Физическое исследование периферических артерий - клиническая кардиология ч.2
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Важным дополнением физического исследования сердца и магистральных сосудов является исследование отдельных участков периферического кровообращения, т. е. артерий и вен, а в случае надобности также капилляров.
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
Осмотр артерий
Осмотр артерий. При нормальных условиях путем одного только осмотра обыкновенно не удается получить никаких определенных данных о функциональном состоянии и реактивности периферических артерий ввиду их слишком глубокого расположения. У лиц с нормальными данными со стороны органов кровообращения пульсации артерий в условиях физического покоя в большинстве случаев вообще не заметны или же отмечаются только на шее (сонной артерии) или в яремной ямке (truncus brachiocephalicus), в подключичной ямке (arteria subclavia) или в надчревной области, в особенности у худощавых лиц. Иногда видна пульсация плечевой или лучевой артерии, в особенности у пожилых лиц. Относительно живая пульсация артерий среднего и более крупного калибра, например брюшной аорты, сонных артерий и плечевых артерий, наблюдается у лиц со здоровым сердцем при значительной физической нагрузке, при волнении или при фебрильной температуре. Повышенная артериальная пульсация наблюдается также при тяжелой анемии, нейроциркуляторной астении и гипертиреозе. Резко повышенная артериальная пульсация, видимая даже на небольших артериях, например, на лице, на тыльной поверхности стопы и на пальцах рук (дигитальный пульс) является одним из наиболее важных периферических признаков недостаточности полулунных клапанов аорты. Далее она наблюдается также у многих гипертоников, у больных с гипертиреозом и при широко открытом артериальном протоке. Аномально повышенная пульсация на артериях конечностей может быть признаком артерио- венозной аневризмы.
Извилистые артерии на висках и видимая их пульсация не имеют никакого семиологического значения, так как это нередко наблюдается также у совершенно здоровых лиц, причем даже молодого возраста. При сужении перешейка аорты прощупывается, а иногда и видна глазом, резкая пульсация значительно расширенных извилистых артериальных ветвей в межреберных пространствах, в подмышечных впадинах и на спине (arteriae thoracicae infcernae, intercostales, subscapulares). Эти артерии образуют коллатеральное кровообращение, через которое кровь поступает из аорты над местом стеноза дуги аорты в нисходящую аорту.
ПАЛЬПАЦИЯ АРТЕРИЙ
Артериальный пульс вызывается волной повышенного давления, возникающей в результате выбрасывания крови из сердца в аорту и распространяющейся по артериям при каждом сокращении сердца. В этом можно убедиться, ощупывая доступные артерии, лучше всего путем легкого прикладывания кончиков второго, третьего и четвертого пальцев на сосуд и поочередного повышения давления пальцев на сосудистую стенку. Большой палец не пригоден для исследования артериальных пульсаций, так как при пальпации часто исследующий ощущает в нем свой собственный пульс. Пальпация пульса является весьма важной для диагностики болезней сердца и сосудов. До введения в клиническое исследование вспомогательных методов исследования при помощи приборов, как например, полиграфов, электрокардиографов и сфигмоманометров, пульс был единственным показателем, отражающим состояние периферической системы кровообращения. В настоящее время довольно часто пренебрегают ощупыванием пульса, что представляет значительную ошибку, так как исследование пульса может дать много ценных сведений. Чаще всего пульс исследуют путем ощупывания лучевой артерии вблизи лучезапястного сустава, между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием лучевого сгибателя кисти, где артерия является наиболее доступной пальпации. Для ощупывания пульса пригодны также другие артерии, поскольку они располагаются на плотных тканях и не перекрыты слишком толстым слоем мягких тканей, как например, брюшная аорта, общая сонная артерия, височная артерия, плечевая артерия, локтевая, бедренная, подколенная, задняя большеберцовая артерии и тыльная артерия стопы.
