Топографическая классификация систолических шумов - клиническая кардиология ч.2
Топографическая классификация внутрисердечных и внутрисосудистых шумов
Систолические шумы
Систолический шум у верхушки сердца
Систолический шум у верхушки сердца представляет собой обыденное явление. Иногда он выслушивается вместо первого тона, в других случаях он начинается вместе с этим тоном, а в некоторых случаях он следует либо непосредственно, либо с некоторым опозданием после него. Такой систолический шум бывает разных оттенков и разной интенсивности, начиная с едва уловимого шума, вызывающего иногда впечатление скорее удлиненного нечистого тона, вплоть до продолжительного громкого шума, выслушиваемого во время всей систолы. По характеру шум обыкновенно бывает дующим, реже грубым, а в редких случаях музыкальным. В некоторых случаях он сопровождается кошачьим мурлыканьем. В общем считают, что чем громче шум, тем значительнее его проведение из области верхушки сердца во все стороны, в особенности в левую подмышечную впадину и по направлению к основанию сердца.
Любой систолический шум у верхушки должен наводить врача на размышления. В то же время объяснение этого шума является одной из наиболее затруднительных проблем аускультации сердца. Врач действительно весьма часто попадает в затруднительное положение, решая вопрос, свидетельствует ли систолический шум у верхушки об органическом клапанном пороке или не свидетельствует.
Бесспорно, что только в небольшом количестве случаев причиной систолического шума у верхушки является органическая недостаточность двустворчатого клапана, т. е. недостаточность двустворчатого клапана, обусловленная анатомическими изменениями этого клапана, которые в преобладающем большинстве случаев бывают ревматического происхождения. Реже дело касается изменений створок клапана, возникающих в результате атеросклероза или бактериального эндокардита. Часто, хотя дело и касается органического заболевания сердца с увеличением левого желудочка, вследствие которого клапан не может правильно смыкаться (либо в результате повышенного напряжения сухожилий сосочковых мышц, либо в результате слишком большого расширения левого венозного отверстия), однако, на клапанном аппарате не имеется анатомических изменений. Еще чаще систолический шум у верхушки сопровождает разные патологические внесердечные состояния, которые отражаются на органах кровообращения и могут вызывать патологический шум, например, даже вследствие всего лишь временного расширения сердца. Однако чаще всего дело касается физиологического шума, проводимого в область верхушки сердца вдоль левого края грудины из области легочной артерии. Реже эпицентр физиологического внутрисердечного шума находится непосредственно в области верхушки сердца. Наконец, в некоторых случаях дело касается патологического шума, который проводится в область верхушки из других мест, чаще всего из области левого артериального устья, в редких случаях из области аускультации легочной артерии, или дефекта межжелудочковой перегородки, или же трехстворчатого клапана.
Систолический шум у верхушки, возникающий в результате органической недостаточности двустворчатого клапана в типичных случаях бывает средней интенсивности, иногда даже громким и продолжительным, причем он выслушивается в течение всей систолической фазы (голосистолический, пансистолический). Чаще всего данный шум выслушивается вместо первого тона, правильнее говоря, вследствие своей интенсивности он покрывает первый тон, конечно, поскольку последний не модифицирован вследствие сопутствующего митрального стеноза. В действительности первый тон всегда имеется налицо, как это видно по фонокардиограммам. Шум может быть резким, дующим, свистящим или шумящим. Иногда он бывает грубым и даже музыкальным. Он также может быть тихим или даже весьма тихим, причем может быть настолько коротким, что производит впечатление удлиненного и нечистого первого тона. Место наилучшего выслушивания обычно располагается непосредственно в области верхушки сердца или несколько краниальнее. Обычно шум проводится во все стороны, в особенности в левую подмышечную область и дорзально и выслушивается лучше всего под нижним углом левой лопатки. В некоторых случаях он выслушивается на грудной клетке громче сзади, чем спереди. Иногда шум прослеживается от нижнего угла левой лопатки вплоть до основания легких, или же выслушивается также над краниальными частями грудной клетки сзади, причем в особенности с левой стороны, но в отличие от систолического шума при аортальном стенозе он бывает в этих местах слабее, чем под левой лопаткой. Проведение систолического шума из области верхушки в дорзальном направлении, хотя и встречается обычно при органической митральной недостаточности, однако, не является ни абсолютно надежным признаком описываемого порока, ни безоговорочным правилом. Нельзя, следовательно, отвергнуть диагноз органической митральной недостаточности только по той причине, что шум выслушивается лишь спереди на грудной клетке. Часто шум проводится из области верхушки сердца в четвертое или третье левое межреберье к краю грудной кости и в этих местах может располагаться его второй эпицентр. Иногда указанное второе место наилучшего выслушивания располагается во втором левом межреберье парастернально. При весьма громком шуме, он, как правило, выслушивается во всей области сердца а также в области магистральных сосудов- иногда он выслушивается и над сосудами шеи. Как правило, такой шум при дыхании изменяется мало. В лежачем положении больного он бывает громче, чем в стоячем положении и усиливается в положении лежа на левом боку. Относительно редко шум сопровождается кошачьим мурлыканьем в области верхушки сердца. Обычно кошачье мурлыканье расценивается как признак органического порока. Однако существуют исключения из этого правила. При увеличении левого предсердия наподобие аневризмы кошачье мурлыканье может прощупываться справа от грудной кости.
