Измерение размеров сердца и больших сосудов - клиническая кардиология ч.2
С самого начала применения рентгеновского исследования в диагностике заболеваний сердца отмечалось стремление выразить размеры сердца в цифрах — Моритц (Moritz) (1900). Этой цели не удалось достигнуть в клинически применимой форме, несмотря на многочисленные тщательные исследования и применение самых разнообразных методов, как в отношении здорового сердца, так и сердца, пораженного патологическими изменениями. Согласно анатомическим данным вес нормального сердца колеблется в широких пределах. В определенной мере он изменяется параллельно весу тела. Так например, согласно опыту Смита (Smith) средний вес сердца при весе тела от 50 до 90 кг колеблется в пределах от 210 до 392 грамм. Напротив, между весом сердца и ростом и возрастом у взрослых лиц прямой зависимости не отмечается.
Главное затруднение в клинической рентгенологии сердца состоит в распознании только небольшой степени увеличения сердца. При обычном способе исследования определяется не фактический объем сердца, но только контуры тени этого органа в той или иной проекции. Значительное увеличение сердца относительно легко распознается даже без измерения, а в случаях находящихся на границе нормы нельзя по одним только числам установленных размеров решить вопрос, касается ли дело еще нормального или уже патологического состояния, ввиду большого диапазона вариантов величин, отвечающих норме. То же самое касается определения размеров различных отделов сердца, так как этого нельзя достигнуть ни путем линейного измерения, ни вычислением площади или объема по обычной рентгеновской картине. Для наблюдения за размерами сердца в отдельном случае измерение размеров сердца может иметь определенное значение, но только при условии, что все измерения будут производиться в приблизительно одинаковых условиях.
Рис. 72. Схематическое изображение размеров рентгеновской тени сердца. Мг — расстояние от правой границы сердечной тени до средней линии тела, Ml — расстояние от левой границы сердечной тени до средней линии тела, D —диаметр по диагонали, L — длинник сердца (Hi), а — угол наклона сердца, оВг — верхний косой, иВг — нижний косой размер, НЬг — ширина сердца.
Первое впечатление о том, увеличено ли сердце или не увеличено, можно получить уже при первом исследовании сердца на скиаскопическом экране. Для определения размеров сердца часто применялся сердечно-легочной коэффициент, или сердечно-грудной, то есть отношение поперечника сердца, иначе говоря поперечного размера сердечной тени, установленного в дорзо-вентральной проекции, к поперечнику, иначе говоря к внутреннему поперечному диаметру, грудной клетки в местах, где грудная клетка является наиболее широкой, то есть чаще всего приблизительно на высоте правого купола диафрагмы. Коэффициент этих двух диаметров в норме составляет приблизительно 0,5. Коэффициент, превышающий 0,55 вызывает подозрение на увеличение сердца. Однако этот метод является всего лишь грубо ориентировочным и неточным способом, так как уже само положение сердца и построение тела оказывают значительное влияние на отношение ширины сердечной тени к ширине грудной клетки, и поэтому существует значительный диапазон вариантов величины сердечно-легочного коэффициента даже в отношении сердца нормальных размеров. Правильная оценка размеров сердца зависит прежде всего от личного опыта исследующего врача.
Для оценки величины сердца служат некоторые размеры, установленные на ортопаузе или на телерентгенограмме, изготовленной в дорзо-вентральной проекции (рис. 72). Сюда относятся:
- Внутренний поперечный диаметр грудной клетки (поперечник), проходящий перпендикулярно к средней линии тела в наиболее широком месте грудной клетки, то есть обыкновенно на уровне вершины правого купола диафрагмы.
- Поперечник или же поперечный размер сердца (Тг), представляющий собой сумму наибольших горизонтальных расстояний между левым (Ml) и правым (Мг) краем сердечной тени и средней линией тела (Тг = Ml + Mr). В норме этот размер у взрослых лиц составляет 10—15 см, у детей 6—10 см.
