в результате накопления выпота или газа в правой плевральной полости;
- при смещении сердца в левую сторону в результате цирротического сморщивания левого легкого вследствие сращений между перикардом и левой плеврой, притягивающих сердце, и при левостороннем слипчивом плеврите.
При перечисленных патологических процессах с правой стороны, сердце и верхушечный толчок смещаются по направлению вправо к левому краю грудины. При левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок становится менее отчетливым, а иногда перестает вообще прощупываться ввиду наличия выпота или вследствие смещения верхушечного толчка за грудину- в крайних случаях верхушечный толчок может появиться справа от грудины (dextropositio cordis).
При истинной врожденной декстрокардии верхушка сердца располагается недалеко от среднеключичной линии.
Расширение области верхушечного толчка и его усиление обыкновенно встречаются одновременно, только оба эти изменения не всегда одинаково выражены. В норме верхушечный толчок прощупывается в пределах одного межреберного пространства и иногда приподымает одно или оба прилежащих ребра. Усиление верхушечного толчка, расширение области видимого и прощупывающегося верхушечного толчка, или же видимая пульсация сердца на более значительной площади в области сердца или даже вне данной области не всегда сразу же свидетельствуют об увеличении сердца, но могут быть вызваны также другими, как физиологическими, так и патологическими причинами. Так например, расширение области видимого и прощупывающегося верхушечного толчка, вплоть до выразительного диффузного систолического сотрясения области сердца (сердечный толчок) наблюдается у детей, а также у худощавых взрослых лиц, при психическом возбуждении, физическом напряжении, далее при повышении температуры, во время приступа сердцебиения, при нейроциркуляторной астении и относительно часто при гипертиреозе. Иногда наблюдается бурное сотрясение грудной стенки и при пальпации возникает впечатление, как будто сердечный толчок возникает внезапно, резко и подпрыгивая, но ощущение силы и мощности толчка отсутствует, так как толчок можно легко подавить. Сердечная деятельность в данном случае явно возбуждена, гиперкинетична, однако без повышения ее динамического эффекта. Пальпирующий палец не ощущает никакого особого сопротивления в месте толчка. При рентгеновском исследовании обнаруживается так называемый болезненно раздражительный, «эретический» тип сердечных пульсаций, происходящих необычайно живо. Отрывистость и сила толчка не являются эквивалентными понятиями и при определенном пальпаторном навыке легко распознается разница между толчком увеличенного гипертрофического сердца и толчком всего лишь «эротического» и гиперактивного сердца.
Важным признаком увеличенного гипертрофического сердца является «приподымающий» верхушечный толчок. При этом решающим является не высота точка, а сопротивление, которое пальпирующий палец, производящий противодавление, должен развить, чтобы преодолеть верхушечный толчок. Толчок называют приподымающим или же резистентным только тогда, когда палец, приложенный кончиком перпендикулярно к месту толчка отчетливо приподнимается даже при относительно сильном надавливании на грудную стенку. Без одновременного расширения сердца верхушечный толчок часто не бывает приподнимающим и во многих случаях он вообще не прощупывается даже при значительной гипертрофии. Это наблюдается при изолированном аортальном стенозе и при гипертонической болезни сердца. Расширение, сочетающееся с гипертрофией, способствует возникновению мощного приподымающего верхушечного толчка, так как левый желудочек теснее прилегает к грудной стенке. Поэтому приподымающий верхушечный толчок, прощупывающийся в относительно большой ограниченной области с ее заметным систолическим выпячиванием (choc еп dome) бывает признаком гипертрофии левого желудочка, сочетающейся со значительным расширением данного отдела сердца, как это чаще всего имеет место при значительной недостаточности клапанов аорты.
При увеличении сердца, вызванном гипертрофией и расширением левого желудочка, верхушечный толчок бывает усиленным и смещается, во-первых, по направлению влево за среднеключичную линию, во-вторых, вниз, в шестое или седьмое, а в редких случаях даже в восьмое межреберное пространство. Увеличенный левый желудочек иногда вызывает систолическое выпячивание мягких тканей и ребер на относительно большой площади предсердечной области, главным образом в местах левого края сердца, а именно от области верхушки косо вверх в краниальном направлении, нередко вплоть до третьего ребра. Иногда пульсация, вызванная увеличенным левым желудочком, распространяется также в медиальном направлении вплоть до грудины и таким образом возникает диффузное систолическое выпячивание грудной стенки во всей предсердечной области, т. е. сердечный толчок, аналогично пульсации при значительном увеличении правого желудочка, с той только разницей, что максимум пульсации располагается у левого края сердца, тогда как пульсация, вызванная правым желудочком, бывает наиболее сильной возле левого края грудины. В некоторых случаях, в особенности при недостаточности клапанов аорты, толчок левого желудочка бывает настолько мощным, что происходит сотрясение почти всей передней грудной стенки, причем таким образом, что во время систолы слева отмечается движение наружу, а справа — движение внутрь, во время же диастолы, наоборот.