Опыт, приобретенный при хирургической лечении больных с митральным пороком, показал, что между наличием и интенсивностью систолического шума в области верхушки сердца, с одной стороны, и наличием митральной недостаточности и размерами регургитации, с другом стороны, имеется некоторая зависимость. Если систолический шум до вмешательства не выслушивался, то при операции обычно не была установлена регургитация. Следовательно, если не удается обнаружить систолического шума у верхушки, то митральную недостаточность можно почти полностью исключить, так как митральная недостаточность без выслушиваемого систолического шума встречается крайне редко. Однако степень митральной недостаточности нельзя всегда определять по интенсивности систолического шума. Громкий систолический шум может выслушиваться при совсем незначительной регургитации. Это наблюдается в особенности при митральной недостаточности, сочетающейся с митральным стенозом. И наоборот, при значительной недостаточности митрального клапана может выслушиваться тихий шум.
На фонокардиограмме систолический шум на почве митральной недостаточности регистрируется в виде группы колебаний, занимающих всю фазу систолы вплоть до аортального компонента второго тона или даже его покрывают и выходят за эти пределы. Довольно часто амплитуда колебаний увеличивается к концу систолической паузы. Иногда колебания имеют приблизительно одинаковую амплитуду в течение всей систолы. В редких случаях амплитуда колебаний в течение систолы уменьшается и между концом шума и началом второго тона может отмечаться короткая пауза. Частота колебаний систолического шума бывает несколько выше, чем частота колебаний первого тона. Она может составлять 150—200 Гц. Относительно часто обнаруживается протодиастолический галопный тон, который иногда смешивают с дополнительным митральным тоном, и в таких случаях ошибочно предполагают, что митральный стеноз сочетается с митральной недостаточностью.
Уже несколько раз было сказано, что распознавание митральной недостаточности по всего лишь аускультативным данным часто бывает затруднительным, так как систолический шум у верхушки является весьма многозначащим Путем фонокардиографического исследования, указывающего точное начало и конец шума, можно установить, что шум в данном случае не следует непосредственно после первого тона (отсутствие паузы расценивается как характерный признак шума на почве митральной недостаточности), но занимает только часть систолы, следовательно, дело касается протосистолического, мезосистолического или телесистолического шумов. Последние указанные шумы в большинстве случаев не имеют клинического значения. Однако шумы, заполняющие всю систолу или ее большую часть и выслушиваемые в области верхушки сердца, не всегда являются признаком митральной недостаточности.
Выявление систолического шума у верхушки, однако, не позволяет сразу же прийти к заключению, что дело касается органической недостаточности двустворчатого клапана. Можно даже утверждать, что при наличии каких-нибудь доводов, свидетельствующих против этого диагноза, по всей вероятности, дело данного порока не касается. Клинический опыт свидетельствует о том, что ни одно из вышеуказанных свойств шума само по себе или даже все они вместе не позволяют с полной уверенностью дифференцировать шум на почве органического клапанного порока от остальных патологических и даже физиологических систолических шумов, выслушиваемых у верхушки. Бесспорно, в некоторых случаях даже физиологический шум обладает свойствами, которые обыкновенно считаются характерными для патологических шумов.
В общем можно сказать, что слабый, короткий непостоянный систолический шум у верхушки, на который влияет дыхание и положение тела и который не проводится в область подмышечной впадины, обычно не имеет клинического значения, как это подтверждают данные вскрытий. Однако нельзя отрицать, что даже такой, как будто не имеющий значения шум, вызывающий впечатление физиологического шума, иногда сопровождает болезнь сердца, нередко даже весьма серьезную. Так например, при коронарной болезни сердца часто у верхушки выслушивается систолический шум, даже без отчетливого увеличения сердца. Внимания заслуживает главным образом шум, появляющийся у больных, перенесших инфаркт миокарда. Клинический опыт показывает, что при остром инфаркте миокарда часто появляется систолический шум, свидетельствующий о относительной недостаточности двустворчатого клапана. Поэтому некоторые авторы указывают на то, что систолический шум у верхушки, появляющийся после 40-летнего возраста, вызывает подозрение на болезнь сердца Дело в том, что он может быть единственным физическим признаком коронарной болезни сердца у пожилых лиц, а потому таких больных всегда необходимо подвергать рентгеновскому и электрокардиографическому исследованиям. При ревматической болезни сердца иногда у верхушки также выслушивается только слабый систолический шум и по его силе и свойствам нельзя распознать, является ли или нет причиной шума поражение клапанного аппарата. Однако и в случае, когда никаких признаков заболевания сердца не обнаруживается, необходимо отыскивать дальнейшие возможные причины такого систолического шума у верхушки, так как многие патологические внесердечные процессы, сопровождающиеся систолическим шумом у верхушки, могут быть таким же серьезным заболеванием, каким является болезнь сердца.
Так как нельзя установить никакого абсолютно надежного признака, характеризующего систолический шум на почве органической недостаточности двустворчатого клапана, то при постановке диагноза этого порока необходимо основываться на данных анамнеза и на всей клинической картине. Однако следует учитывать, что многие лица с ревматическим клапанным пороком не осознают, что они перенесли ревматическую болезнь. Если в анамнезе имеются сведения о перенесенной ревматической болезни, то, конечно, любой систолический шум у верхушки вызывает подозрение на повреждение двустворчатого клапана, однако часто окончательное заключение приходится отложить на более поздний срок.