- Длинник или же продольный диаметр сердца или же общая длина сердца (L = longitude), то есть расстояние от места перехода контура правого предсердия в сосудистый контур, то есть правой нижней дуги и правой верхней дуги сердечного контура до наиболее отдаленного места в области верхушки сердца. У взрослых лиц этот размер составляет 11—16 см, а у детей 7—11 см. Границу между правой верхней и правой нижней дугами можно легко установить по зарубке на правом крае сердечной тени, в то время как определить расположение верхушки сердца часто бывает затруднительным, а иногда даже невозможным, в особенности в тех случаях, когда тень сердца глубоко погружена в тень диафрагмы. Длинник сердца, или же продольный диаметр, в результате возникающего при проекции укорочения, меньше, чем фактическая длина сердца, расположенного в грудной клетке косо к фронтальной плоскости. Угол наклонения сердца (а) между продольным диаметром сердца и горизонталью составляет приблизительно 45°- при вертикально расположенном сердце этот угол больше, а при поперечно расположенном сердце меньше.
Рис. 73. Схематическое изображение размеров рентгеновской тени сердца в боковой проекции. D — диаметр по диагонали. Т1 + Т2 = абсолютный размер глубины, t — максимальный горизонтальный диаметр глубины сердечной тени (по Ассману).
- Диагональным диаметром называют прямую, соединяющую оба наиболее латерально расположенные пункты края сердечной тени, следовательно концевые латеральные пункты отрезков Ml и Мг.
- Ширина сердца (Lt == latitudo) представляет собой наибольший размер сердечной тени, измеряемый перпендикулярно к длиннику сердца. Он представляет собой сумму наибольших перпендикулярных расстояний от правого нижнего (и. Вг.) и левого верхнего края (о. Вг.). Верхняя ширина обычно определяется легко, в то время как нижний концевой пункт нижней ширины в большинстве случаев располагается в тени печени и таким образом его определение сопряжено с ошибками. Ширина сердца в норме составляет у взрослых 8—11 см, у детей 5—8 см.
- Глубина сердца или же вентро-дорзальный диаметр сердца измеряют, как уже было сказано, в левой боковой проекции (см. рис. 73). Этот размер определяют измерением максимального горизонтального расстояния между передним и задним краем сердечной тени, или же точнее, его определяет сумма длины двух перпендикуляров, опущенных из наиболее отдаленного места переднего или заднего края сердечной тени на линию, соединяющую область бифуркации трахеи с углом между передним краем сердечной тени и диафрагмой. В норме у взрослых лиц это расстояние составляет приблизительно 6,5— 10,5 см, а у детей 4—7 см. Определение глубины сердца имеет значение для правильной оценки размеров сердечной тени в дорзо-вентральной проекции. Величинами вентро-дорзального диаметра пользуются для вычисления объема сердца.
Измерение отдельных размеров сердца на ортодиаграмме и телерентгенограмме имеет только условную ценность и к результатам нужно подходить критически. Размеры зависят от разных факторов, как например от пола, возраста, веса тела, роста и построения грудной клетки исследуемого лица.
Рис. 74. Зарисовка краниального и каудального контура сердечной тени на ортодиаграмме сердца и магистральных сосудов в дорзо-вентральной проекции.
Были составлены разные таблицы, в которых учитываются вышеуказанные факторы.
Из всех размеров тени сердца легче всего определяется, а также больше всего применяется поперечный размер сердечной тени в дорзо-вентральной проекции. Указывают, что поперечник больше 15 см почти всегда представляет собой патологические данные.
Увеличение поперечника чаще всего обусловлено увеличением левого желудочка, однако оно может быть вызвано также увеличением любого отдела сердца, как например левого предсердия, в том случае, если оно образует правый край сердечной тени. Длинник сердца удлинен главным образом при увеличении левого желудочка.
