Выслушивание артерий - клиническая кардиология ч.2
Видео: И.Е. Чазова -- Цели лечения артериальной гипертензии - ч2
Артерии выслушиваются стетоскопом, снабженным воронкообразным наконечником, который прикладывают на сосуд без какого бы то ни было давления. Только при определенных обстоятельствах применяется известная степень давления, например, при исследовании двойного шума Дюрозье. Перед аускультацией всегда необходимо проверять пальпацией расположение исследуемой артерии для того, чтобы поместить стетоскоп на правильное место. Сонные артерии выслушивают у внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща или возле места прикрепления этой мышцы к ключице и грудной кости. Для аускультации позвоночных артерий воронкообразный наконечник стетоскопа помещают непосредственно за грудино-ключично-сосковой мышцей, над местом ее прикрепления к ключице. Выслушивание сонных и позвоночных артерий производят не только при выпрямленном положении головы больного, но также при голове нагнутой вперед, откинутой назад и повернутой влево и вправо. Подключичную артерию выслушивают под ключицей в Моренгеймовской ямке между большой грудной мышцей и дельтовидной мышцей (trigonum deltoideopectorale), плечевую артерию у внутреннего края двуглавой мышцы, локтевую артерию (arteria cubitalis) в локтевой ямке, лучевую артерию в местах, где обычно исследуют пульс, подвздошную артерию над Пупартовой связкой, бедренную артерию на слегка повернутом наружу бедре, непосредственно под связкой Пупарта. Артерии бедра, голени, плечевую и лучевую, а также другие артерии конечностей исследуют в горизонтальном, а остальные артерии в вертикальном положении больного.
На артериях выслушивают, во-первых тоны, во-вторых, шумы. Как тоны, так и шумы могут быть:
а) искусственными-
б) спонтанными или же истинными. Последние можно подразделить на нормальные и патологические тоны и шумы. И те и другие могут возникать либо в самых артериях — аутохтонные или же местные тоны и шумы, либо они проводятся на артерии — проводные тоны и шумы.
Искусственные артериальные тоны и шумы.
Давление стетоскопа на артерию крупного или среднего калибра вызывает обыкновенно систолический шум, который бывает резким. При усилении давления вплоть до закрытия просвета артерии шум исчезает и вместе него появляется систолический тон. Как шум, так и тон, следовательно, являются искусственными, вызванными давлением стетоскопа на артерию. Возникновение этих аускультативных феноменов объясняется поразному. Согласно одним авторам дело касается стенотического шума, возникающего в самой артерии — следовательно, аутохтонного или же местного шума. Другие авторы объясняют возникновение обоих аускультативных феноменов сотрясением барабанной перепонки исследующего врача, возникающим в результате удара пульсовой волны в стетоскоп. Аналогичные аускультативные явления возникают при измерении кровяного давления слуховым методом и результате сжатия артерии резиновой манжетой.
Истинные артериальные тоны
Нормальные тоны. На артериях, располагающихся вблизи от сердца, как например, на подключичных, сонных и позвоночных артериях, в норме выслушиваются — без надавливания стетоскопом — два тона, являющиеся, по всей вероятности, сердечными тонами, и возникающие в результате их проведения на крупные сосуды. Эти тоны при аускультации указанных сосудов могут не выслушиваться при некоторых патологических состояниях, например при недостаточности клапанов аорты, при сужении левого артериального устья и при аневризме аорты. Отчетливое ослабление тонов над сонной артерией при всех вышеуказанных положениях головы, по сравнению с данными аускультации сонной артерии с противоположной стороны, а также исчезновение тонов над обеими сонными артериями может быть важным признаком атеросклеротических изменений указанных артерий. Исчезновение выслушивавшихся ранее тонов над позвоночными артериями при повороте головы не является слишком надежным показателем наличия атеросклеротических изменений на этих артериях. Это касается в особенности полных лиц, у которых значительный жировой слой отделяет стетоскоп от артерий и таким образом поворот головы сам по себе, как правило, обусловливает значительное уменьшение интенсивности тонов. Было установлено, что когда при всех положениях головы над начальной частью позвоночной артерии тоны не выслушиваются, то на этих артериях в огромном большинстве случаев имеются атеросклеротические изменения. На краниальном участке позвоночных артерий на шее тоны часто не выслушиваются даже тогда, когда они аускультируются над начальной частью этих артерий.
Артерии, располагающиеся дальше от сердца, например, плечевая и бедренная артерии, в норме бывают либо «немыми», либо на них выслушивается только один тон. Над артериями меньшего калибра, например, над лучевой артерией, без надавливания стетоскопом в норме не выслушивается никакого тона.