Целью пальпации лучевой артерии, выполняемой кончиками второго, третьего и четвертого пальцев, является определение не только частоты и ритма пульса, но также характера волны пульсового давления в артерии и определение напряжения и качества артериальной стенки. Для последней указанной цели необходимо закрыть просвет артерии, оказывая давление указательным пальцем пальпирующей руки- тогда средний и безымянный пальцы перестают ощущать какую бы то ни было пульсацию, но дают возможность судить о качествах артериальной стенки. Однако не следует забывать, что лучевая артерия нередко разветвляется краниальнее, чем обычно, и на нижнем конце лучевой кости она проходит уже дорзально, так что в тех местах, где обычно исследуется пульс, прощупывается только ладонная, поверхностная ветв лучевой артерии. Односторонняя аномалия легко может имитировать разное наполнение пульса на обеих лучевых артериях. Аномальное расположение лучевой артерии может быть причиной того, что пульс вообще не обнаруживается с одной или с обеих сторон. В таких случаях необходимо прибегнуть к пальпации другой артерии на верхней конечности или к прощупыванию сонной артерии. Локтевая артерия (a. ulnaris) лучше всего прощупывается на запястье возле шиловидного отростка локтевой кости. Плечевая артерия (а. Ьгаchialis) легко прощупывается в sulcus bicipitalis med. непосредственно над локтевой ямкой. Подмышечная артерия прощупывается на дне подмышечной впадины на головке плечевой кости после приподымания выпрямленной верхней конечности в горизонтальное положение. Пальпацию сонных артерий следует производить осторожно, с учетом каротидного рефлекса- исследование надо производить сперва с одной стороны, а затем с другой стороны шеи, начиная с совершенно незначительного давления.
Большое значение может иметь сравнение данных пальпации на одинаковых артериях обеих верхних конечностей и на сонных артериях с обеих сторон, в особенности при подозрении на некоторые виды поражения аорты и шейных артерий.
При подозрении на заболевание периферических артерий необходимо подробно исследовать также артерии нижних конечностей. Бедренная артерия обыкновенно легко обнаруживается в паховой области, приблизительно посередине расстояния между spina ilica venfcralis и tuberculum pubicum. Бедренная артерия прощупывается легче при выпрямленном бедре с небольшими его поворотом наружу. Пульсация прощупывается вплоть до области trigonum Scarpae. Пульсацию подколенной артерии пальпируют в подколенной ямке и ее выявление часто связано с затруднениями, в особенности у мускулистых лиц и лиц, страдающих ожирением. Исследование производят в положении больного лежа на животе. Иногда пульсация прощупывается только после расслабления мыщц, перекрывающих артерию, при сгибании нижней конечности в коленном суставе под углом 90°, или положив исследуемую ногу на другую ногу. Пульс отыскивают путем тщательной пальпации внутренней половины подколенной ямки, применяя давление разной силы. Задняя большеберцовая артерия легко прощупывается в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой ввиду поверхностного расположения этой артерии. Пульс отыскивают мякотью указательного и среднего пальцев. Отсутствие пульсации задней большеберцовой артерии имеет большое семиологическое значение. Напротив, тыльная артерия стопы является артерией малого калибра, часто располагается аномально, и таким образом она обнаруживается с трудом. Артерию отыскивают мякотью указательного и среднего пальцев- при нормальном расположении она легче всего прощупывается на тыльной поверхности стопы в местах изгиба стопы, а именно в проксимальной части первого межплюсневого пространства с внешней стороны длинного разгибателя большого пальца ноги. Если при пальпации тыльной артерии стопы или задней большеберцовой артерии обнаруживаются отчетливые удары пульса, то, конечно, необходимо быть уверенным, что дело не касается собственного пульса исследующего лица в мякоти пальпирующих пальцев. При наличии сомнений сравнивают частоту предполагаемой пульсации исследуемой артерии с частотой собственного пульса на лучевой артерии путем ее одновременной пальпации свободной рукой.
Иногда следует исследовать пульсацию на артериях нижних конечностей во время подымания конечности, причем исходным является горизонтальное положение. В норме пульсация на тыльной поверхности стопы должна прощупываться на поднятой конечности по крайней мере под углом 45°. При исчезновении пальпируемой пульсации на поднятой конечности под углом меньше 45° подозрение на заболевание артерий нижних конечностей является обоснованным и необходимо прибегнуть к более подробному исследованию периферических сосудов. Иногда пульсация на указанных артериях прощупывается лучше при погружении конечности в теплую воду. При сравнении пульсации на обеих нижних конечностях необходимо следить за тем, чтобы обе исследуемые конечности находились приблизительно в одинаковой окружающей температуре.
