Аускультация - изменения числа и ритма тонов сердца - клиническая кардиология ч.2
Иногда при физиологических или патологических обстоятельствах в течение одного сердечного цикла выслушиваются на сердце три или даже четыре звуковых феномена, причем возникающие звуки не являются ни обычным шумом, ни шумом трения. В таких случаях вместо обычного выслушивания двух отчетливых тонов аускультируются три звука и только в редких случаях выслушивается четырехчленный ритм. Фонокардиографическое исследование значительно способствовало проверке аускультативных феноменов на сердце и определению значения изменений числа и ритма тонов сердца. Путем одновременной регистрации артериального пульса или верхушечного толчка и изготовления флебограммы или электрокардиограммы определялся момент сердечного цикла, в котором возникает дополнительный звук.
В одной группе изменений, собственно говоря, дело не касается фактического увеличения количества тонов сердца. Изменение состоит в том, что первый или второй той, реже оба тона у одного и того же лица не выслушиваются во всей области сердца как единый звук, а бывают расщеплены или раздвоены. При расщеплении тона при выслушивании создается впечатление двух звуков, следующих непосредственно Друг за другом без уловимой паузы (трата или татра). О раздвоении говорят в тех случаях, когда оба звуковых компонента разделенного тона слышны как самостоятельные звуки, отделенные друг от друга уловимой паузой. Раздвоение первого тона вызывает впечатление анапеста 0-0— (та-та-там), а раздвоение второго тона создает впечатление дактиля —0-0 (там-та-та).
Возникновение расщепления и даже раздвоения тонов сердца объясняется асинхронным сокращением обоих желудочков. Последнее представляет собой физиологическое явление и на нем основывается физиологическое расщепление тонов у лиц со здоровым сердцем. Патологическое раздвоение тонов сердца может основываться на значительном асинхронном сокращении мускулатуры обоих желудочков вследствие запаздывания возбуждения одного из желудочков при нарушении проведения импульса или в результате повышенной гемодинамической нагрузки одного из желудочков.
Иногда же во время сердечного цикла появляются действительно новые, дополнительные звуки (bruits surajoutes), обычно не выслушиваемые при нормальных обстоятельствах на сердце, по крайней мере у взрослых лиц.
Расщепление и раздвоение первого тона. Расщепление первого тона сердца представляет собой повседневное аускультативное явление без патологического значения. При внимательном и на данное изменение сосредоточенном выслушивании первого тона его можно уловить при определенных обстоятельствах и на некоторых местах области сердца почти у всех здоровых лиц. Обыкновенно дело касается всего лишь расщепления, — выраженное раздвоение первого тона в физиологических условиях обнаруживается редко. Иногда возникает впечатление всего лишь нечистого первого тона, как это уже было сказано выше.
Физиологическое расщепление первого тона лучше всего выслушивается медиально от области верхушки сердца в пятом левом межреберье у грудины и вблизи мечевидного отростка или в четвертом левом межреберном пространстве недалеко от парастернальной линии и изредка в самой области верхушки сердца. При обнаружении расщепления первого тона на более обширной площади предсердечной области, что является необычным у лиц со здоровым сердцем, оно выслушивается обыкновенно наиболее четко в вышеуказанных местах. Важным признаком физиологического расщепления первого тона является непостоянный характер данного изменения. Чаще всего оно выслушивается четко только к концу вдоха и в начале выдоха, тогда как во время остальных фаз дыхания оно исчезает. Однако это бывает не во всех случаях и расщепление может выслушиваться в течение всей фазы дыхания. Выслушивание расщепления первого тона зависит также от положения тела, в котором проводится исследование данного лица. В отличие от пресистолического ритма галопа физиологическое расщепление и раздвоение первого тона бывает наиболее отчетливым в положении стоя, в то время как при переходе в лежачее положение оно становится менее явным или же полностью исчезает. Часто расщепление становится отчетливым при физическом усилии и при возбужденной сердечной деятельности вообще, в особенности у лиц с болезненно раздражимым сердцем.
На фонокардиограмме видно, что главный компонент первого тона сердца четко разделен на две части, причем обыкновенно частота и амплитуда колебаний второй части бывают больше, чем у колебаний первой части. Иногда частота и амплитуда колебаний обеих частей бывают приблизительно одинаковыми, а в некоторых случаях колебания первой части в смысле частоты и амплитуды превышают колебания второй части. Продолжительность обоих компонентов является почти одинаковой. Первый компонент часто бывает несколько продолжительнее. Обе группы колебаний могут быть прерваны паузой, не превышающей, как правило, 0,02 секунды, а в других случаях постепенно уменьшающиеся колебания первой части непосредственно переходят в постепенно возрастающие колебания второй части.
