Рентгеновская картина поражений перикарда - клиническая кардиология ч.2
Перикард в норме при обычном скиаскопическом исследовании и на обычной рентгенограмме, как правило, различить не удается. Только при помощи электронно-оптического усилителя рентгеновского изображения на экране или при помощи скиаграммы, изготовленной путем применения техники жестких снимков, на краю сердечной тени в дорзо-вентральной проекции можно дифференцировать тень перикарда в виде совершенно тонкой полоски от узкой полоски просветления в местах расположения субперикардиальной жировой ткани.
Сухое фибринозное воспаление перикарда не вызывает никаких уловимых изменений сердечной тени. Однако, смотря по обстоятельствам, оно может вызывать подозрение на изменение размеров конфигурации сердечной тени и побуждать к выполнению рентгенограммы, так как в большинстве случаев образуется жидкий экссудат, поддающийся раннему выявлению в связи с увеличением размеров сердечной тени.
Нет точных сведений о том, какое количество жидкости должно скопиться в перикардиальной полости для того, чтобы наступило отчетливое увеличение силуэта сердца. Мастер (Master) путем повторных исследований убедился, что экссудат в количестве 200 мл, причем это количество было проверено либо путем пункции, либо при аутопсии, не вызывал отчетливого изменения сердечной тени на телерентгенограмме. Величина экссудата, находящаяся на границе возможностей рентгеновского выявления, по всей вероятности, составляет приблизительно 300 мл жидкости. О свойствах жидкости в перикардиальной полости рентгеновское исследование не дает никаких сведений.
Размеры и конфигурация сердечной тени меняются только при накоплении более значительного количества экссудата. Тень сердца увеличивается почти симметрично в обе стороны и приобретает форму треугольника. С возрастанием количества жидкости конфигурация приобретает вид мешка, сидящего своим широким основанием на диафрагме, наверху тень укорочена и по своей форме напоминает также походную флягу («water-bottle-shape») или тазик цирюльника. Однако необходимо подчеркнуть, что рентгеновская картина перикардиального экссудата бывает самого разнообразного вида, так что не приходится говорить об определенной типичной конфигурации сердечной тени при экссудативном перикардите, как это, например, наблюдается при увеличении сердца, когда тень сердца приобретает определенную, в известной степени типичную конфигурацию, в зависимости от того, какой отдел сердца бывает увеличен. С диагностической точки зрения гораздо большее значение, чем конфигурация сердечной тени, имеет быстрое увеличение и уменьшение тени сердца. Серийное рентгеновское исследование, выполняемое в коротких интервалах времени, часто является необходимым для подтверждения диагноза экссудативного перикардита даже при наличии значительного количества жидкости в перикардиальной полости, так как во многих случаях перикардиальный экссудат нельзя дифференцировать от дилатации сердца. Однако следует помнить, что даже при миогенной дилатации сердца может происходить быстрое увеличение размеров сердечной тени.
Ранним признаком экссудативного перикардита может быть значительное выбухание заднего края тени сердца, обнаруживаемое в боковой проекции, в тех местах, где в норме отмечается прямой или слегка вогнутый контур тени нижней полой вены.
Важным признаком при экссудативном перикардите является увеличение всей сердечной тени, закругление краев и исчезновение первоначальной конфигурации сердечной тени в том смысле, что в результате накопления жидкости в перикардиальной полости исчезает расчлененность краев сердечной тени на отдельные отрезки, за исключением аортальной дуги, которая может быть хорошо видна на левом краю сосудистого пучка.
Значительное расширение сердечной тени вправо, обусловленное большим увеличением левого предсердия при митральном стенозе или значительным увеличением правого сердца при трикуспидальном пороке, может симулировать перикардиальный экссудат при рентгеновском исследовании. Такие состояния, однако, можно дифференцировать от экссудативного перикардита клинически.
Рентгеновская тень, обусловленная перикардиальным экссудатом, может значительно менять свою форму при переходе исследуемого лица из положения стоя в положение лежа. В положении лежа на спине тень значительно расширяется в краниальных частях. Однако при миогенной дилатации сердца, его тень может также менять свою конфигурацию при переходе больного в лежачее положение.
Для большого перикардиального экссудата часто является характерным, что левый край сердечной тени в дорзовентральной проекции отклоняется сразу же под аортальной дугой резко влево, так что в этих местах возникает почти прямой угол. Место отклонения края сердечного силуэта влево отвечает расположению линии, по которой проходит граница прикрепления перикардиального листка между стволом легочной артерии и аортальной дугой, уже не покрытой перикардом. Тень сосудистого пучка бывает значительно укороченной (рис. XLVI). Правый край сердечного силуэта, который при экссудативном перикардите может выходить на разное расстояние по направлению вправо за пределы тени грудной кости, обычно образует с диафрагмой острый угол в отличие от тупого кардио- диафрагмального угла, обыкновенно наблюдаемого при пороке трехстворчатого клапана.
