Осмотр и пальпация перкуссии сердца - клиническая кардиология ч.2

Видео: Пропедевтика внутренних болезней. Часть 1

Значение перкуссии сердца значительно пошатнулось после введения рентгеновского исследования в клиническую практику и за последние десятилетия интерес к перкуссии сердца понизился. Многие стали пренебрегать перкуссией сердца, а некоторые авторы от нее прямо отказались. Обучению и упражнениям в перкуссии сердца начали уделять все меньше и меньше внимания и в настоящее время существуют школы, где она вообще не применяется. Такая, безусловно необоснованная, точка зрения возникла, по крайней мере отчасти, в результате того, что в период до применения рентгеновских лучей при перкуссии сердца слишком часто ограничивались определением так называемой абсолютной, или поверхностной, или же малой сердечной тупости, т. е. той области грудной стенки, где ясный перкуторный легочной звук полностью исчезает и которая соответствует части сердца, непосредственно прилегающей к грудной стенке. Размеры абсолютной сердечной тупости зависят прежде всего от расположения краев легких и только во вторую очередь от размеров самого сердца. Следовательно, определение абсолютной сердечной тупости предоставляет лишь косвенные и в большинстве случаев неудовлетворительные данные о размерах сердца. Однако выстукивание даже так называемой относительной, или глубокой, или же большой сердечной тупости, имеющее целью определить область, в которой легочной перкуторный звук становится притупленным вследствие наличия сердца, часто не в состоянии выполнить поставленную перед ним задачу, в особенности при увеличении сердца.
Нельзя забывать, что перкуссия сердца является слишком субъективным методом исследования, часто сопровождающимся значительными затруднениями и ошибками. Если мы хотим, чтобы этот метод способствовал распознаванию и изучению патологических изменений на сердце, то для этого необходимо знать пределы его надежности. Значительная толщина грудной стенки, большие грудные железы у женщин, высокое стояние диафрагмы, повышенное содержание газа в желудке и метеоризм, рахитические выступы на ребрах и эмфизема легких мешают перкуторному определению размеров сердца. Значительные деформации позвоночника и патологические процессы левого легкого и плевры, происходящие рядом с сердцем и вызывающие возникновение перкуторной тупости, сливающейся с сердечной тупостью, совершенно устраняют возможность выполнения топографической перкуссии сердца. Бесспорно было ошибкой преувеличивать пользу, которую может принести перкуссия сердца. Достаточно, как это советовал Льюис (Lewis), перкутировать границы сердца с закрытыми глазами и легко убедиться, что нельзя расчитывать на слишком большую точность перкуссии. Врачу необходимо приобрести значительный навык и опыт, прежде чем он научится определять, при каких обстоятельствах и в какой мере полученные данные можно считать надежными. Однако описываемый метод вознаграждает за приложенные усилия, так как дает немало важных сведений о состоянии сердца. Прежде всего он помогает приблизительно определить размеры сердца в случае, если по какой-либо причине нет возможности прибегнуть к рентгеновскому исследованию. Если толчок в области верхушки сердца не виден и не прощупывается, то значение перкуссии в таком случае еще повышается. Уже по этой причине знание перкуссии сердца имеет большое значение для врачебной практики. Однако даже в рамках тщательного исследования сердца путем применения современных вспомогательных методов исследования, данные, полученные при помощи перкуссии, не всегда являются всего лишь предварительными, грубо ориентировочными сведениями, но в некоторых случаях они представляют важное дополнение результатов рентгеновского исследования. Дело в том, что перкуссия состоит не только из слуховых, но также и из осязательных восприятий.
Много усилий было посвящено перкуссии сердца в методическом отношении.
Было бы излишним разбирать здесь все методы перкуссии, которые были в свое время рекомендованы для определения фактических размеров сердца. Достаточно указать, что область относительной большой сердечной тупости, при предпосылке нормального состояния легких, может значительно приближаться к размерам сердца, определяемым ортодиаграфически. Конечно нельзя достигнуть полного соответствия с ортодиаграфическим силуэтом сердца, так как центральные лучи при ортодиаграфии проходят сагиттально, в то время как колебания перкуторных ударов, распространяются перпендикулярно к касательной к поверхности грудной клетки. Вследствие выпуклости грудной стенки перкуторные границы сердечной тупости обнаруживаются латеральнее, чем границы, установленные ортодиаграфически и, таким образом, область относительной сердечной тупости бывает больше, чем ортодиаграмма. Относительно п наибольшей мере приближаются друг к другу результаты перкусссии и рентгеновского исследования нормального сердца. Чем сердце больше, чем дальше от левой среднеключичной линии по направлению к подмышечной впадине приходится производить перкуссию, тем больше разница между оптической и акустической проекцией сердца на переднюю грудную стенку- границы, обнаруживаемые при перкуссии, чем дальше, тем все меньше отвечают фактическому краю сердца. Перкуссия увеличенного сердца, следовательно, проводится с меньшим успехом, чем выстукивание сердца нормальных размеров. Так как кривизна грудной клетки искажает результаты топографической перкуссии сердца, Гольдшайдер (Goldscheider), стремясь исключить этот фактор, рекомендовал производить перкуссию всегда сагиттально, т. е. перпендикулярно к фронтальной плоскости, а не перпендикулярно к поверхности тела (ортоперкуссия).