Механизм возникновения физиологического расщепления первого тона объясняют обычно асинхронным закрытием двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Первым закрывается двустворчатый клапан.
Раздвоение первого тона, возникающее, при патологических состояниях, представляет собой более постоянный феномен и меньше зависит от внешних факторов. Оно выслушивается на большой площади области сердца с максимумом обыкновенно на участке между областью верхушки сердца и областью грудины, причем оно выявляется также в области верхушки сердца. Раздвоение первого тона встречается при патологических состояниях, сопровождающихся артериальной гипертензией и при некоторых других патологических состояниях, вызывающих гипертрофию и расширение левого желудочка. Вопреки теоретическим предположениям при блокаде левой ножки Тавара пучка Гиса — судя по результатам одновременного измерения внутрисердечных давлений — сокращения правого и левого желудочков происходят почти одновременно. Поэтому при блокаде левой ножки при выслушивании и на фонокардиограмме только в редких случаях обнаруживается расщепление первого тона. При блокаде правой ножки, напротив, расщепление и даже раздвоение первого тона встречаются почти регулярно.
Раздвоение первого тона выслушивается довольно часто при абсолютной аритмии, в особенности при быстро следующих друг за другом систолах желудочков, в виде залпов. В таких случаях иногда возникает впечатление митрального ритма и приводит к ошибочному диагнозу митрального стеноза. Далее раздвоение первого тона появляется также при экстрасистолии желудочков, а иногда также при преждевременных сокращениях предсердий.
Часто встречающееся расщепление и даже раздвоение первого тона не только при различных патологических состояниях, но также у лиц со здоровым сердцем, уменьшает значение этого симптома в диагностике болезней сердца. Однако врач должен быть ознакомлен с этим явлением, для того чтобы не смешивать его с другими сердечными звуками, как например, звуком предсердного происхождения или же четвертым тоном сердца, с пресистолическим галопным тоном, имеющим большое диагностическое и прогностическое значение, или с высокочастотным дополнительным звуком, возникающим иногда при переходе изометрического сокращения желудочков в изотоническое сокращение, и называемым ранним систолическим звуком изгнания («ejection click»). Такие ранние систолические звуки изгнания, выслушиваемые лучше всего на основании сердца в области аускультации легочной артерии или аорты, встречаются особенно часто при расширении легочной артерии или аорты при гипертонии в большом или малом кругах кровообращения, а также в результате раннего систолического куполообразного выпячивания полулунных клапанов при стенозе аорты или легочной артерии. Необходимо учитывать, что у гипертоников расщепление и раздвоение первого тона у верхушки встречается часто, и ритм галопа, равным образом, не представляет собой у этих больных редкого явления. Опытный врач в большинстве случаев относительно легко улавливает различие между раздвоением первого тона с близко расположенными друг от друга обоими звуками и пресистолическим ритмом галопа, при котором дело касается дополнительного пресистолического тона, отличающегося своей тональностью от первого и второго тона и вызывающего совершенно особый, своеобразный сердечный ритм. Продолжительность паузы, отделяющей галопный тон от первого тона, зависит прежде всего от скорости, с какой импульс проводится из миокарда предсердий в мускулатуру желудочков. При укорочении интервала между сокращением предсердий и желудочков дополнительный галопный тон может настолько приблизиться к первому тону, что ухо не в состоянии отличить ритм галопа от раздвоения первого тона. Пресистолический галоп выслушивается обыкновенно лучше всего в лежачем положении больного, а раздвоение первого тона в положении стоя. Раздвоение первого тона существенно отличается от ритма галопа тем, что не вызывает осязательного ощущения, соответствующего дополнительному тону в предсердечной области. Если данные аускультации вызывают сомнения, решению вопроса может способствовать фонокардиографическое исследование.
Расщепление и раздвоение второго тона. Расщепление и даже раздвоение второго тона на основании сердца встречаются относительно часто у лиц со здоровым сердцем. Место наилучшего выслушивания отвечает второму и третьему левому межреберью у грудины. Обыкновенно дело касается расщепления тона, образуемого двумя почти сливающимися звуками. Физиологическое расщепление и даже раздвоение, как правило, бывает непостоянным явлением и на него влияет дыхание и изменение положения тела. Оно улавливается главным образом при исследовании больного в положении лежа на спине и становится наиболее четким при глубоком вдохе. Задержка дыхания во время выдоха вызывает исчезновение физиологического расщепления второго тона в течение всего периода времени провоцируемого апноэ. Выслушивание подобного расщепления обычно ограничивается областью аускультации легочной артерии и только в редких случаях оно выслушивается на более значительной площади чаще всего после выполнения физических движений.