Не так давно возник взгляд, согласно которому органическая недостаточность митрального клапана ревматического происхождения, по истечении определенного срока от начала ревматической болезни сердца, в редких случаях остается изолированной, т. е. без митрального стеноза. Некоторые авторы даже считали, что диагноз митральной недостаточности является необоснованным в том случае, если одновременно не имеется также признаков митрального стеноза. Правда, при поражении клапанного аппарата левого венозного устья ревматическим процессом в большинстве случаев рано или поздно появляются признаки митрального стеноза. Однако прежде, чем это произойдет, с момента появления первых проявлений ревматического процесса может пройти несколько лет, а иногда даже 10—15 лет. Нет сомнений, что в большинстве случаев не будет ошибкой при неувеличенном сердце, нормальном ритме и отсутствии у обследуемого лица каких бы то ни было признаков митрального стеноза отвергнуть диагноз гемодинамически серьезной органической митральной недостаточности, несмотря на наличие систолического шума у верхушки сердца и на то, что от начала ревматической болезни прошло уже много лет. Однако ввиду того, что у молодых лиц с ревматическим анамнезом физические признаки митрального стеноза могут присоединиться к физическим признакам недостаточности двустворчатого клапана по истечении многих лет, нельзя с достоверностью исключить значительное анатомическое повреждение митрального клапана даже в тех случаях, когда систолический шум бывает слабым и по всем своим свойствам напоминает скорее физиологический, чем патологический шум. У некоторых из таких больных, где отсутствовали все признаки, за исключением не имеющего, как казалось, значения систолического шума у верхушки, через некоторое время появлялись признаки подострого бактериального эндокардита, а тем самым только в данный период обнаруживалось действительное происхождение систолического шума у верхушки. Иногда даже на вскрытии морфология створок клапанов не позволяет решить вопрос, имелась ли при жизни недостаточность двустворчатого клапана или нет. Конечно, при наличии физических признаков митрального стеноза весьма вероятно, что систолический шум у верхушки вызван анатомическим повреждением двустворчатого клапана.
Иногда случается, что аускультативные признаки митрального стеноза со временем исчезают и продолжает выслушиваться только систолический шум, иногда же исчезает даже и последний указанный физический признак. Однако не следует забывать, что оба шума — как систолический, так и диастолический — появляющиеся в активной фазе ревматического кардита, могут быть обусловлены всего лишь расширением левого желудочка на почве поражения сердечной мышцы ревматическим процессом, а не деформацией клапанного аппарата.
Чем громче, продолжительнее и постояннее шум, тем вероятнее, что он вызван анатомическим повреждением клапанного аппарата. За последнее время все больше и больше подчеркивают, что любой автохтонный громкий шум у верхушки следовало бы до тех пор расценивать как признак, вызывающий подозрение на органическое поражение сердца, — даже в случае отсутствия каких бы то ни было анамнестических и объективных признаков ревматической болезни сердца — пока для возникновения шума не будет найдено другого объяснения. Всем таким больным, пока не удастся опровергнуть указанного подозреня, следовало бы вводить антибиотики для предотвращения возникновения подострого бактериального эндокардита при каких-либо операциях или даже при небольших вмешательствах в горле, в полости рта, в носу, в ушах и па мочеполовых органах. При наличии сомнений о характере и значении шума, решению могут способствовать дальнейшее наблюдение за аускультативными феноменами на сердце и остальные данные исследования сердца.
С диагностической точки зрения прежде всего необходимо помнить, что увеличение сердца представляет собой один из наиболее важных признаков органической болезни сердца и указывает на то, что шум в данном случае, по всей вероятности, является патологическим.
Происхождение шума, проводящегося в область верхушки из какой-нибудь другой области аускультации сердца и больших сосудов, в большинстве случаев удается установить путем топографической аускультации. Внимания заслуживают в особенности: трикуспидальный систолический шум и аортальный систолический шум, которые часто проводятся в область верхушки сердца, а в редких случаях в этих местах даже находится их эпицентр. Иногда бывает особенно трудно объяснить систолический шум у верхушки сердца у больных с аортальным клапанным пороком. Повседневный клинический опыт говорит о том, что систолический шум обычно сопровождающий диастолический шум на почве аортальной недостаточности, причем без одновременного наличия органического аортального стеноза, часто распространяется из области основания сердца в область верхушки и нередко является причиной ошибочного диагноза сопутствующей митральной недостаточности. При значительной аортальной недостаточности с большой регургитацией, а в особенности в стадии декомпенсации, постепенное расширение левого желудочка может быть причиной появления автохтонного систолического шума у верхушки на почве относительной недостаточности двустворчатого клапана. Однако в отличие от систолического шума, проводимого в область верхушки из области аорты, его тембр обыкновенно бывает другим, а эпицентр располагается обычно в области верхушки сердца. Дифференцированию шума, возникающего на почве органической митральной недостаточности, от шума при органическом аортальном стенозе, который обыкновенно также проводится в область верхушки сердца, помогает главным образом исследование распространения шума. Типичный систолический митральный шум обычно хорошо выслушивается на основании легких, в особенности с левой стороны, гораздо слабее на основании сердца причем на сосуды шеи он уже не проводится. Значительное проведение шума на шею свидетельствует об аортальном стенозе. Наблюдаются случаи, когда эпицентр грубого систолического шума при аортальном стенозе находится слева от грудины, а иногда даже, хотя и редко, у верхушки он бывает громче, чем в области аускультации левого артериального устья. Несмотря на это, распространение шума на шею, как правило, помогает врачу поставить правильный диагноз. Если при аускультации удается отличить друг от друга два систолических шума, причем их эпицентры располагаются в разных местах и один из шумов проводится в сосуды шеи, а другой распространяется назад, на основание легких, то, по всей вероятности, дело касается двух автохтонных шумов — аортального и митрального — при комбинированном митрально-аортальном пороке.