Часто не удается прощупать пульсацию на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии одной нижней конечности или обеих конечностей у совершенно здоровых лиц без каких бы то ни было признаков нарушения периферического кровообращения. Следовательно, если на одной из вышеуказанных артерий не прощупывается пульс, то на этом основании нельзя с полной уверенностью делать заключение, что артерия не пульсирует, но необходимо считаться с возможностью аномального расположения артерии.
Если на обеих бедренных артериях не прощупывается пульс, то это возбуждает подозрение на облитерацию, располагающуюся на уровне бифуркации аорты, и, указывает на необходимость отыскивать дальнейшие признаки синдрома Лериша (Leriche), как например, атрофия и бледность обеих нижних конечностей и нарушение эрекции. Исчезновение пульсации на подколенной артерии свидетельствует об облитерации, располагающейся в бедренной артерии, обычно на уровне канала Гунтера. Отсутствие пульса на артериях голени может быть признаком облитерации, располагающейся в бедренной или в подколенной артерии. Изолированная облитерация задней большеберцовой артерии или тыльной стопы не встречается часто.
При прощупывании пульса необходимо:
а) всегда установить частоту и ритм пульса-
б) смотря по обстоятельствам уделить внимание объему или же величине и продолжительности отдельных ударов пульса, а также другим характерным свойствам пульсовой волны-
в) в случае надобности дать оценку объема самого сосуда, состояния сосудистой стенки или же, по крайней мере приблизительно, определить степень напряжения артерии-
г) сравнить пульс на обеих лучевых артериях при подозрении на некоторые патологические процессы. Свойства пульса зависят от:
а) частоты, ритма, скорости и силы сокращений левого желудочка,
б) ударного объема левого желудочка,
в) степени эластичности артериальной стенки, просвета и проходимости пальпируемой артерии,
г) сопротивления, противопоставляемого волне кровотока на периферии, в особенности в артериолах и капиллярах.
Частота пульса меняется даже у здоровых лиц под влиянием различных физиологических факторов, как например, возраста, физической деятельности, положения тела, окружающей температуры, приема пищи (главным образом горячих блюд и напитков, пряностей, а особенно сильно влияет крепкий кофе, чай и спиртные напитки), далее беременности и т.п. В положении стоя частота пульса бывает несколько выше, чем в лежачем положении, при вдохе пульс также чаще, чем при выдохе. Пульс ускоряется также при кашле. Фебрильная температура обыкновенно повышает частоту сердечных сокращений приблизительно на 8—10 ударов в минуту на каждый градус повышения температуры тела. У разных лиц суточные колебания частоты пульса значительно отличаются и существенно меняются также у одного и того же лица в зависимости от приема пищи, физической деятельности, психического состояния и под влиянием многих факторов. Путем регулярного наблюдения за пульсом в интервалах через каждый час у здоровых лиц, находившихся в течение всего дня и ночи в условиях покоя на койке без приема пищи, было установлено, что частота пульса в определенной мере, хотя и совершенно незначительно, спонтанно колеблется в течение суточного цикла. Частота пульса обыкновенно начинает повышаться в ранние часы утром и достигает максимума перед полуднем, а затем начинает медленно понижаться. В послеобеденное время частота пульса снова незначительно повышается и достигает максимума к вечеру. В дальнейшем наступает понижение, главным образом во время сна.
Количество ударов пульса в минуту постепенно уменьшается, начиная с момента рождения вплоть до взрослого возраста. В норме у новорожденных это количество колеблется в пределах от 130 до 140 ударов, в течение первого года жизни оно составляет от 115 до 130 ударов, у 3—5-летних детей — около 100 ударов, 7—10-летнем возрасте 85—90 ударов в минуту. У взрослых здоровых лиц, исследуемых в лежачем положении в условиях покоя, частота колеблется обыкновенно в пределах от 60 до 80 ударов в минуту. У тренированных спортсменов и у пожилых лиц частота пульса во многих случаях бывает ниже 60 ударов в минуту- она может составлять всего лишь 50 ударов в минуту, а в редких случаях еще меньше. В учебниках в качестве нормальной средней частоты пульса у здоровых взрослых лиц, исследуемых в лежачем положении, обычно приводят 72 удара в минуту. Считают, что у женщин частота сердечной деятельности в среднем приблизительно на 6—8 ударов в минуту выше, чем у мужчин. Количество ударов от 60 до 90 в минуту расценивается в качестве предела нормы частоты пульса. Возрастание частоты сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту называют тахикардией (pulsus frequens), падение ниже 60 ударов в минуту — брадикардией (pulsus rarus).