На практике не играет большой роли, какая техника перкуссии из числа рекомендованных методов будет избрана для выстукивания относительной сердечной тупости. Самое главное придерживаться одного метода и путем упражнений приобрести необходимый опыт. Для топографической перкуссии сердца мы пользуемся исключительно выстукиванием пальцем по пальцу плотно приложенному к исследуемому месту. Палец всегда располагается параллельно с предполагаемыми границами исследуемого органа. Значительное внимание уделялось силе перкуторного удара при определении разных отделов сердечной тупости. Нет однако каких бы то ни было твердых правил и только путем длительных упражнений можно научиться правильно оценивать отдельные важные факторы, как например форму грудной клетки, толщину грудной стенки и ее способность вибрировать, возраст исследуемого лица, размеры слоя легочной ткани, перекрывающей сердце. Перкуссию сердца мы производим при помощи слабого, или средней силы, короткого и отрывистого удара, причем подушечкой, а не ногтем, среднего пальца правой руки перпендикулярно к дистальной половине второй фаланги среднего пальца левой руки, плотно приложенного к грудной стенке, в то время как первая фаланга пальцаплессиметра и выпрямленные и растянутые остальные пальцы вместе с ладонью не прикасаются к телу. Рекомендуется также прикладывать на исследуемое место только третью фалангу пальца-плессиметра, для того, чтобы действие перкуторного удара ограничивалось по возможности меньшей поверхностью тела и ударять либо по второму межфаланговому суставу, либо прямо по третьей фаланге пальца проксимально от ногтя. Выстукивание начинают в области ясного легочного перкуторного звука и постепенно и равномерно перемещают палец-плессиметр в область сердечной тупости. Перкуссию несколько раз повторяют, переходя из одной области в другую и обратно, до тех пор, пока не установят место первого явного притупления перкуторного легочного звука, зарисовывая найденную точку на коже дермографом. Таким способом стараются определить границы сердечной тупости с правой и левой сторон, для того чтобы получить по крайней мере приблизительное представление о размерах сердца, о которых получают более точные сведения путем рентгеновского исследования. Перкуссию производят в межреберных пространствах, в особенности у худощавых лиц. У женщин с отвисшими грудями необходимо отодвинуть левую грудь из исследуемой области, причем лучше всего, если это сделает сама исследуемая женщина. При описании и сравнении перкуторных данных необходимо учитывать, что в разных положениях тела, в зависимости от стояния диафрагмы, меняется также форма сердечной тупости.
Перкуссии сердца должно предшествовать определение стояния диафрагмы, так как оно имеет значительное влияние на размеры и форму сердечной тупости. Практически достаточно определить нижние перкуторные границы легких.
Прежде всего выстукивают область верхушки сердца. Начинают в левой подмышечной впадине и проходят по пятому межреберному пространству наискось к грудине. При увеличении сердца в каудальном направлении перкуссию производят одинаковым способом в шестом или даже в седьмом межреберном пространстве. Одинаковым методом определяют левую границу сердечной тупости в четвертом и третьем межреберье. Расположение левой границы сердечной тупости можно выразить либо цифрами путем измерения от средней линии тела, либо использовать ориентировочные топографические линии тела на грудной клетке. Часто бывает вполне достаточно измерить наибольшее расстояние между левой границей сердца и средней линией тела — Ms согласно латинской номенклатуре (dimensio a linea mediana ad sinistrum) и определить границы сердца по отношению к левой среднеключичной линии. В норме левая граница сердечной тупости в большинстве случаев не доходит до этой линии, однако это не всегда бывает так. Иногда границы переходят за средне ключичную линию в латеральном направлении, а сердце увеличенным не бывает- в других случаях они до нее не доходят, хотя сердце увеличено. Даже расстояние Ms не всегда является достаточным для надежного выяснения вопроса, увеличено ли сердце или не увеличено. Это расстояние колеблется уже физиологически в зависимости от возраста, пола, роста, веса тела, ширины грудной клетки и стояния диафрагмы. У здоровых лиц расстояние Ms обычно составляет 6—10 см. Расстояние между левой перкуторной границей сердечной тупости и средней линией тела в третьем межреберье в норме не составляет больше половины расстояния левой границы сердца в области верхушки от средней линии, а следовательно, приблизительно 3,5—4,5 см, а часто и меньше. Сердечная тупость в этих местах может быть увеличенной даже в тех случаях, когда верхушечный толчок располагается на нормальном месте, например, при митральном стенозе, незаращении аортального протока и др.
Определение перкуторных границ относительной сердечной тупости с правой стороны связано с затруднениями, так как трудно правильно установить переход ясного легочного перкуторного звука в относительное притупление. Перкуссию производят так же, как и слева в пятом и четвертом межреберьях справа, лучше всего слабыми ударами. Расположение правой границы относительной сердечной тупости определяют также по отношению к ориентировочным линиям тела и выражают в цифрах путем измерения наибольшего расстояния границы от средней линии тела (Md). Если сердце не увеличено по направлению вправо, то выстукать точно правый край сердца невозможно, ввиду того, что этот край удален от передней грудной стенки. В норме край правого предсердия на ортодиаграмме находится на расстоянии приблизительно 4 см от средней линии тела, тогда как перкуторное притупление распространяется вправо приблизительно на 2—3 см, т. е. доходит непосредственно к правому краю грудины. Поэтому мы считаем, что при обнаружении данных, отвечающих норме, целесообразнее указать, что справа от нижней части грудины не отмечается аномальной тупости, чем приводить иллюзорные размеры Md. Выявление явного притупления перкуторного звука в пятом, четвертом или даже в третьем межреберном пространстве справа, выходящего за край грудины в правую сторону больше, чем на 1 см, свидетельствует либо об увеличении сердца вправо или о               смещении всего сердца вправо, либо о перикардиальном экссудате.