Систолический шум в области аускультации легочной артерии
Систолический шум в области аускультации легочной артерии из всех сердечных шумов вообще встречается наиболее часто. В этой области располагаются эпицентры большей части физиологических внутрисердечных и большинства патологических сердечных шумов, возникающих по внесердечным причинам.
В подавляющем большинстве случаев этот шум бывает физиологическим. Уже было сказано, что он встречается особенно часто у детей и у молодых взрослых лиц с не слишком толстыми покровами грудной клетки. Такой шум обыкновенно бывает нежным, дующим, в некоторых же случаях грубым. Начинается он в ранней систоле, не перекрывая первого тона, и обыкновенно заполняет большую часть систолы. Шум не обладает большой способностью проведения.
Часто он появляется или усиливается при физическом напряжении и выслушивается лучше всего в лежачем положении исследуемого лица, в особенности к концу глубокого выдоха, в то время как в стоячем положении он может исчезнуть. Нередко он сочетается с физиологическим расщеплением и даже раздвоением второго тона, а иногда также с усилением этого тона. Механизм возникновения систолического шума над легочной артерией у здоровых лиц точно неизвестен. В большинстве случаев считают, что шум возникает в результате физиологического, хотя бы всего лишь временного, расширения легочной артерии при повышении давления в этом сосуде при разных физиологических состояниях.
Реже шум бывает патологическим. Патологический шум над легочной артерией, как правило, бывает громче, чем физиологический шум, и хорошо выслушивается также в стоячем положении. Второй тон над легочной артерией часто бывает значительно акцентуирован. Описываемый шум может выслушиваться:
а) при сдавливании или смещении легочной артерии, например плевральным экссудатом или увеличенными лимфатическими узлами средостения-
б) при расширении легочной артерии вследствие повышения давления в легочном кровообращении при митральном пороке, при хронической недостаточности левого сердца, при остром и хроническом легочном сердце и при редко встречающемся первичном эндартериите легочной артерии-
в) при патологических состояниях, сопровождающихся тахикардией и ускорением кровотока, как например, при гипертиреозе-
г) при стенозе легочной артерии и при некоторых других врожденных пороках сердца, сочетающихся с расширением ствола легочной артерии.
Шум, сопровождающий врожденное сужение легочной артерии, бывает громким, протяжным, поверхностным, грубым, иногда музыкальным и в редких случаях дистанционным. Первый тон сердца обычно перекрывается шумом, а второй тон также может аускультироваться как ослабленный или вообще не выслушиваться. В исключительно редких случаях выслушивается усиление этого тона. Своими акустическими свойствами и отношением к фазам сердечного цикла он напоминает шум при сужении левого артериального устья. От этого шума он отличается своим эпицентром и относительно меньшей проводимостью. Место наилучшего выслушивания бывает во втором левом межреберье у грудины, или на некотором расстоянии от края этой кости по направлению влево, или же на третьем ребре и в третьем межреберном пространстве слева от грудины при поражении не самого артериального устья, а инфундибулярной части правого желудочка. Иногда шум ограничивается относительно небольшим участком на передней грудной стенке, но, и в таких случаях он обыкновенно выслушивается сзади, в межлопаточном пространстве, главным образом с левой стороны и в левой надостной ямке. По сравнению с аортальным шумом он либо вообще не проводится, либо проводится только в незначительной степени на сосуды шеи.
Выяснение значения систолического шума над легочной артерией до известной степени затрудняется тем, что в эту область аускультации проводятся систолические шумы из других областей аускультации, в особенности из аортальной области. Иногда трудно дифференцировать шум и кошачье мурлыканье на почве аортального стеноза от шума и кошачьего мурлыканья, возникающего в результате стеноза легочной артерии, так как в обоих этих случаях шум может выслушиваться одинаково сильно с обеих сторон грудной кости и их эпицентр может находиться прямо посередине грудины. Уайт (White) придает главное значение тому, что типичный аортальный шум распространяется из области грудины на большое расстояние во все стороны и сохраняет при этом свою силу, за исключением основания легких, где он бывает слабым, тогда как шум при стенозе легочной артерии, хотя проводится относительно мало, но хорошо выслушивается именно на основании легких.
Фонокардиографическая запись систолического шума при стенозе легочной артерии своей конфигурацией и расположением в сердечном цикле напоминает фонокардиографическую запись систолического шума при аортальном стенозе. В литературе отмечается стремление дифференцировать клапанный и инфундибулярный стеноз легочной артерии по фонокардиографической записи. Указывают, что при клапанном стенозе отмечается короткая пауза между первым тоном и началом шума, колебания которого могут достигать наибольшей амплитуды в мезосистоле, и в таких случаях шум бывает характерной косоугольной формы. Однако в большинстве случаев этот шум достигает максимальной интенсивности только в телесистоле непосредственно перед аортальным компонентом второго тона. В таких случаях он не бывает ромбовидной формы. Легочной компонент второго тона обычно запаздывает и бывает небольшой амплитуды, гораздо меньшей, чем аортальный компонент второго тона. Иногда легочной компонент второго тона вообще не регистрируется. Такое явление наблюдается при весьма значительном стенозе легочной артерии. При инфундибулярном стенозе легочной артерии шум бывает протомезосистолическим и заканчивается перед вторым тоном, который бывает сплошным, усиленным и чисто аортальным. Однако описываемые фонографические различия между обоими типами стеноза легочной артерии являются несколько схематичными и требуют критичной, в определенной мере, оценки. В особенности более слабые шумы часто не обладают вышеуказанными свойствами. Кроме того, стеноз легочной артерии может быть одновременно как инфундибулярным, так и клапанным, как это часто наблюдается при тетраде Фалло.