Приподымающий толчок в местах предполагаемой области верхушки сердца может быть частью диффузной систолической пульсации, вызванной значительно увеличенным правым желудочком.
Усиленный и приподымающий верхушечный толчок не является надежным признаком хорошей сердечной деятельности. Приподымающий верхушечный толчок и в то же время малый пульс на лучевой артерии расценивались уже в прежнее время как признак тяжелой сердечной недостаточности. Из рентгеновских исследований вытекает, что размеры пульсаций края сердечной тени на рентгеновском экране не пропорциональны силе верхушечного толчка, определяемого у койки больного. Верхушечный толчок может оставаться приподымающим, несмотря на далеко зашедшую стадию сердечной недостаточности и его можно обнаружить даже непосредственно перед смертью больного.
Концентрическая гипертрофия миокарда правого желудочка обыкновенно не поддается выявлению при простом физическом исследовании. Гипертрофия правого желудочка, сочетающаяся с расширением этого отдела сердца, может проявляться в виде мощной и обширной систолической пульсации грудной стенки в предсердечной области, слева от нижней части грудины. Эта пульсация во многих случаях бывает почти такой же приподымающей, как и приподымающий толчок увеличенного, гипертрофического левого желудочка. Максимальная пульсация отмечается по левой парастернальной линии или у левого края грудины возле места прикрепления 4-го и 5-го ребер. В этой пульсации, которая бывает особенно четкой у молодых больных с эластичной грудной клеткой, принимают участие не только мягкие ткани межреберных пространств, но и сами ребра. Пальпацию рекомендуется производить путем приложения собранной в кулак кисти и небольшого давления или же путем давления подушечки пальца на область видимой пульсации, в особенности на стернальные концы хрящей указанных ребер. Пульсация происходит в сагиттальном направлении вперед. При преобладающем или изолированном увеличении правого желудочка самостоятельный толчок в области верхушки сердца обыкновенно отсутствует. Иногда в области верхушки сердца наблюдается систолическое втяжение грудной стенки, а в других случаях, когда увеличенный правый желудочек образует также верхушку сердца, систолическое приподымание грудной стенки распространяется даже на область верхушки сердца.
При значительном увеличении обоих желудочков, например при декомпенсированных аортальных пороках, или при декомпенсированной гипертонической болезни сердца, иногда в результате мощной пульсации происходит сотрясение всей области сердца, начиная с правого края грудины вплоть до области верхушки сердца.
Аневризма сердца, возникающая при обширном трансмуральном инфаркте передней стенки левого желудочка, может вызвать пульсацию и систолическое выпячивание грудной стенки в ограниченной области, чаще всего на высоте пятого ребра и четвертого межреберья, т. е. краниально от области верхушки сердца. Иногда пульсация бывает значительной и мощной, особенно обращая на себя внимание в случае отсутствия гипертонической болезни, аортального порока или другого заболевания, вызывающего сильный верхушечный толчок. Постановка диагноза облегчается в том случае, когда возникновение пульсации непосредственно связано с перенесенным инфарктом миокарда. В противном случае помогает анамнез, рентгеновское и электрокардиографическое исследования.
При тяжелой митральной недостаточности с аневризматическим расширением левого предсердия в редких случаях наблюдается систолическая пульсация на правой стороне грудной клетки, с максимумом обыкновенно по правой среднеключичной линии между третьим и шестым ребрами. Такая пульсация возникает в результате толчка крови, возвращающейся в чрезмерно увеличенное левое предсердие, сместившееся в правую половину грудной клетки и прилегающее к грудной стенке.
При недостаточности трехстворчатого клапана возникает систолическое выпячивание грудной стенки справа от нижней части грудины, в области увеличенного правого предсердия. При выяснении происхождения данной пульсации возникают затруднения, так как при недостаточности трехстворчатого клапана обыкновенно по всей нижней части грудной клетки справа, иногда вплоть до четвертого ребра, отмечается мощная систолическая пульсация, передающаяся на грудную стенку из печени, пульсирующей синхронно с систолой желудочков.