На фонокардиограмме видно, что группа колебаний, образующих второй тон сердца, более или менее явственно расщеплена или даже раздвоена. При наиболее типичной форме обнаруживаются две группы колебаний, отделенных друг от друга паузой, продолжающейся 0,01—0,02 секунды, в исключительных случаях даже 0,03 секунды. В некоторых случаях они следуют друг за другом без интервала. Обе группы раздвоенного второго тона часто бывают приблизительно одинаковыми как в смысле амплитуды и частоты колебаний, так и в смысле их продолжительности- нередко, однако, одна группа преобладает над другой. Часто на одной и той же кривой наблюдается расщепление второго тона, выраженное в разной степени, начиная с единого второго тона, вплоть до четкого раздвоения с паузами различной продолжительности. Общая продолжительность раздвоенного второго тона всегда больше, чем продолжительность нормального единого тона. В этом заключается основное различие между раздвоением второго тона и раздвоением первого тона. В крайних случаях общая продолжительность раздвоенного второго тона достигает 0,14 секунды. Вторая группа раздвоенного второго тона начинается через 0,03—0,07 секунды после начала первой группы и только в некоторых случаях блокады левой ножки пучка Гиса эта пауза составляет свыше 0,07 секунды.
Механизм возникновения расщепления и раздвоения второго тона, как правило, состоит в асинхронном закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Таким образом напряжение клапанов аорты и легочной артерии не происходит одновременно. В подавляющем большинстве случаев раздвоение второго тона обусловлено запаздыванием закрытия клапанов легочной артерии. Такой механизм имеет место всегда при физиологическом расщеплении и в подавляющем большинстве случаев патологического раздвоения. Физиологическое расщепление второго тона, в норме обнаруживаемое вплоть до среднего возраста в области аускультации легочной артерии, выслушивается в конце вдоха и в начале выдоха, как это уже было сказано выше. Запаздывание закрытия клапанов легочной артерии обусловлено в данном случае большим притоком крови в правый желудочек во время вдоха вследствие увеличения отрицательного внутригрудного давления в этой фазе дыхания. Место наилучшего выслушивания патологического раздвоения второго тона также бывает в области легочной артерии и, как правило, бывает гораздо более отчетливым и более постоянным, чем при физиологическом расщеплении. Обыкновенно оно выслушивается также вне области легочной артерии и дыхание на него либо вообще не влияет, либо влияет только в незначительной степени. Чрезвычайно широкое расщепление второго тона встречается довольно часто у сердечных больных. Важным признаком патологического расщепления является его наличие в фазе выдоха, во время которой физиологическое расщепление второго тона обычно бывает незначительным или полностью исчезает. Причиной патологического раздвоения второго тона может быть следующее: а) запаздывание электрического возбуждения правого желудочка- б) запаздывание механического опорожнения правого желудочка- в) слишком раннее закрытие полулунных клапанов аорты.
Значительное и стойкое раздвоение второго тона на основании сердца с местом наилучшего выслушивания в области легочной артерии иногда выслушивается при митральном стенозе — согласно Лиану (Lian), приблизительно у одной четверти обследованных им больных с этим пороком. Оба звуковых компонента разделенного второго тона до такой степени похожи друг на друга, что впечатление как бы удвоения тона становится особенно явственным. Второй тон на легочной артерии в данном случае бывает часто акцентуированным.
Дальнейшим примером патологического, гемодинамически обусловленного, раздвоения второго тона является раздвоение этого тона при дефекте межпредсердной перегородки. Расщепление остается чрезвычайно широким в обеих фазах дыхания вследствие постоянного увеличения объема правого желудочка. В данном случае не происходит инспираторного увеличения и экспираторного уменьшения систолического объема правого желудочка, как это имеет место у здорового сердца. На электрокардиограмме обнаруживается картина блокады правой ножки пучка Гиса. Это изменение является также выражением повышенного диастолического наполнения правого желудочка.
При стенозе легочной артерии может также обнаруживаться широкое расщепление второго тона, возникающее в результате удлинения систолической фазы изгнания правого желудочка и механического запаздывания закрытия клапанов легочной артерии. При значительном стенозе легочной артерии запаздывание закрытия клапанов легочной артерии может сопровождаться очень слабым звуком, который, однако, можно зарегистрировать на фонокардиограмме. Иногда также при аортальном стенозе может произойти раздвоение второго тона в результате удлинения систолической фазы изгнания левого желудочка, причем вторая часть раздвоенного тона может быть аортального происхождения.