Систолический шум в области аускультации аорты
Систолический шум в области аускультации аорты равным образом встречается часто. Иногда он выслушивается у лиц, у которых не обнаруживается никаких признаков заболевания органов кровообращения или другого патологического состояния. В таких случаях он бывает обычно мягким, тихим, без значительного проведения, сильно меняется при дыхании и изменении положения тела исследуемого лица и не сопровождается кошачьим мурлыканьем. Механизм возникновения такого систолического шума, относимого обычно к шумам, не имеющим клинического значения, неизвестен.
У взрослых лиц, однако, систолические шумы в области аорты настолько часто сочетаются с органическим поражением сердечно-сосудистой системы, что в общем и целом их следует отнести к группе патологических шумов. Пет сомнений, что при изменениях на аорте и на аортальных клапанах часто обнаруживается мягкий, тихий, дующий систолический шум без значительного проведения, напоминающий шум, появляющийся в области легочной артерии у совершенно здоровых лиц. Следовательно, если над аортой выслушивается такой как будто не имеющий значения шум, для которого нельзя найти никакого объяснения при исследовании больного, то нельзя исключить небольшие изменения на клапанах аорты, например, ревматические, наличие двустворчатого клапана аорты и т.п.
Следует напомнить, что автохтонный аортальный шум часто ошибочно принимается за шум, проводимый в область аорты из области аускультации легочной артерии.
Патологические систолические шумы с эпицентром в области аускультации аорты обычно обнаруживаются при расширении аорты без анатомического повреждения аортальных клапанов. Одни только изменения в стенке аорты недостаточны для возникновения шума. Эти шумы возникают вследствие изменений площади поперечного сечения кровотока. Кровь, покидая левое артериальное устье, поступает в расширенную аорту и меняет характер кровотока. Это бывает при атеросклерозе аорты, при крайне редко наблюдаемом у нас в настоящее время сифилитическом аортите, при аортальной недостаточности и при гипертонической болезни.
Систолический шум, выслушиваемый весьма часто у пожилых лиц с атеросклерозом аорты, обыкновенно распространяется из области аускультации аорты косо вниз через область грудины на участок между областью верхушки сердца и областью грудины, а также в область верхушки сердца («souffle еп echarpe» согласно обозначению французских авторов). Нередко он бывает громким, но, как правило, не сопровождается кошачьим мурлыканьем.
Систолический шум, выслушиваемый в области аускультации аорты, сопровождающий почти всегда диастолический шум на почве недостаточности клапанов аорты, в большинстве случаев не свидетельствует об одновременном органическом аортальном стенозе, но основывается на увеличении ударного объема левого желудочка при аортальной недостаточности с соответствующим расширением аорты и левого желудочка- таким образом нормально проходимое левое артериальное устье является относительно узким по сравнению с расширенными соседними отделам. Эпицентр шума бывает во втором правом межреберном пространстве у края грудной кости. Шум иногда проводится в сосуды шеи и весьма часто в область верхушки сердца. В некоторых случаях он бывает нежным и тихим, а в других случаях весьма громким, грубым, голосистолическим. Шум покрывает первый тон и обладает значительным проведением- он легко вызывает подозрение на органический стеноз левого артериального устья, в особенности в тех случаях, когда он сопровождается кошачьим мурлыканьем, что, однако, встречается относительно редко.
Аортальный систолический шум, сопровождающий аортальную недостаточность, и систолический шум при одном только расширении`аорты нельзя с полной уверенностью дифференцировать от систолического шума на почве органического стеноза аорты даже по фонокардиографической записи. Для диагноза органического стеноза аорты может оказаться решающим рентгеновское выявление обызвествлений аортальных клапанов. Систолический шум, выслушиваемый при простом расширении аорты, обычно сопровождается отчетливым, а иногда даже усиленным вторым тоном над аортой.
Рис. 32а. Фонокардиографическая запись систолического шума в виде ромба при аортальном стенозе.
Дальнейшей причиной систолического шума в области аорты является органический стеноз левого артериального устья, чаще всего ревматического происхождения. В таких случаях он обычно сочетается с недостаточностью клапанов аорты, а нередко также с другими клапанными пороками. Шум может быть вызван также изолированным аортальным стенозом с обызвествлением клапанов, на этиологию которого до сих пор существуют различные взгляды. В типичных случаях шум бывает протяжным, весьма громким, грубым и даже режущим, причем обыкновенно аускультируется как бы у самого уха выслушивающего, нередко он бывает музыкальным, пискливым, стонущим или мяукающим. Как правило, наиболее сильным он бывает во втором или третьем правом межреберном пространстве. Часто шум звучит весьма громко посередине грудной кости на высоте второго, третьего или четвертого межреберных пространств, а в некоторых случаях его эпицентр бывает во втором левом межреберье у грудины. Достаточно громкий шум обыкновенно заглушает первый тон и выслушивается в течение всей систолы. Второй тон часто не слышен. Из всех сердечных шумов он обладает, по-видимому, наибольшей проводимостью. В качестве весьма важного свойства данного аортального шума расценивается его проведение в краниальном направлении к медиальной части правой ключицы и в сонные артерии, в особенности в правую, над которыми он выслушивается при совсем легком прикладывании стетоскопа на шею. Иногда шум на шее бывает громче, чем в самой аортальной области. В каудальном направлении шум распространяется на всю сердечную область и в надчревную область. Иногда шум имеет второй эпицентр в области верхушки сердца и в таких случаях вызывает подозрение на митральную недостаточность. Далее он выслушивается также на спине, где достигает наибольшей силы в правой надостной ямке лопатки. Данный систолический шум относится к наиболее громким сердечным шумам вообще и в типичных случаях он выслушивается даже на некотором расстоянии от грудной стенки. В большинстве случаев над эпицентром шума удается уловить систолическое дрожание (кошачье мурлыканье), в особенности при тщательном ощупывании рукой, плашмя приложенной к грудной стенке, всей области грудины и прилежащих участков соответствующих межреберных пространств. Кошачье мурлыканье обыкновенно усиливается, так же, как и шум, в сидячем положении или при наклоне туловища вперед и глубоком выдохе, а иногда также после выполнения каких- нибудь движений.