Видео: ВРАЧИ 14 марта 2012
На отдаленных от сердца артериях, на которых у здоровых лиц ничего не прослушивается, возникают патологические тоны при быстром чередовании напряжения и расслабления их стенок. Чаще всего они появляются при скором и большом пульсе, в особенности, следовательно, при недостаточности клапанов аорты, атеросклерозе аорты, аневризмах аорты, при Базедовой болезни и при фебрильной температуре. При указанных обстоятельствах аускультация может обнаружить следующее:
а) систолические тоны даже на артериях небольшого просвета, например, па лучевой артерии и тыльной артерии стопы,
б) тон на ладони больного, приложенной к уху исследующего врача (ладонный тон),
в) два ограниченных тона на отдаленных от сердца артериях, например на бедренной или плечевой артериях (двойной тон Траубе), прослушивающиеся в некоторых случаях при недостаточности клапанов аорты. Двойной тон Траубе был обнаружен также при незаращении артериального протока.
г) Три тона или же трехчленный ритм, выслушивающиеся иногда при аортальном стенозе на одной пли на обеих сонных артериях («carotid gallop»). В некоторых случаях на шее над сонными артериями наблюдается или даже пальпируется трехтактное дрожание («carotid shudder»).
Физиологические шумы на артериях
Сюда относятся:
а) Черепные сосудистые шумы, проявляющиеся в виде систолического шума и выслушивающиеся на голове, главным образом в теменной области у детей до 6-летнего возраста. Шум скорее всего возникает во внутренней сонной артерии при прохождении через узкий костный канал.
б) Маточные шумы, выслушивающиеся над маткой к концу беременности. Данный шум может быть систолическим или же непрерывным. Систолический шум обыкновенно относят за счет сжатия сосудов увеличенной маткой. Непрерывный шум, по всей вероятности, возникает в плацентарных сосудах, в которых происходит весьма активная циркуляция крови по расширенным артериям и венам, образующим многочисленные анастомозы. Место наилучшего выслушивания непрерывного шума в таком случае должно зависеть от расположения последа.
Патологические артериальные шумы
Кроме шумов, (например, систолического при стенозе аорты и диастолического при недостаточности аорты, проведенных из сердца не только на артерии, расположенные вблизи сердца, но иногда также на весьма отдаленные) над артериями прослушиваются патологические шумы, возникающие в самой артерии, следовательно, аутохтонные шумы.
Если над какой-нибудь артерией прослушивается шум без какого бы то ни было надавливания стетоскопом на сосуд, то следует предполагать, что просвет данной артерии сужен. В таких случаях рекомендуется графическая запись шума. Выявление убывающего шума на фоноангиограмме, заполняющего только часть систолической фазы, как правило, не свидетельствует о наличии значительных сосудистых изменений, в то время как голосистолический шум, зарегистрированный без сжатия сосуда микрофоном, часто бывает признаком артериального стеноза. Если голосистолический шум переходит в диастолу, то подозрение на тяжелый стеноз артерии является еще более обоснованным.
Особого внимания заслуживают шумы, прослушиваемые на сонных и позвоночных артериях. Только иногда дело касается проводных шумов с сердца, в чем можно убедиться посредством тщательной аускультации сердца. Обычно ими бывают шумы, обусловленные местными изменениями сосудов, — как правило, атеросклеротического происхождения —, являющиеся относительно часто причиной временной ишемии мозга и возникновения размягчении мозга. Выявление шума на шейных сосудах у взрослых лиц, не проведенного на сосуды с сердца, позволяет, следовательно, предположить, что шейные артерии и артерии средостения поражены атеросклерозом, вызывающим сужение их просвета. Это подозрение является еще более обоснованным при наличии признаков нарушения функции центральной нервной системы, хотя бы даже лишь временного характера. Шум, выслушиваемый на любом сосуде шеи во время систолы и диастолы, может свидетельствовать о тяжелой степени стеноза. Аускультация сонных артерий может способствовать клиническому дифференцированию полной закупорки шейного отдела внутренней сонной артерии от частичной закупорки.
Стеноз почечной артерии может явиться причиной систолического шума, выслушиваемого лучше всего при помощи стетоскопа, плотно прижатого к брюшной стенке, приблизительно 2,5—5 см над пупком и приблизительно 2,5 см справа или слева от него- систолический шум может выслушиваться также в поясничной области на соответствующей стороне. Выявление указанного шума может способствовать выяснению происхождения артериальной гипертонии в данном случае.
Систолический шум обнаруженный аускультацией вдоль брюшной аорты, подвздошных артерий и проксимальных частей бедренных артерий может способствовать определению места закупорки артерий.
Систолический шум, выслушиваемый над подключичной артерией, может возникать в результате сдавления этой артерии шейным ребром, фиброзным тяжом или высоко расположенным первым ребром (синдром передней лестничной мышцы). Шум можно вызвать путем абдукции плеча с той же стороны под прямым углом и поворотом головы в противоположную сторону к плечу. Шум может прослушиваться на обеих подключичных артериях. Над подключичной артерией может выслушиваться систолический шум при болезни отсутствия пульса.