Гипертензия в большом круге кровообращения и гипертензия в легочном кровообращении, как правило, не вызывают раздвоения второго тона, так как они не обусловливают никакого существенного удлинения периода изгнания желудочков, а вызывают только удлинение фазы изометрического сокращения желудочков.
Частичная или полная блокада правой ножки пучка Гиса, усиливающая уже в норме наблюдающуюся асинхронию желудочков, регулярно сопровождается широким расщеплением второго тона сердца, увеличивающемся при вдохе и уменьшающемся при выдохе пока правый желудочек обладает хорошей работоспособностью. При недостаточности правого желудочка расщепление второго тона при дыхании обычно значительно не меняется. При блокаде левой ножки физиологическая асинхронность желудочков выравнивается нарушением проведения импульса. Значительное запаздывание закрытия клапанов аорты при блокаде левой ножки также может обусловливать чрезвычайно широкое расщепление второго тона, подобно тому, как это происходит при аортальном стенозе. Так как последовательность закрытия полулунных клапанов в таких случаях является обратной по сравнению с нормальными условиями, то расщепление второго тона бывает парадоксальным, т. е. уменьшается при вдохе и появляется или усиливается при выдохе.
При митральной недостаточности с большой регургитацией и при некоторых формах дефекта межжелудочковой перегородки также выслушивается расщепление и даже раздвоение второго тона, так как кровь выбрасывается в двух направлениях, а именно при митральной недостаточности в аорту и в левое предсердие, а при дефекте межжелудочковой перегородки в аорту и через дефект перегородки в правый желудочек. В результате такого обратного забрасывания крови происходит укорочение систолы левого желудочка. Расщепление второго тона при митральной недостаточности в большинстве случаев перекрывается громкими голосистолическим шумом, но может вполне хорошо обнаруживаться на фонокардиограмме.
Расщепление второго тона иногда также встречается при желудочковой экстрасистолии и при брадикардии на почве атриовентрикулярной диссоциации.
Трехчленный сердечный ритм, обусловленный возникновением новых звуков, а не раздвоением первого или второго тона сердца.
В этой группе трехчленных сердечных ритмов дело касается фактического увеличения количества сердечных звуков. Сюда относятся:
а) физиологический третий тон сердца-
б) митральный трехчленный ритм при сужении левого венозного устья-
в) ритм галопа.
О физиологическом третьем тоне сердца говорилось уже выше. Митральный трехчленный ритм при сужении левого венозного устья («bruit de rappel, «claquement d`ouverture de la mitrale», «the opening snap of mitral stenosis», ритм перепелки). Кроме трехчленного ритма, вызванного всего лишь раздвоением второго тона вследствие нарушения синхронности закрытия полулунных клапанов, место наилучшего выслушивания которого обычно располагается в области аускультации легочной артерии, при митральном стенозе встречается трехчленный ритм в результате появления в диастолическом периоде нового дополнительного звука, вызванного анатомическим изменением митрального клапана. Этот трехчленный ритм при митральном стенозе легко распознается ввиду усиления и отрывистости первого из трех звуков, т. е. первого тона сердца, в ввиду особой тональности дополнительного звука, отличающегося своим тембром от остальных звуковых феноменов, выслушиваемых в диастолической фазе. Он бывает коротким, отрывистым, сравнительно твердым, щелкающим или стучащим и следует непосредственно за вторым тоном в виде громкого эха. Он бывает более звучным, чем сам по себе звук второго тона.
Митральный трехчленный ритм, как правило, выслушивается лучше всего в четвертом и в пятом межреберных пространствах между левым краем грудины и областью верхушки сердца или непосредственно у левого края нижней части грудины, но отнюдь не над самой областью верхушки сердца. Часто дополнительный митральный звук бывает весьма интенсивным и выслушивается также на основании сердца, у верхушки и даже в подмышечной впадине и под нижним углом левой лопатки. При выдохе он усиливается. Потэн (Potain) в тезисах своего ученика Рушэ (Rouches) (1888) называл этот дополнительный митральный тон «claquement d`ouverture de la mitrale» и относил его к мезодиастолическому периоду. Обозначение Потэна, перенятое английскими и американскими авторами (the opening snap of mitral stenosis), является неточным, так как источником возникновения дополнительного митрального тона является не открытие, а диастолическое напряжение двустворчатого клапана, створки которого вследствие сращения при митральном стенозе не открываются свободно во время диастолы, освобождая путь кровотоку в левый желудочек. Исследования, проводимые на двустворчатом клапане во время операций, действительно показали, что митральный дополнительный тон возникает вследствие напряжения митральной мембраны во время ее выпячивания в полость желудочка в начале диастолы желудочков.