Для дифференцирования перикардиального экссудата от увеличения сердца может иметь большое значение контрастирование пищевода бариевой взвесью. Пищевод прилегает непосредственно к перикарду на задней стенке сердца и проходит в пространстве между правосторонними и левосторонними легочными венами уже не покрытыми перикардом. В силу указанных анатомических причин на задней поверхности сердца между правосторонними и левосторонними легочными венами перикардиальный экссудат не скопляется и пищевод не смещается назад перикардиальным экссудатом. Только экссудат, скопившийся перед сердцем, может немного смещать сердце назад, что однако ограничено тем, что нижняя полая вена фиксирована диафрагмой в тех местах, где она проходит через диафрагму. В то же время тень сердца может быть значительно расширена по направлению влево и назад, так как в левой половине грудной клетки не имеется значительного препятствия для скопления экссудата. На снимке, изготовленном в левой передней косой проекции при контрастировании пищевода, видно, что сердечная тень далеко заходит назад за тень позвоночника. В то же время расположение пищевода не подвергается значительным изменениям, так что на снимке в левой боковой проекции его тень находится внутри сердечной тени далеко от его заднего края. Такие данные имеют большое дифференциально-диагностическое значение для дифференцирования перикардиального экссудата от увеличения левого желудочка и левого предсердия, вызывающих дугообразное отклонение пищевода назад.
При большом перикардиальном экссудате можно иногда наблюдать парадоксальные дыхательные движения левого купола диафрагмы. Диафрагма под тяжестью экссудата при расслаблении во время выдоха сдавливается вниз, в то время как при вдохе, вследствие приподымания сердца, левый купол диафрагмы движется вверх. Подобное явление наблюдается иногда также при значительном расширении сердца.
Большое диагностическое значение имеет вид легочных полей. При эксудативном перикардите легочные поля бывают ясными и корни легких не увеличенными, в то время как при миогенной дилатации сердца обнаруживаются признаки легочного венозного застоя. Легочные вены не сдавливаются экссудатом, так как перед их впадением в левое предсердие они не покрыты перикардом.
Напротив, полые вены, печеночные вены и правое предсердие при экссудативном перикардите сдавливаются. Следовательно, происходит венозный застой перед правым сердцем и приток крови в легкие уменьшен.
Дифференциальной диагностике между перикардиальным экссудатом и расширением сердца могут способствовать пробы Вальсальвы и Мюллера. При экссудативном перикардите размеры сердечной тени при указанных пробах не меняются, так как жидкость не меняет своего объема. Однако и при расширении сердца часто не отмечается значительных изменений размеров сердечной тени. Если увеличение сердца обусловлено повышенным диастолическим притоком крови, то при вышеуказанных пробах могут наступать значительные изменения размеров сердечной тени и в таком случае можно исключить наличие изолированного перикардиального экссудата.
Раньше часто обсуждался вопрос, можно ли при обычной рентгеновской технике в перикардиальной жидкости распознать «ядро» тени, отвечающее сердцу. Ассман, Гредель (Assman, Groedel) и др. это отвергали. В настоящее время при помощи электронно-оптического усилителя рентгеновского изображения на экране или на рентгенограмме, а в особенности на томограмме, изготовленной при помощи техники жестких снимков, можно распознать поверхность сердца в экссудате, так как субэпикардиальный жировой слой может быть виден в виде узкой полоски просветления.
При помощи ангиокардиографического исследования можно определить ширину тени, обусловленной экссудатом, вокруг контрастированных полостей сердца, однако применение этого способа исследования пока показано только в редких случаях. То же самое касается зондирования сердца с целью определения перикардиального экссудата.
На скиаскопическом экране, а главным образом на рентгенокимограмме и на электрокимограммах, при наличии большого количества экссудата обыкновенно устанавливается отчетливое уменьшение и даже полное исчезновение пульсации на обоих краях сердечной тени. Однако интерпретацию этих данных следует производить осторожно, так как пульсация в каудальной части края сердечной тени часто бывает уменьшена при различных органических заболеваниях, сопровождающихся значительным увеличением сердца. Для диагноза экссудативного перикардита имеет значение понижение или даже исчезновение пульсации левого желудочка на рентгенокимограмме, изготовленной в дорзо-вентральной проекции с сохранением в то же время нормальных движений на левом крае нисходящей аорты. При исчезновении экссудата пульсация края тени нисходящей аорты и левого желудочка снова становится приблизительно такой же, как и в норме.
Весьма важным является исследование пульсации сердца в левой передней косой проекции. В этой проекции при увеличении левого желудочка на нижней части заднего края сердечной тени отмечается явно повышенная пульсация. Пульсация в этих местах даже при значительном увеличении сердца не бывает уменьшена в такой степени, как в области верхушки сердца при исследовании в дорзо-вентральной проекции. При экссудативном перикардите, напротив, пульсация в нижней части заднего края сердечной тени в левой передней косой проекции вследствие раннего накопления жидкости в нижнем изгибе перикарда становится неотчетливой.