Стойкое значительное и регулярное замедление частоты пульса до величины около 40 ударов в минуту вызывает подозрение на полную блокаду сердца. Однако не следует забывать, что брадикардия, установленная путем пальпации артерий, сама по себе является недостаточной для диагноза блокады сердца. Необходимо, главным образом, исключить, во-первых, синусовую брадикардию, касающуюся всего сердца, во-вторых, псевдо- брадикардию при бигеминии, когда преждевременные сокращения сердца являются динамически настолько слабыми, что не вызывают прощупываемой пульсовой волны.
Синусовая брадикардия может быть семейным явлением. Далее она наблюдается в послеродовом периоде, при желтухе, микседеме, при пониженном питании, при повышении внутричерепного давления, — как например при опухоли мозга и менингите и при субарахноидальном кровоизлиянии, — далее в период выздоровления после инфекционных болезней и в фазе восстановления после коллапса. Во всех указанных случаях дело касается синусовой брадикардии, возникающей в результате повышенного тонуса блуждающего нерва.
Пониженную частоту сердечных сокращений можно повысить путем физической нагрузки или при помощи атропина или амилнитрита. Об относительной брадикардии говорят в тех случаях, когда при фебрильной температуре не наступает соответствующее повышение частоты сердечных сокращений. Подобное расхождение бывает особенно отчетливым при брюшном тифе, болезни Банга, кью-лихорадке и при гриппе.
Синусовая тахикардия встречается при раздражении симпатической нервной системы в результате физической деятельности, эмоции и повышения температуры тела. Она часто наблюдается у лиц с неустойчивой нервной системой, при нейроциркуляторной астении, при анемии, легочном сердце и в качестве постоянного признака при гипертиреозе. Характерным для синусовой тахикардии является зависимость от физической деятельности, положения тела и психического возбуждения, а также постепенное понижение частоты сердечных сокращений при давлении на каротидный синус. Этим синусовая тахикардия отличается от пароксизмальной тахикардии и от тахикардии, обусловленной трепетанием предсердий.
В норме отдельные удары пульса следуют друг за другом регулярно через равные промежутки времени (pulsus regularis) и пульсовые волны бывают приблизительно одинаковой силы (pulsus aequalis). При определении частоты сердечных сокращений необходимо учитывать, что количество ударов периферических артерий не всегда соответствует количеству сердечных циклов, так как некоторые удары сердца могут быть настолько слабыми, что не передаются в достаточной степени на периферию (так называемые стертые сокращения). Это часто наблюдается при некоторых нарушениях сердечного ритма, в особенности при абсолютной тахиаритмии и при аритмиях, вызванных преждевременными сокращениями сердца. При разнице между количеством сердечных сокращений и количеством ударов на артерии говорят о дефиците пульса (pulsus deficiens). Частота сердечных сокращений определяется, конечно, количеством систол желудочков. Поэтому при любой аритмии, в особенности абсолютной, необходимо устанавливать не только количество ударов пульса путем пальпации периферических артерий, но и количество сокращений желудочков путем аускультации сердца. Дефицит пульса до известной степени является показателем неэкономичной сердечной деятельности. В отличие от дефицита пульса при некоторых аритмиях, обусловленных преждевременными сокращениями желудочков, когда пульсовая волна не доходит до периферии, — например, при бигеминии или тригеминии — при абсолютной аритмии никогда не бывает постоянного числового соотношения между количеством систол желудочков и количеством прощупываемых ударов пульса, а дефицит пульса в данном случае каждую минуту меняется. Pulsus irregularis perpetuus является старым обозначением, предложенного Герингом для такого совершенно нерегулярного ритма пульса при мерцании или трепетании предсердий, сопровождающихся абсолютно нерегулярной деятельностью желудочков. При нерегулярной сердечной деятельности, кроме изменений ритма пульса, часто появляются отчетливые изменения величины пульсовой волны (pulsus inaequalis) (рис. 40).