Па фонокардиограмме можно обнаружить, что дополнительный митральный топ обыкновенно начинается через 0,08— 0,09 секунды после начала второго тона- иногда этот интервал составляет 0,07 секунды, а в других случаях 0,10 или 0,11 секунды. Следовательно, он появляется явно позже, чем вторая часть раздвоенного второго тона. Пауза, отделяющая дополнительный митральный тон от конца второго тона, в большинстве случаев составляет 0,03—0,05 секунды, а иногда всего лишь 0,02 секунды, а в других случаях, наоборот, даже 0,06 сек. Пауза между вторым тоном и дополнительным митральным тоном явно, следовательно, более продолжительна, чем пауза между двумя частями раздвоенного второго тона. Частота колебаний дополнительного митрального тона составляет обычно приблизительно 120—200 колебаний в секунду.
Особое внимание уделялось значению расстояния между началом инициального желудочкового комплекса (QRS) на электрокардиограмме и началом главной группы колебаний первого тона на фонокардиограмме (интервал Q—I тон) и значению расстояния между началом второго тона и началом дополнительного митрального тона для определения степени сужения левого венозного устья. Из большого количества исследований вытекает, что чем значительнее митральный стеноз, тем больше бывает расстояние Q—I тон и тем короче расстояние между дополнительным митральным тоном и вторым топом. Это объясняется тем, что повышение давления в ловом предсердии при митральном стенозе связано с двумя последствиями, а именно: во-первых, повышенное давление оказывает повышенное сопротивление систолическому закрытию митального клапана, и, во-вторых, оно способствует более быстрому открытию митрального клапана в начале диастолы.
Интервал Q—I тон в норме составляет 0,02—0,06 сек, в то время как при уменьшении площади митрального устья до размеров менее 1 см2 он составляет 0,065—0,12 сек, а расстояние дополнительного митрального тона от начала второго тона бывает меньше 0,08 сек. Хотя и нельзя утверждать, что между вышеуказанными расстояниями и степенью уменьшения площади митрального устья действительно имеется корреляция в каждом отдельном случае, все же измерение указанных интервалов в общем дает полезные сведения, которые могут способствовать решению вопроса о показаниях к митральной комиссуротомии в данном случае и помогать оценке результатов операции. У нас имелась возможность убедиться в том, что после успешного митральной комиссуротомии расстояние между дополнительным митральным тоном и вторым тоном обычно увеличивалось. Результаты наших собственных исследований свидетельствуют в пользу взгляда, что по расстоянию между дополнительным митральным тоном и вторым топом можно до известной степени составить себе представление о высоте давления в левом предсердии. Удлинение указанного интервала после успешной митральной комиссуротомии может быть признаком устранения повышения давления в левом предсердии.
Дополнительный митральный тон представляет собой характерное для митрального стеноза явление, так как он не встречается ни при каких других заболеваниях сердца. Он приобретает диагностическое значение главным образом в тех случаях митрального стеноза, когда при аускультации не удается обнаружить митральный диастолический шум, а при пальпации не прощупывается диастолическое кошачье мурлыканье в области верхушки сердца. Дополнительный митральный тон, хотя и не является постоянным симптомом при митральном стенозе, однако он выслушивается у подавляющего большинства — согласно нашему опыту по крайней мере у 4/5 — больных с этим пороком. Несмотря па то, что при незначительной степени сужения левого венозного устья он довольно часто отсутствует, все же его наличие не свидетельствует о значительной степени митрального стеноза. Одновременная значительная недостаточность двустворчатого клапана, одновременная значительная недостаточность клапанов аорты, весьма значительное повышение сопротивления в легочных сосудах, далеко зашедшая деформация и ригидность митрального клапана с укорочением сухожильных нитей, втягивающих неподвижный клапан в полость левого желудочка — все эти явления представляют собой неблагоприятные условия для возникновения дополнительного митрального тона. При мерцании предсердий, как правило, дополнительный митральный тон продолжает выслушиваться.
От митрального трехчленного ритма, обусловленного появлением дополнительного митрального тона, вызванного напряжением митрального клапана в момент его открытия, необходимо отличать особый вариант митрального трехчленного ритма, возникающего в результате громкого начала не выслушивающегося в других случаях митрального диастолического шума. Если этот дополнительный звук является только частью шума, выслушивающегося в течение всей или почти всей диастолической паузы, то отчетливость митрального ритма может утрачиваться.
Трехчленный ритм, обусловленный выслушивающимся громким началом диастолического шума, обнаруживается при митральном стенозе гораздо роже, чем трехчленный ритм, обусловленный дополнительным тоном, издаваемым патологически измененным митральным клапаном. Как правило, он выслушивается только в области верхушки сердца или на непосредственно прилегающих к этой области участках.