Рис. 18. Изменение в области сердечной тупости при разном стоянии диафрагмы.
----------------- при глубоком вдохе,
при форсированном выдохе, при беременности и при
разных патологических состояниях, сопровождающихся высоким стоянием диафрагмы.
Понятие верхних перкуторных границ сердечной тупости является иллюзорным ввиду косого расположения краниальной границы сердца, как это подчеркнул уже Льюис (Lewis).
То, что было сказано о перкуссии правых границ сердца, касается также выстукивания над областью магистральных сосудов, т. е. над рукояткой грудины и в первом и втором межреберных пространствах по обе стороны от данной кости. При нормальных обстоятельствах левую и правую границы больших сосудов нельзя установить перкуссией, причем часто это не удается даже при патологических состояниях. Только иногда при абнормальном увеличении магистральных сосудов, например при крупной аневризме аорты, можно выстукать тупость справа или слева от грудной кости или же с обеих сторон и, в таких случаях, имеет смысл измерение ширины тупости в первом и во втором межреберьях. В противном случае достаточно указать, что в области больших сосудов не обнаруживается аномальной тупости. Необходимо учитывать, что тупость, установленная перкуссией в области больших сосудов справа или слева от грудины, или с обеих ее сторон, может быть обусловлена увеличенными в виде опухоли лимфатическими узлами в средостении.

Видео: Осмотр области сердца

У детей, главным образом до 10-летнего, приблизительно, возраста, область сердечной тупости бывает относительно большей, а у лиц преклонного возраста сравнительно меньшей, чем у взрослых лиц молодого и среднего возраста. Поэтому относительно большая сердечная тупость у детей не должна сразу же расцениваться в качестве патологической. В пожилом возрасте, наоборот, за нормальными размерами сердечной тупости может скрываться увеличение сердца.
При нормальном, спокойном дыхании размеры и положение сердечной тупости отчетливо не меняются. При глубоком вдохе сердечная тупость в результате опускания диафрагмы смещается вниз и сужается в горизонтальном направлении. При усиленном выдохе, в результате приподымания диафрагмы, тупость смещается в краниальном направлении и расширяется в горизонтальном направлении (рис. 18). В последнем периоде беременности сердце занимает поперечное положение, больше прилегает к грудной стенке и область сердечной тупости увеличивается. Следовательно, к определению размеров седца по одним только перкуторным данным в последние месяцы беременности следует подходить с осторожностью. То же самое касается различных патологических состояний, сопровождающихся высоким стоянием диафрагмы, как например, асцита, кисты яичников и т.п. Смещение сердца влево или вправо по какой-либо патологической причине влияет, конечно, на границы сердечной тупости. При эмфиземе легких область относительной тупости обычно уменьшается, а область абсолютной сердечной тупости во многих случаях полностью отсутствует.
По перкуторным данным трудно установить, какой отдел сердца увеличен. При изолированном увеличении левого желудочка сердечная тупость расширяется главным образом в каудальном направлении и влево. Значительное увеличение правого желудочка проявляется в особенности расширением тупости по направлению влево и краниально. Если тупость появится также справа от нижней части грудины, то, скорее всего, она вызвана увеличением правого предсердия.
Сердечная тупость может приобретать значительные размеры при большом увеличении всего сердца (cor bovinum) и при воспалении перикарда с наличием большого количества экссудата. В крайних случаях увеличенная сердечная тупость распространяется влево до передней подмышечной линии, вправо до среднеключичной линии, краниально до второго левого межреберного пространства, а каудально до седьмого левого межреберья.