Из числа патологических артериальных шумов необходимо указать еще на шумы при стенозе перешейка аорты и двойной шум на бедренной артерии, описанный Дюрозье (Duroziez) (1861) при недостаточности клапанов аорты.
Систолический шум при стенозе перешейка аорты обычно лучше всего выслушивается на основании сердца и его эпицентр обычно находится во втором или третьем, а изредка и в четвертом, межреберных пространствах слева, у края грудины. Часто он хорошо выслушивается в яремной ямке и над шейными сосудами. Стеноз перешейка аорты, однако, не всегда сопровождается этим шумом. Иногда он бывает тихим, но чаще всего бывает средней силы, а иногда даже может быть громким. Этот систолический шум может сопровождаться ощутимым кошачьим мурлыканьем. Шум обычно проводится из основания сердца в область верхушки сердца, в которой он иногда обладает почти одинаковой интенсивностью, как и на основании сердца. Изредка он бывает наиболее громким у верхушки. Весьма важно, что систолический шум при стенозе перешейка аорты хорошо выслушивается на задней стенке грудной клетки в межлопаточном пространстве. Эпицентр обыкновенно находится на задней средней линии тола или около позвоночной линии тела, причем чаще с левой, чем с правой стороны от позвоночника, приблизительно на высоте остистого отростка второго— пятого грудных позвонков. Иногда шум прослушивается на всей задней поверхности грудной клетки. Для стеноза перешейка аорты характерно, что систолический шум выслушивается на задней поверхности грудной клетки даже тогда, когда шум в предсердечной области и на основании сердца бывает всего лишь тихим. В таком случае шум бывает более громким на задней поверхности грудной клетки, чем на ее передней стенке. Изредка он выслушивается только на спине. Происхождение шума объясняют по-разному. Некоторые авторы полагают, что он возникает вследствие сужения аорты и проводится на расширенные сосуды коллатерального кровообращения. Другие авторы видят причину возникновения шума непосредственно в расширенных сосудах коллатерального кровообращения.
Иногда при стенозе перешейка аорты при аускультации обнаруживается также диастолический шум на основании сердца с эпицентром у левого края грудины. Как правило, он прослушивается также на задней поверхности грудной стенки, где нередко бывает сильнее, чем спереди. В некоторых случаях он обнаруживается только на спине. Происхождение диастолического шума при стенозе перешейка аорта является предметом дискуссии. Некоторые авторы считают, что он возникает только при одновременном наличии изменений аортальных клапанов, в то время как другие авторы полагают, что систолический и диастолический шумы, выслушиваемые спереди на основании сердца, и кроме того, так же хорошо на спине в межлопаточном пространстве, являются признаком одного только сужения перешэйка аорты, особенно если шумы, выслушиваемые на задней поверхности грудной клетки, оказываются более громкими, чем спереди.
На фонокардиограмме видно, что систолический шум начинается на разном расстоянии от первого сердечного тона, в зависимости от того, возникает ли шум в аорте или в расширенных межреберных артериях. Максимальная амплитуда колебаний шума бывает приблизительно посередине или к концу систолы. На фонокардиограмме, снятой с межлопаточного пространства, во время диастолы могут отмечаться колебания, которые являются продолжением систолического шума. На основании сердца в большинстве случаев, кроме систолического шума, также регистрируются колебания во второй фазе сердечного цикла, даже в тех случаях, когда диастолический шум не выслушивается при аускультации.
Двойной шум на бедренной артерии при недостаточности клапанов аорты, называемой также двойным шумом или феноменом Дюрозье, улавливается лучше всего на бедренной артерии при определенной оптимальной степени сдавливания исследуемой артерии. При весьма легком прикладывании стетоскопа над артерией прослушивается только один звук, синхронный с пульсом в бедренной артерии. При постепенном повышении давления на артерию сперва выслушивается короткий систолический шум, появляющийся после сосудистого тона бедренной артерии, а затем сильный систолический шум полностью замещающий этот тон. При дальнейшем сдавливании артерии в определённый момент, кроме систолического шума, появляется также диастолический, который обыкновенно бывает тише и короче систолического. Затем, при еще более значительном сдавливании артерии диастолический шум исчезает и снова прослушивается только систолический шум, приобретающий резкий тембр, и впоследствии снова высушивается только один тон, синхронный с пульсом бедренной артерии. Иногда двойной шум обнаруживается легко, но в некоторых случаях приходится значительно сосредоточить внимание и вооружиться терпением, прежде чем удастся достигнуть оптимального сжатия артерии, необходимого для возникновения диастолического шума. Этот шум не является характерным исключительно для недостаточности клапанов аорты и обнаруживается также при некоторых других патологических состояниях, например при открытом артериальном протоке.