На фонокардиограмме видно, что последний вышеописанный дополнительный звук удален от второго тона больше, чем бывает удален дополнительный тон, вызываемый напряжением патологически измененного митрального клапана при его открытии. В большинстве случаев он начинается чороз 0,11— 0,13 сек. после начала второго тона, а в некоторых случаях даже через 0,14—0,16 секунды. От второго тона он отделен паузой, продолжающейся 0,05—0,09 секунды, иногда 0,10 секунды и даже 0,11 секунды. Продолжительность звука бывает различной (0,04—0,06 сек.), его амплитуда тоже может быть разной. Отношение времени возникновения указанного дополнительного звука к фазам сердечного цикла отвечает расположению третьего физиологического тона сердца в сердечном цикле или также времени появления протодиастолического галопного тона. Звук синхронен с протодиастолическим подъемом на электрокимограмме, снятой с верхушки сердца и с нисходящим плечом волны v на яремной флебограмме. Следовательно, дело касается звукового феномена, возникающего только после открытия митрального клапана в период быстрого наполнения желудочков в начале диастолы и представляющего собой, как уже было сказано, начало митрального диастолического шума, дальнейшие минимальные колебания которого во время медленного наполнения желудочков уже не выслушиваются. Иногда у больного, у которого в положении лежа на спине выслушивается у верхушки сердца только трехчленный ритм, после перехода в положение на левом боку дополнительный звук в области верхушки сердца удлиняется и начинает выслушиваться как характерный дрожащий диастолический шум.
Дифференцированию трехчленного ритма, вызванного раздвоением второго тона, от обоих указанных вариантов митрального трехчленного ритма может способствовать определение места наилучшего выслушивания трехчленного ритма. Место наилучшего выслушивания раздвоения второго тона находится во втором и третьем левом межреберьях парастернально, место наилучшего выслушивания трехчленного ритма, обусловленного дополнительным тоном, возникающим в результате патологически измененного митрального клапана, располагается в четвертом и пятом межреберном пространстве между грудиной и областью верхушки сердца, а трехчленный ритм, обусловленный слышимым началом рудиментарного, в дальнейшем не выслушивающегося диастолического шума, лучше всего выслушивается непосредственно в области верхушки сердца, дополнительный тон, возникающий при открытии митрального клапана, весьма часто выслушивается при аускультации в яремной ямке, причем наконечник фонендоскопа должен быть направлен вниз, в то время как раздвоение второго тона при митральном стенозе в яремной ямке, как правило, не выслушивается.
Решение вопроса может принести сравнение фонокардиаграфической записи с одновременно зарегистрированной кардиограммой, снятой с области верхушки сердца, или яремной флебограммой. Вторая часть раздвоенного второго тона по времени отвечает нисходящему плечу CD указанной кардиограммы (см. рис. 23) и восходящему плечу волны v на яремной флебограмме (рис. 24). Дополнительный митральный клапанный тон по времени отвечает снижению D на кардиограмме, снятой с области верхушки сердца, и вершине волны v на яремной флебограмме, в то время как начальная часть диастолического шума по времени отвечает протодиастолическому подъему Е на апикальной кардиограмме и нисходящему плечу волны v на яремной флебограмме.
Если для сравнения с фонокардиограммой одновременно зарегистрирована только электрокардиограмма, то можно ориентироваться по расстоянию между третьим звуком и началом второго тона сердца. Вторая часть раздвоенного второго тона начинается через 0,03—0,07 секунды от начала второго тона, митральный клапанный дополнительный тон — через 0,07—0,11 секунды, а инициальная часть диастолического шума — через 0,11—0,16 секунды (рис. 25). Ритм галопа Большое клиническое значение имеет трехчленный ритм весьма своеобразного акустического характера, получивший название ритм галопа [bruit de galop, по Лобри (Laubry) и Пецци (Pezzi), правильнее rythme de galop]. Своим ритмом он напоминает ритм скачущей галопом лошади. Данный аускультативный феномен на сердце, вкратце описанный уже в 1838 г. Шарселлэ (Charcellay) из Турсю, был хорошо известен Буйо (Bouillaud), применявшему название bruit de galop уже в 1847 г. Семиологическое значение и механизм возникновения ритма галопа описал и объяснил в основных чертах Потэн (Potain) в 1875 г. и к его мастерскому описанию последующие авторы смогли добавить уже мало существенного.