Нерегулярность пульса иногда проявляется таким образом, что после нескольких регулярных или нерегулярных ударов один удар пропускается, так что в ряде пульсовых ударов появляется более продолжительная пауза (pulsus intermittens). Чаще всего дело касается экстрасистолы, не вызывающей на артерии прощупываемой пульсации, или же это обусловлено действительным перерывом сердечной деятельности вследствие выпадения сокращения желудочков (перерыв при неполной атриовентрикулярной блокаде), или в результате выпадения сокращения всего сердца (синоаурикулярная блокада).
Рис. 40. Кривые пульса: а — кривая нормального артериального пульса, 6 — кривая пульса при аортальном стенозе, в — при аортальной недостаточности, г — при митральном стенозе, д — pulsus alternans, е — pulsus inaequalis et irregularis зарегистрированный одновременно с электрокардиограммой.
Если преждевременное сокращение желудочков появляется постоянно после одного нормального сердечного цикла, в таком случае возникают группы, состоящие из пары пульсовых волн, — при условии, что экстрасистола проявляется как прощупываемая волна на лучевой артерии — за которой следует компенсаторная пауза- такой пульс называют pulsus bigeminus. При появлении преждевременного сокращения сердца, с последующей компенсаторной паузой, регулярно после двух нормальных систол или же Двух следующих друг за другом экстрасистол после одной нормальной систолы, возникает pulsus trigeminus. Преждевременное сокращение, появляющееся всегда после трех нормальных систол, или трех экстрасистол после одной нормальной систолы является причиной возникновения pulsus quadrigeminus.
Часто применяемые выражения: пульс «хорошего наполнения» (полный пульс — pulsus plenus) и пульс «плохого наполнения» (пустой пульс — pulsus vacuus) не являются, строго говоря, правильными, так как артериальный пульс не воспроизводит колебаний объема артерии, но колебания давления внутри нее.
Величина пульсовой волны бывает неодинаковой у разных лиц даже при нормальных обстоятельствах и только опыт учит распознавать эти различия в пределах нормы. Величина пульсовой воины меняется у одного и того же лица, например, малый пульс прощупывается при состояниях, сопровождающихся периферическим сужением сосудов в холодной среде, а большой пульс при физическом напряжении, волнении и состояниях, сопровождающихся расширением сосудов. Величина пульса зависит от степени расширения артерий во время систолы желудочков и от степени опорожнения артерии во время диастолы желудочков. Это в известной степени является показателем амплитуды давления, т. е. разницы между величиной систолического и диастолического давлений. При большом пульсе, следовательно, амплитуда давления бывает большой, а при малом пульсе — малой.
Величина пульса прямо пропорциональна количеству крови, выброшенной из сердца во время систолы желудочков, и обратно пропорциональна степени напряжения артериальной стенки.
Большой пульс (pulsus magnus seu altus) характеризуется значительным растяжением артерии. Он возникает при следующих обстоятельствах:
а) при стойком или временном увеличении ударного объема сердца и при большой амплитуде давления, например, при недостаточности клапанов аорты, гипертиреозе, брадикардия физическом напряжении, после обильного приема пищи и т.п.-
б) при понижении напряжения артериальной стенки, например, при лихорадке.
Малый пульс (pulsus parvus seu humilis) возникает при следующих обстоятельствах:
а) при малом ударном объеме левого желудочка и малой амплитуде давления, как например, при недостаточности периферического кровообращения во время обморока и коллапса, при острой сердечной недостаточности, скажем, при инфаркте миокарда, далее при сужении левого венозного или левого артериального устья, при абсолютной тахиаритмии и при далеко зашедшей хронической недостаточности сердца. Классическим названием «нитевидный пульс» (pulsus filiformis) обозначается значительно учащенный, малый и мягкий пульс-
б) при повышенном напряжении артериальной стенки, причем даже при нормальном ударном объеме левого желудочка, как например, вследствие сужения сосудов под влиянием холода и при гипертонической болезни.
По величине пульса на лучевой артерии нельзя получить абсолютно правильного представления о функциональном состоянии сердечной мышцы. Так например, у лиц с недостаточностью полулунных клапанов аорты нередко обнаруживается «большой пульс» даже при далеко зашедшей сердечной недостаточности. Равным образом большой пульс при фебрильной температуре не свидетельствует всякий раз о хорошем состоянии сердца. С другой стороны, по «малому пульсу» нельзя судить о «слабом сердце», как это часто бывает на практике.