Накопление воздуха в полости перикарда, обыкновенно вместе с экссудатом, легко обнаруживается при рентгеновском исследовании больных в положении стоя или сидя, так как воздух скопляется в краниальных частях перикардиальной полости. Вокруг тени сердца и больших сосудов отмечается область просветления, в которой легочной рисунок бывает отчетливо ослаблен или же отсутствует полностью. Область просветления окружена полосой насыщенной тени разной ширины, начинающейся в области магистральных сосудов (рис. XLVII). На собственной тени сердца отмечается живая пульсация и обнаруживается горизонтальный уровень жидкости, находящейся в постоянном движении.
Даже при значительных перикардиальных сращениях, как внутренних, так и наружных, размеры и конфигурация сердечной тени могут отвечать норме. Однако часто тень сердца бывает увеличенной. Увеличение может достигать разной степени и является признаком еще другого сопутствующего патологического состояния, вызывающего увеличение сердца- обычно это бывает клапанный порок ревматического происхождения.
В литературе описан целый ряд рентгеновских изменений, на которых основывался диагноз хронического слипчивого перикардита, в особенности при наличии сращений перикарда с передней грудной стенкой. Из их числа можно указать деформацию контуров сердечной тени и магистральных сосудов, полосообразные тени между сердцем и соседними органами и отсутствие изменений положения и формы сердечной тени при дыхательных движениях и при изменениях положения тела. Однако рентгеновские данные, на которых основывался клинический диагноз перикардиальных сращений, а в особенности сращений перикарда с передней грудной стенкой, не являются ни постоянными, ни характерными для указанных изменений перикарда. Клинический опыт и данные вскрытий показали, что большинство рентгеновских изменений, считавшихся характерными для хронического слипчивого перикардита, иногда обнаруживается также у лиц с увеличением сердца даже при отсутствии перикардиальных сращений. И наоборот, часто при жизни не обнаруживался ни один из указанных признаков, приписываемых слипчивому перикардиту даже и в тех случаях, когда дело касалось весьма обширных, как внутренних, так и наружных сращений перикарда. Рентгеновская картина тяжистого плевроперикардиального сращения показана на рис. XLVI1I.
Распознание и исследования сращений между средостением и перикардом можно осуществить при помощи стратиграфического исследования в комбинации с пневмомедиастинумом (пневмомедиастиностратиграфия).
Рентгеновское исследование может также значительно способствовать диагностике хронического констриктивного перикардита. Сердечная тень часто не увеличена, что само по себе может быть важным диагностическим симптомом при наличии признаков застоя венозной крови в большом круге кровообращения и застоя крови в портальном кровообращении. Увеличение тени сердца однако не исключает диагноза сдавливающего перикардита. Большое значение может иметь выявление изменения конфигурации сердечной тени. Края сердечной тени бывают неострыми и расчлененность на отдельные дуги может быть сглажена. Контур сердечной тени может быть деформирован плевроперикардиальными сращениями. Относительно часто обнаруживается плавный, равномерно выпуклый правый край сердечной тени без видимого расчленения на верхнюю и нижнюю дугу. Правый край сердечной тени плавно переходит в краниальном направлении в край часто расширенной тени верхней полой вены. Аналогичные изменения могут также обнаруживаться на левом краю сердечной тени, главный выпуклый контур которого не разделен на отдельные дуги. Тень сердца может, таким образом, приобретать грушевидную форму. Иногда тень сердца приобретает форму треугольника со сглаженным левым и правым краем и с мало заметной или незаметной аортальной дугой. Пульсация краев сердечной тени, отмечающаяся на скиаскопическом экране, может быть уменьшенной. Уменьшение и даже исчезновение пульсации сердечной тени может касаться всего силуэта сердца или только какого- нибудь его отрезка. Уменьшенная или даже незаметная пульсация сердечной тени может иметь большое значение для диагноза сдавливающего перикардита, в особенности в тех случаях, когда тень сердца не увеличена или увеличена только в незначительной степени. Пульсирующие движения сердца и больших сосудов можно подробнее изучать на рентгенокимограммах, а в особенности на электрокимограммах.
Рентгеновское выявление обызвествлений перикарда может иметь большое значение для диагноза констриктивного перикардита (рис. XLIX). Обызвествления могут быть разных размеров и иногда значительная часть сердца или почти все сердце может быть окружено обызвествленным перикардом (панцырное сердце»). Все же необходимо помнить, что в перикарде могут быть обширные обызвествления без каких бы то ни было признаков сдавления сердца. Для выявления обызвествлений перикарда необходимо производить исследования в различных проекциях. Томографическое исследование может способствовать выявлению данных обызвествлений.