Рис. 23. Фонокардиограмма, электрокардиограмма и кардиограмма верхушечного толчка. А — небольшой пресистолический подъем на кардиограмме верхушечного толчка, начинающийся к концу зубца Р и являющийся выражением сокращения предсердия отображающегося на стенке желудочка. В — вершина восходящего плеча кардиограммы во время систолы желудочка.] ЗС — систолическое плато, CD — нисходящее плечо кардиограммы в начале диастолы (изодиастола) до открытия митрального клапана, наступающего в момент обозначенный буквой D. Е — протодиастолический подъем, вызываемый быстрым наполнением желудочка. В1 — первый тон сердца, В2 — вторый тон сердца.
Рис. 24. Раздвоение второго тона, флебограмма яремной вены и электрокардиограмма. На яремной флебограмме отмечается три физиологических подъема: пресистолическая волна а, протосистолическая волна с и протодиастолическая волна v. Первый тон сердца (вершина зубца R па электрокардиограмме) располагается между волнами а и с. Волна v появляется на кривой после зубца Т на электрокардиограмме. Первый компонент раздвоенного второго тона по времени отвечает самой нижней части понижения х между волнами а и с, а второй компонент раздвоенного второго тона — восходящему плечу волны у, т. е. участку перед вершиной волны v.
Рис. 25. Фонокардиограмма больного с установленной рентгенологически типичной митральной конфигурацией тени сердца и с наличием мерцания предсердий. Единственным аускультативным признаком митрального стеноза является дополнительный митральный тон отчетливо выраженный на фонокардиограмме (обозначено стрелкой).
Под ритмом галопа подразумевается трехчленный ритм, три отдельных тона которого воспринимаются аускультирующим ухом совершенно ясно отдельно через одинаковые, приблизительно, интервалы времени и эта тройка тонов повторяется регулярно без обычной, более продолжительной паузы. Ударение при этом находится либо на третьем, либо на втором тоне данной тройки. При ударении на третьем тоне ритм галопа напоминает анапест 0 — 0-- , при ударении на втором звуке ритм галопа проявляется метрически как амфибрахий 0 — — — 0. Путем звукоподражания ритм галопа можно довольно хорошо изобразить в первом случае рядом слогов та-та-та, та-та-та, во втором случае та-та-та, та-та-та, повторяемых быстро Друг за другом. Так же, как лошадь не может скакать галопом без ускорения темпа, так и на сердце ритм галопа проявляется наиболее отчетливо при определенном повышении частоты сердечной деятельности. Наиболее благоприятные условия возникают при частоте около 100 ударов в минуту, в то время как при частоте менее 70 и свыше 120 ударов в минуту ритм галопа выслушивается только в редких случаях. Зависимость ритма галопа от частоты сердечной деятельности можно наглядно продемонстрировать при помощи рефлекса каротидного синуса, вызываемого путем надавливания на шею в соответствующем месте. При замедлении сердечной деятельности ритм галопа может исчезнуть и снова появиться после возобновления первоначальной повышенной частоты сердечных сокращений.
Ритм галопа возникает следующим образом: к систолическому и диастолическому тону присоединяется патологический третий тон (bruit surajoute — согласно обозначению Потэна). Уже Потэн установил, что галопный тон, как правило, появляется во время диастолы желудочков, чаще всего либо в конце этой фазы, называемом в клинической обиходной речи пресистолой, — пресистолический галоп, либо в начальном периоде диастолы желудочков — протодиастолический галоп. Можно допустить, что галопный тон будет располагаться приблизительно посередине диастолы — мезодиастолический галоп, согласно обозначению Потэна. В действительности, однако, дело не касается самостоятельного типа ритма галопа, но только особого варианта либо пресистолического, либо протодиастолического галопа, обусловленного расположением дополнительного тона приблизительно посередине короткой диастолы в случае, когда повышение частоты сердечной деятельности достигает определенной степени.
Подразделение ритма галопа на пресистолический и протодиастолический галоп основывается на результатах изучения апикальной кардиограммы и яремной флебограммы у лиц, страдающих ритмом галопа.
Из большого числа предложенных гипотез о генезе ритма галопа, наиболее приемлемой до сих пор является классическое объяснение Потэна, согласно которому галопный тон возникает вследствие аномальной вибрации стенки желудочка во время быстрого его наполнения кровью при условии, что резистентность стенки желудочка понижена вследствие альтерации состояния миокарда. Затем толчок крови передается на грудную стенку и вызывает ее вибрацию.
Желудочки, как известно, в физиологических условиях не наполняются постепенно и регулярно. На кривой кардиограммы, снятой с области верхушки сердца (см. рис. 23), отмечаются два подъема во время диастолы: протодиастолический подъем Е и пресистолический подъем А, из которых каждый выражает быстрое наполнение желудочка кровью. Подъем Е наступает вскоре после начала диастолы и отвечает периоду быстрого наполнения внезапно расслабленного желудочка в прото диастолическом периоде- наполнение происходит после открытия атриовентрикулярных клапанов, что отвечает снижению D на кардиограмме. После зубца Е кривая верхушечного толчка весьма медленно повышается (период медленного наполнения желудочка) вплоть до пресистолического зубца А, имеющего непосредственное отношение к сокращению предсердия и выражающего поступление крови в желудочек в результате систолы предсердия. При мерцании предсердий на кардиограмме этот зубец отсутствует, в то время как зубец Е сохраняется.