Было установлено, что более точные сведения о величине сердца дает поперечный размер сердца в том случае, если учитывается вес тела и рост данного лица. Влияние возраста и пола у взрослых лиц на размеры сердца является относительно небольшим по сравнению с влиянием веса тела и для практических нужд на них можно не обращать внимания. Были составлены таблицы и номограммы для сравнения величин поперечника, установленных на ортодиаграмме или телерентгенограмме, со стандартными нормальными величинами этого размера по отношению к весу и росту — Унгерлейдер, Губнер (Ungerleider, Gubner). Отклонения от стандартных средних данных в норме составляет ±10%, что уменьшает ценность поперечного диаметра сердца и других рентгеновских размеров сердца, применяемых в настоящее время для измерения размеров сердца. Увеличение поперечного диаметра больше чем на 10% свыше нормального стандарта следовало бы, согласно Унгерлейдеру и Губнеру, считать патологическим. Увеличение свыше 15% почти определенно свидетельствует об увеличении сердца, так как согласно опыту Унгерлейдера настолько большое изменение поперечника сердца по сравнению со стандартными величинами было обнаружено только у 2% лиц со здоровым сердцем.
Длинник сердца и ширина сердца служат главным образом для вычисления площади сердечной тени. Для ориентировочного определения размеров сердца целесообразно принять во внимание произведение высоты и ширины грудной клетки. Это отношение, выраженное в виде формулы:
(длинник сердца • ширина сердца) / (высота грудной клетки • ширина грудной клетки)
колеблется в норме от 0,20 у астеников до 0,26 у гиперстеников. Среднее составляет 0, 23. Несмотря на то, что нормы, основывающиеся на размерах грудной клетки, являются гораздо менее точными, чем нормы установленные в зависимости от веса тела и роста, все же определение размеров сердца по вышеуказанной формуле сопряжено с меньшими ошибками, чем определение по одному только отношению поперечника сердца к ширине грудной клетки.
Для определения размеров сердца служит также прямое определение площади тени сердца в дорзо-вентральной проекции и сравнение полученной площади со стандартными величинами, основывающимися на весе тела и росте. Для прямого измерения площади сердечной тени контуры сердца необходимо дополнить зарисовкой краниальной и каудальной границ сердечного контура (рис. 74). Для этого, однако, требуется большой опыт. Площадь определяется при помощи планиметра или бумаги, расчерченной в клетку по квадратному сантиметру, или также путем сравнения веса бумаги, обрезанной по контурам сердечной тени, с весом 100 см2 той же самой бумаги. Площадь тени сердца на теле рентгенограмме, изготовленной в дорзо- вентральной проекции у взрослых лиц со здоровым сердцем, составляет 65—145 см2, причем средние данные у мужчин составляют 112 см2, а у женщин 100 см2. При ортодиаскопии, которая в настоящее время уже не применяется, главным образом по соображениям безопасности, как это уже было сказано выше, зарисовка верхней и нижней границ контура сердца облегчается наблюдением пульсаций, так что при известных технических способностях при помощи прямой планиметрии можно достигнуть довольно хороших результатов. Зарисовка границ на телерентгенограмме связана с большими ошибками.
Ввиду эллипсоидной формы сердечной тени Унгерлейдер и Губнер для вычисления площади сердечной тени в дорзовентральной проекции воспользовались формулой:
площадь сердечной тени = 3/4 тс * длинник сердца • ширина сердца
Величины, вычисленные при помощи этой формулы, согласно Унгерлейдеру и Губнеру, приблизительно отвечают результатам прямого планиметрического измерения (± 3%). Величина площади сердечной тени, установленная в данном случае, не должна превышать нормальной стандартной величины более чем на 10%. В противном случае следует считать, что сердце увеличено. Унгерлейдер и Губнер разработали также номограмму для прямого определения фронтальной площади сердечной тени, без необходимости вычислений, если известен длинник сердца и ширина сердечной тени и изготовили также номограмму для вычисления предполагаемой нормальной площади сердечной тени в зависимости от роста и веса тела.