В норме величина пульса на соответствующих артериях, например, на обеих артериях лучевых, бедренных, а также тыльных артериях стопы, бывает приблизительно одинаковой. Уменьшение величины пульса на одной стороне, обнаруженное при сравнении одинаковых артерий называют pulsus differens. Иногда это различие бывает весьма явным, а в других случаях менее отчетливым- с полной достоверностью его распознают только по сфигмограмме. Небольшая разница между пульсом на обеих артериях может быть физиологическим явлением, в то время как значительные различия могут быть вызваны различными патологическими состояниями и обследование необходимо направить к их выявлению. Причиной такого несоответствия может явиться следующее:
а) аномалия развития и расположения артерий, например, более глубокое расположение лучевой артерии на одной стороне, аномальное расположение плечевой артерии, врожденное сужение места отхождения плече-головного ствола или подключичной артерии от аорты. Эти анатомические отклонения обусловливают различие в величине пульсовой волны (pulsus differens), a HP запаздывание пульса с одной стороны-
б) атеросклеротическое сужение плече-головного ствола или подключичной артерии в местах отхождения от аорты:
в) сужение просвета соответствующей артерии в результате внешнего давления опухолей средостения, надключичной и подключичной ямок, подмышечной впадины или аневризм аорты. Примером может служить одностороннее уменьшение пульсовой волны на сонной и на плечевой артериях с понижением кровяного давления на соответствующей верхней конечности, обусловленное сдавливанием большого шейного сосуда аневризмой или сужением и даже закрытием устья плече-головного ствола, общей сонной артерии слева или левой подключичной артерии тромбами в аневризме аорты. Поражение плечеголовного ствола при аневризме дуги аорты или аневризма самого плече-головного ствола вызывает уменьшение пульсовой волны на правой сонной, плечевой и лучевой артериях и уменьшение кровяного давления на правой верхней конечности. Сдавливание левой подключичной артерии или ее закупорка в месте отхождения тромбом при аневризме дуги аорты вызывает уменьшение и запаздывание пульсовой волны на левой лучевой артерии и понижение кровяного давления на левой верхней конечности.
Разница в величине пульса на верхних и нижних конечностях является одним из основных клинических признаков сужения перешейка аорты. Пульс на лучевых артериях при такой аномалии бывает нормальным или же резко увеличенным. Также на шейных и височных артериях пульсовая волна при сужении перешейка аорты может быть большой. Пульс на брюшной аорте и на артериях обеих нижних конечностей бывает, напротив, малым или же вообще не прощупывается. Это происходит по той причине, что кровь попадает в брюшную аорту и в артерии нижних конечностей по столь длинным обходным путям, что сила пульсовой систолической волны утрачивается.
Уменьшение или даже отсутствие пульсации на сонных артериях и на подмышечных, плечевых и лучевых артериях является одним из основных признаков синдрома Такаясу или же болезни отсутствия пульса. Данный синдром возникает в результате облитерирующего артериита крупных сосудов шеи, отходящих от дуги аорты, с облитерацией их устья. Приступы обморока, повышенная чувствительность каротидного синуса, гемипарезы и судороги являются последствиями этого поражения. Данные симптомы могут быть причиной смешивания синдрома Такаясу с синдромом закупорки мозговых артерий. Частой жалобой бывает быстрая утомляемость мускулатуры верхних конечностей и жевательных мышц. Закупорка сонных артерий может вызывать различные поражения глаз. На верхних конечностях, как правило, нельзя определить кровяного давления, в то время как на нижних конечностях давление часто бывает повышенным («синдром инвертированной коарктации аорты»). Часто наблюдаются небольшие узурации ребер, обусловленные расширенными межреберными артериями, по которым осуществляется коллатеральное кровообращение. Синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и редко появляется после 40-летнего возраста. Причина синдрома не была до сих пор удовлетворительно объяснена. Заболевание прогрессирует и прогноз в общем неблагоприятен. Смерть в большинстве случаев наступает через несколько лет с момента появления недомоганий, однако были зарегистрированы случаи, когда больные долгое время оставались в живых (20 лет и больше).
Исчезновение пульсации на артериях нижних конечностей чаще всего бывает признаком облитерирующего атеросклероза сосудов конечностей. Далее оно также может быть признаком облитерирующего тромбангиита или же болезни Винивартер-Бюргера.