Описанный шум не является патогномоничным для органического стеноза аорты, так как аналогичными свойствами могут обладать также другие патологические шумы, выслушиваемые над аортой даже при отсутствии анатомических изменений левого артериального устья. Однако в большинстве случаев они не бывают столь грубыми, как типичные шумы, вызываемые органическим стенозом аорты, и только весьма редко бывают дистанционными. И наоборот, при органическом стенозе аорты систолический шум над аортой может быть слабым или вообще не прослушиваться, например, при сердечной недостаточности, при весьма высокой степени аортального стеноза и в некоторых случаях стеноза аорты, сочетающегося с далеко зашедшим митральным стенозом.
На фонокардиограмме систолический шум при стенозе аорты отличается типичной конфигурацией. Начало шума иногда отделено от конца первого тона короткой паузой, однако в некоторых случаях шум примыкает непосрественно к первому тону. Иногда перед шумом регистрируется дополнительный протосистолический тон («claquement protosystoliqm aortique» по Лиану).
Рис. 326. Фонокардиограмма и сфигмограмма сонной артерии больного с аортальной недостаточностью. На фонокардиограмме отмечается убывающий диастолический шум, сопровождающийся систолическим шумом, ограничивающимся протосистолой, т. е. фазой быстрого изгнания (систолический шум изгнания).
Рис. 32в. Фонокардиограммы больного с митральным пороком. На фонокардиограмме отмечается телесистолический шум на почве митральной недостаточности (I), весьма отчетливо усиливающийся после введения неосинефрина (II), что расценивается в качестве признака органического характера систолического шума.
Колебания систолического шума вначале, как правило, бывают малой амплитуды, затем резко увеличиваются, достигают максимума приблизительно посередине систолы и потом уменьшаются до совсем небольших колебаний, заканчиваясь перед самым началом второго тона. Симметричное нарастание и убывание амплитуды колебаний и их максимум в мезосистолическом периоде придает шуму в типичных случаях форму ромба («diamond, shaped») или форму веретена («spindelformig») (рис. 32).
Уже было сказано, что эта конфигурация систолического шума не представляет собой постоянного явления при органическом стенозе аорты и не является специфичной для этого порока. Второй тон почти всегда регистрируется на фонокардиограмме, однако он может происходить из легочной артерии. Иногда на кривой отмечается раздвоение второго тона, второй частью которого может быть аортальный компонент второго тона, запаздывающий вследствие удлинения систолы левого желудочка. Необходимо еще добавить, что систолический шум при врожденном стенозе аорты не обладает никакими графическими особенностями, которыми он отличался бы от систолического шума при приобретенном стенозе аорты.
Из всего сказанного вытекает, что на практике нельзя ставить диагноз органического стеноза аорты только на основании выявленного шума, но что для этого требуется еще дальнейшие физические признаки, какими, например, являются систолическое дрожание, ослабление и даже исчезновение второго тона над аортой, изменение свойства пульса на лучевой артерии (pulsus parvus, longus, rarus), которые обнаруживаются лучше всего на сфигмограмме, далее электрокардиографические признаки повышенной нагрузки левого желудочка, рентгеновские симптомы увеличения левого желудочка, постстенотического расширения аорты и обызвествления аортальных клапанов. Все же, однако, нет сомнений, что систолический шум может быть длительное время единственным физическим признаком органического стеноза аорты. В результате этого, такой порок довольно часто остается невыявленным при жизни ввиду недостаточного наличия физических признаков и устанавливается только на вскрытии. Громкий и грубый систолический шум на аорте имеет, следовательно, большое значение и при его наличии необходимо отыскивать дальнейшие признаки аортального стеноза. Наличие кошачьего мурлыканья для диагноза органического порока важнее, чем сам шум, однако, оно также не является абсолютно надежным признаком. Иногда решение приносит только выявление обызвествлений створок клапанов.
Систолический шум в области аускультации трехстворчатого клапана
Систолический шум в области аускультации трехстворчатого клапана часто вызывает большие затруднения при анализе данных аускультации. Чаще всего им бывает шум, проводящийся в эту область из других мест, главным образом либо из митрального, либо из аортального устьев. Гораздо реже дело касается автохтонного шума, возникающего в результате относительной или органической недостаточности трехстворчатого клапана.
При относительной недостаточности трехстворчатого клапана без анатомического повреждения клапанного аппарата иногда над нижней частью грудины или у ее левого края на высоте четвертого и пятого межреберий выслушивается нежный, мягкий, шумящий, в большинстве случаев тихий, а иногда также явно низкий, едва уловимый шум на протяжении всей систолы или большей ее части. Характерным признаком систолического шума на почве недостаточности трехстворчатого клапана считают усиление шума при глубоком вдохе и его ослабление или даже исчезновение при выдохе. Проведение шума обыкновенно бывает небольшим. Указывают, что если шум проводится, то по большей части он распространяется влево от грудной кости, не достигая области верхушки сердца.