Далее производились попытки вычисления приблизительного объема сердца путем применения разных формул. Из их числа наиболее известной стала формула Кальсторфа (Kahlstori):
- = 0,63 • площадь сердечной тени в дорзовентральной проекции • наибольший вентро-дорзальный горизонтальный размер боковой проекции.
Комо и Уайт (Comeau и White) установили, что величина объема сердца, вычисленная по формуле Кальсторфа, колеблется в слишком широких пределах. Более точная формула Бенедстти и Боллини (Benedetti, Bollini)
- = 0,45 • длинник • ширина • глубина сердечной тени, установленная в левой боковой проекции как сумма перпендикуляров, опущенных на длинную ось сердца из наиболее отдаленного места переднего и заднего края сердечной тени.
Несмотря на то, что вычисления объема сердца имеют теоретическое значение, однако, для клинических целей они не имеют никакого значения. Способ определения не легок и не точен, в особенности при увеличении сердца, когда главным образом врача интересует определение размеров сердца. Главную трудность составляет точное измерение глубины сердца. Кроме относительно больших индивидуальных различий размеров сердца у разных лиц со здоровым сердцем, отмечается также значительное различие объема сердца во время систолы и диастолы, составляющее 25—30%. Следовательно весьма важно знать фазу сердечного цикла, в которой была изготовлена рентгенограмма измеряемого сердца.
Объем сердца во время систолы и диастолы можно определить лучше всего при помощи рентгенокимографии. Размеры сердца во время систолы являются более постоянной величиной, чем объем сердца во время диастолы, так как в этой фазе он легко меняется под влиянием разных физиологических факторов, влияющих на наполнение сердца кровью. Согласно Унгерлейдеру и Губнеру средняя площадь сердечной тени в норме во время систолы составляет 60 см2 на м2 поверхности тела со стандартным отклонением 4:5 см2, а средний объем сердца во время систолы 320 см3 на м2 поверхности тела со стандартным отклонением ±50 см3.
Целью измерения различных размеров сердечной тени, следовательно, является определение стандартной величины для установления нормы и для решения вопроса, находятся ли установленные размеры в данном случае в пределах нормы или нет, с возможностью выразить в цифрах степень отклонения от нормы. Не подлежит сомнению, что размеры сердечной тени сами по себе не являются абсолютно надежным руководством для оценки анатомического и функционального состояния сердца, так как при некоторых заболеваниях сердца, причем даже весьма серьезных, размеры сердца могут отвечать норме или быть всего лишь незначительно увеличенными. Все же в большинстве случаев можно придерживаться правила, что чем больше размеры сердца выходят за границы нормы, тем меньше способно сердце выполнять работу в пределах своей физиологической динамики. Необходимо считаться с тем, что первоначально небольшое сердце может довольно значительно увеличиться, прежде чем его размеры выйдут за пределы вариантов нормы, в то время как сердцу, которое по своим размерам уже заранее находится недалеко от этих границ, для этого достаточно лишь небольшое увеличение. Во многих случаях для правильной оценки состояния сердца одни только абсолютные величины, установленные путем измерения различных размеров сердечной тени, являются недостаточными, так же, как и сравнение со средними цифровыми данными, полученными у большого количества лиц со здоровым сердцем- при оценке размеров сердца необходимо учитывать остальные физические данные исследуемого лица.
Из всего сказанного вытекает, что размеры сердца, полученные при рентгеновском исследовании, надо расценивать весьма осторожно. Гораздо более ценным, чем голые цифры, является общее впечатление, создающееся у исследующего врача о сердечной тени, и личный опыт, который позволяет ему в данных условиях заметить даже небольшие отклонения рентгеновских данных и дать им правильную оценку.