Парадоксальный пульс (pulsus paradoxus seu pulsus inspiratione intermittens) — название для обозначения пульса, волны которого при вдохе меньше, чем при выдохе. Эта разница может быть настолько незначительной, что при пальпации се обнаруживает только врач с большим опытом в пальпации. Нередко даже опытный врач улавливает респираторные варианты амплитуды пульсового давления и они обнаруживаются только при измерении давления крови путем аускультативного метода по Короткову. Достоверным инспираторным понижением величины систолического давления является понижение по крайней мере на 10 мм ртутного столба. Парадоксальный пульс иногда сравнительно легко обнаруживается на всех артериях, доступных пальпации. В крайних случаях на высоте глубокого вдоха пульсовая волна вообще не прощупывается (pulsus inspiratione intermittens). В тех случаях, когда респираторные изменения амплитуды пульса бывают весьма отчетливыми и частота дыхания составляет точно половину частоты сердечных сокращений, большая и меньшая пульсовые волны обыкновенно прощупываются поочередно (pulsus pseudoalternans). Это явление можно легко отличить от действительной альтернации пульса, так как изменения пульсовой волны, вызванные дыхательными движениями, исчезают при задержке дыхания.
Необходимо отметить, что даже в норме может происходить некоторое уменьшение амплитуды пульсовой волны во время вдоха. Так как такое изменение пульсовой волны при глубоком дыхании иногда бывает весьма явным даже у здоровых лиц, то наличие парадоксального пульса может иметь патологическое значение особенно в тех случаях, когда оно обнаруживается уже при нормальном, спокойном дыхании.
Парадоксальный пульс может быть признаком сжатия сердца перикардиальным экссудатом. Такой пульс иногда наблюдается при хроническом сдавливающем перикардите, при медиастино-перикардиальных сращениях, при опухолях средостения, при наличии препятствия в верхних дыхательных путях, при больших плевральных экссудатах, эмфиземе легких, бронхиальной астме и при пневмотораксе. Описаны случаи наличия парадоксального пульса у лиц, у которых после смерти на вскрытии не было обнаружено никаких патологических изменений органов грудной полости.
Механизм возникновения парадоксального пульса может быть различным а именно:
а) экстраторакальным- приподымающаяся во время вдоха грудная клетка сдавливает подключичную артерию между первым ребром и ключицей. В таких случаях уменьшение пульсовой волны ограничивается артериями верхних конечностей или артериями только одной верхней конечности, а на артериях нижних конечностей парадоксальный пульс не отмечается-
б) интраторакальным, осуществляющимся двумя способами:
- динамическим, т. е. в результате действия отрицательного внутригрудного давления на функцию системы кровообращения [динамический парадоксальный пульс по Венкебаху (Wenckebach)]. При глубоком вдохе кровь из больших венозных стволов насасывается в грудную клетку и задерживается в ней в течение вдоха. В норме на лучевой артерии во время вдоха путем пальпации не определяется какого бы то ни было явного изменения величины пульсовой волны, однако при форсированном быстром дыхании инспираторное уменьшение пульса может становиться заметным. Такое изменение пульса проявляается еще отчетливее при затрудненном поступлении воздуха в легкие, например, при наличии препятствия в верхних дыхательных путях. Парадоксальный пульс можно вызвать искусственно путем форсированного вдоха при закрытом рте и носе (проба Мюллера). Сюда относится также парадоксальный пульс при больших плевральных эксудатах и легочных инфильтратах. Парадоксальный пульс динамического происхождения характеризуется тем, что уже первые пульсовые волны при выдохе бывают явно увеличенными, так как кровь, задерживающаяся при вдохе, выбрасывается сразу же в начале выдоха;
- механическим, а именно таким образом, что глубокий вдох вызывает уменьшение наполнения сердца кровью, а тем самым и уменьшение ударного объема левого желудочка и уменьшение величины пульсовой волны. Шейные вены во время вдоха не опадают, а набухают. При этой форме, называемой механическим парадоксальным пульсом, пульсовые волны при вдохе постепенно уменьшаются, а при выдохе постепенно увеличиваются и наиболее значительные пульсовые волны появляются во время паузы дыхания. Парадоксальный пульс механического происхождения является непостоянным признаком хронического сдавливающего перикарда и наблюдается также при наличии эксудата в перикардиальной полости.