При значительном увеличении правого желудочка систолический шум, расцениваемый как шум на почве относительной недостаточности трехстворчатого клапана, может выслушиваться даже в области верхушки сердца и в таких случаях могут возникать затруднения при его дифференцировании от систолического шума на почве митральной недостаточности. При таких обстоятельствах в качестве доказательства трикуспидального происхождения систолического шума указывают па то, что шум обладает большей интенсивностью в области аускультации трикуспидального клапана, чем в области верхушки сердца, и что достигнув подмышечной впадины он быстро исчезает. В подмышечной впадине и дорзально под нижним углом левой лопатки могут выслушиваться физические признаки, свидетельствующие о чистом митральном стенозе, не сопровождаемом систолическим шумом. Объяснению происхождения систолического шума у верхушки может способствовать наблюдение за изменениями данных аускультации в течение кардиотонического лечения, так как шум, возникающий в результате относительной недостаточности трехстворчатого клапана может исчезать вместе с устранением признаков сердечной недостаточности. Выяснение происхождения систолического шума у верхушки бывает действительно трудным при одновременном наличии митральной и трикуспидальной недостаточности.
Однако повседневный клинический опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев относительной недостаточности трехстворчатого клапана в области аускультации этого клапана не появляется никакого самостоятельного шума даже при наличии явных признаков трикуспидальной недостаточности на венах шеи и со стороны печени. На основании того, что над трехстворчатым клапаном шум иногда звучит иначе, чем над другим устьем сердца, нельзя предполагать, что это не тот же самый шум, так как известно, что при проведении шума его характер может меняться. Некоторые авторы сомневаются вообще в существовании самостоятельного шума при относительной недостаточности трехстворчатого клапана, считая систолический шум, выслушиваемый в некоторых таких случаях в области трехстворчатого клапана, шумом проводящимся в эту область из других мест, чаще всего из митральной области.
Систолический шум, выслушиваемый над нижней частью грудины или в четвертом и в пятом межреберьях справа на некотором расстоянии от края грудины, может быть признаком органической недостаточности трехстворчатого клапана, как правило, ревматического происхождения, которая встречается гораздо реже, чем относительная трикуспидальная недостаточность. Интенсивность шума может быть разной. Иногда шум бывает довольно громким, протяжным, дующим или грубым, а иногда слабым, нежным, шумящим или дующим. Часто его нельзя отличить от систолического шума, возникающего в результате недостаточности двустворчатого клапана, эпицентр которого находится в области верхушки сердца. Однако в некоторых случаях он отличается от систолического митрального шума не только своей интенсивностью, но и своим тембром. Далее, его также необходимо дифференцировать от систолического шума, возникающего в результате аортального порока, так как и этот шум, так же, как митральный систолический шум, иногда хорошо проводится в область трехстворчатого клапана. В литературе приводят, что систолический шум на почве органической недостаточности трехстворчатого клапана распространяется из области аускультации трехстворчатого клапана, как в краниальном направлении, вдоль правого края грудной кости, так и по направлению вниз в эпигастральную область, а кроме того по направлению в правую подмышечную область. Шум усиливается при глубоком вдохе и ослабевает при выдохе, в то время как интенсивность систолического шума при митральной недостаточности во время вдоха значительно не повышается и может даже, наоборот, ослабляться.
Систолический шум на почве органической недостаточности трехстворчатого клапана, согласно нашему опыту, характеризуется значительным непостоянством и его интенсивность может меняться у одного и того же больного. Иногда он бывает совершенно отчетливым, а через несколько дней почти не выслушивается. Довольно часто автохтонный систолический шум в области трехстворчатого клапана не выслушивается даже при значительном трикуспидальном органическом пороке, в особенности в стадии декомпенсации порока. Считают, что более низкие показатели давления в правом сердце по сравнению с величинами давления в левом сердце являются причиной того, что систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается реже, чем систолический шум при недостаточности двустворчатого клапана.
Систолический шум при органической недостаточности трехстворчатого клапана иногда сопровождается кошачьим мурлыканьем, прощупываемым в четвертом или в пятом межреберьях справа у края грудины или несколько латеральнее, недалеко то правой парастернальной линии. Шум иногда становится отчетливым после выполнения больным какого-нибудь движения, в особенности при переходе в лежачее положение на правый или левый бок. Шум также либо усиливается, либо только начинает появляться при надавливании на увеличенную печень или всего лишь при нажиме на живот. Кошачье мурлыканье, аналогично шуму, также легко подвергается изменениям, иногда оно может полностью исчезнуть, в особенности при сердечной недостаточности.
На фонокардиограмме, зарегистрированной в области аускультации трехстворчатого клапана, может отмечаться систолический шум в течение всей систолы. По своей силе такой шум либо является убывающим (decrescendo), либо сохраняет почти одинаковую интенсивность на всем своем протяжении. Его графическая конфигурация, как правило, не отличается по существу от конфигурации систолического шума, зарегистрированного в области митрального клапана при митральной недостаточности.
Иногда трудно решить вопрос, является ли систолический шум над трехстворчатым клапаном выражением органической или относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Выявление автохтонного систолического дрожания над трехстворчатым клапаном свидетельствует в пользу органического порока. Однако этот признак не является абсолютно надежным, в чем нам представилась возможность убедиться у одной больной, у которй при жизни в течение продолжительного времени обнаруживалось совершенно отчетливое систолическое кошачье мурлыканье, ограничивающееся трикуспидальной областью, а на вскрытии была обнаружена относительная недостаточность трехстворчатого клапана с чрезвычайным расширением правого предсердия. Дифференциальному диагнозу может способствовать наблюдение за течением болезни. Весьма вероятно, что шум, о котором предполагают, что он обусловлен относительной недостаточностью трехстворчатого клапана, развивающейся, как правило, только в высокой стадии сердечной недостаточности, исчезнет вместе с остальными признаками трикуспидальной недостаточности в том случае, если удастся существенно улучшить работу правого сердца. И наоборот, при декомпенсации органической недостаточности трехстворчатого клапана физические признаки этого порока — самостоятельный шум и кошачье мурлыканье — могут стать менее отчетливыми и даже исчезнуть, а при улучшении работы правого желудочка появиться снова. Однако необходимо добавить, что органический порок трехстворчатого клапана почти всегда сочетается с Другими органическими пороками сердца и физические признаки поражения трехстворчатого клапана часто теряются в общей картине комбинированного порока сердца, в особенности при декомпенсации.
Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки
Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки. Громкий, протяжной, резкий и даже грубый шум с эпицентром в третьем или четвертом левом межреберном пространстве у края грудины является постоянным аускультативным феноменом, сопровождающим изолированный дефект межжелудочковой перегородки и называемым в литературе болезнью Роже- сам шум носит название шума Роже. Однако еще до Роже (Roger) он был отмечен Кернером (Кёгпег), а потому справедливее было бы называть его шумом Кернера-Роже. Шум обычно перекрывает первый тон и выслушивается в течение всей систолы. Как правило, он сопровождается кошачьим мурлыканьем. Шум, бесспорно, возникает в результате проникновения крови под давлением через суженное отверстие из левого желудочка в правый. В течение всей систолы желудочков шум сохраняет полностью свою интенсивность и обладает совершенно особым тембром. Мюллер (И. Muller) удачно обозначил этот шум названием «Pressstrahlgerdusch». Шум является настолько своеобразным по своей тональности и локализации в области сердца, что сразу же приводит врача к правильному диагнозу. Шум обычно проводится из области эпицентра во все стороны. Особенно хорошо он проводится костной тканью, причем в места весьма отдаленные от области сердца. Обычно он очень хорошо выслушивается стетоскопом, приложенным к ребрам, к ключице, головке плечевой кости и даже к локтевому отростку. Шум обычно поводится в периферические артерии и в таком случае прослушивается на плечевых артериях, а иногда также на артериях шеи. Однако проведение шума на сонные артерии далеко не столь характерно для шума Роже, как для систолического шума при стенозе аорты. Шум, обычно, распространяется также в легочную артерию и в ее ветви- в таком случае довольно часто его можно обнаружить на спине в межлопаточном пространстве и под лопатками, в особенности под левой лопаткой. Это один из наиболее громких шумов и нередко он слышен даже на расстоянии. Кошачье мурлыканье и шум бывают сильнее в лежачем положении, чем в положении стоя или сидя. Их интенсивность, как правило, повышается при выполнении движений. Напротив, дыхание и проба Вальсальвы не оказывают влияния на интенсивность шума и кошачьего мурлыканья.
Рис. 33. Фонокардиографическая запись систолического шума Роже при дефекте межжелудочковой перегородки.
На фонокардиограмме можно обнаружить, что шум начинается уже в начале систолы и его колебания перекрывают первый тон сердца. Как правило, он занимает всю систолу вплоть до второго тона. Обычно шум характеризуется высокими, слегка нерегулярными колебаниями возрастающе-убывающего характера, причем графическая конфигурация их напоминает трубы органа (рис. 33). Колебания максимальной амплитуды шума бывают разными от случая к случаю- они могут появляться в протосистоле, мезосистоле или телесистоле.
Если в области аускультации легочной артерии выслушивается систолический шум и раздвоение второго тона, и в то же время на электрокардиограмме обнаруживается картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса, а при скиаскопическом исследовании выявляются признаки расширения легочной артерии и повышенная пульсация легочных сосудов в корнях легких, то прежде всего необходимо считаться с возможностью наличия дефекта межпредсердной перегородки. Приведенные признаки свидетельствуют об ostium secundum persisfcens. Систолический шум в области легочной артерии является при указанном врожденном пороке сердца непостоянным признаком. Из числа 78 обследованных нами больных этот шум отсутствовал у 21 больного. Интенсивность шума часто колеблется со дня на день. Обычно она нарастает при физическом напряжении. При сердечной недостаточности шум нередко исчезает. Обыкновенно он не бывает столь громким, как шум Роже, и сам по себе не имеет решающего значения для диагностики дефекта межпредсердной перегородки.
Систолический шум с эпицентром в области верхушки сердца, совместно с наличием рентгеновских и электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, может быть проявлением ostilum primum persistens, сопровождающегося пороком развития митрального клапана. Кроме того, дело может касаться порока развития называемого ostium atriovenfcriculare commune persistens.
При дефекте межпредсердной перегородки на фонокардиограмме, снятой из области легочной артерии, регистрируется систолический шум, причем даже в тех случаях, когда он не улавливается при аускультации. Колебания бывают меньшей амплитуды, чем колебания систолического шума, сопровождающего изолированный дефект межпредсердной перегородки. Графическое изображение шума может быть разной конфигурации. Максимум амплитуды колебаний может располагаться в протосистоле или в мезосистоле. Часто отмечается раздвоение второго тона в области легочной артерии.