Все состояния, при которых повышаются размеры и скорость кровотока в желудочки, как например физическое напряжение, лихорадка, анемия и гипертиреоз, способствуют возникновению галопного тона. Чем больше альтерация миокарда, тем меньшее сопротивление противопоставляет стенка желудочка толчку крови при диастолическом наполнении желудочка. Наиболее благоприятные условия для возникновения галопного тона создаются при сочетании обоих указанных факторов. Чем быстрее и больше ток крови, поступающей в правый желудочек в определенные фазы диастолы желудочка, тем меньшее отклонение от нормального состояния сердечной мышпы бывает достаточным для возникновения галопного тона. С другой стороны, при тяжелом повреждении сердечной мышцы ритм галопа может появиться при неускоренном или только незначительно ускоренном кровотоке из предсердия в желудочек.
При патологических состояниях, при которых быстрое поступление крови в желудочек вызывает галопный тон, этот дополнительный тон может возникать одновременно с зубцом А на кардиограмме (галопный тон предсердного происхождения) или одновременно с зубцом Е (желудочковый галопный тон в результате быстрого наполнения желудочка в начале диастолы).
Ритм галопа, вызванный резким наполнением желудочка в начале диастолы, встречается не так часто, как ритм галопа, вызванный сокращением предсердий. При мерцании предсердий не может возникать галопный тон предсердного происхождения- он всегда является протодиастолическим. Ритм галопа в данном случае является патологическим выражением физиологического третьего тона сердца, столь часто выслушиваемого у здоровых детей и подростков и, как правило, уже не выслушиваемого у взрослых лиц со здоровым сердцем.
Систолу предсердий в норме нельзя установить ни пальпацией, ни аускультацией, и только при некоторых патологических состояниях она может проявляться аускультативно, как это уже было сказано. Последнее наблюдается в особенности при полной атриовентрикулярной блокаде. В таком случае иногда во время длинных диастолических пауз при внимательной непосредственной аускультации, лучше всего в области верхушки или на участке между областью верхушки сердца и областью грудины, можно уловить глухие, как бы отдаленные звуки. На них обратил внимание уже Стоке (Stokes) и отнес их за счет сокращения предсердий. Позднее Юшар (Huchard) описал их как «bruits systoliques eti echo» и считал, что они вызваны неполными систолами желудочков, не вызывающими артериальной пульсации. Дальнейшие исследования показали, что возникновение упомянутых звуков связано с деятельностью предсердий, но что эти звуки не возникают в результате вибрации стенки предсердия, а исходят из стенок желудочков. Они возникают при усиленных сокращениях предсердий или же в тех случаях, когда сокращение предсердия происходит в такое время, — вследствие нарушения атриовентрикулярной проводимости — что это сокращение отражается на желудочке в момент, благоприятный для возникновения звука, причем в особенности тогда, когда желудочки находятся в состоянии повышенной готовности к вибрации, т. е. при снижении тонуса миокарда. Указанные звуки предсердного происхождения можно иногда уловить при атриовентрикулярной блокаде только после того, как больной ложится на левый бок. Весьма часто они при атриовентрикулярной блокаде вообще не прослушиваются. Галлаварден назвал эти звуки галопными звуками и описывал их как галоп при блоке («galop du Ыос») («галопный блок»), так лак он предполагал, что при возникновении указанных звуков следует считаться с аналогичными изменениями в стенке желудочка, как у больных с пресистолическим ритмом галопа, несмотря на отсутствие у этих больных атриовентрикулярной блокады. Однако звук предсердного происхождения можно услышать и зарегистрировать при полной атриовентрикулярной блокаде также у некоторых больных, у которых не имеется никаких признаков недостаточности миокарда. Лиан (Lian) считает, что в этих случаях при возникновении звука предсердного происхождения играет роль чрезвычайно мощное сокращение предсердий, сильно отражающееся на стенке желудочков.
Участие сокращения предсердия в возникновении пресистолического галопа неоспоримо. Не зарегистрировано ни одного случая возникновения пресистолического галопа при отсутствии сокращения предсердий. В пользу участия предсердия в возникновении галопного тона свидетельствует исключительно большая предсердная волна а на кардиограмме, которая в норме бывает отчетливой только в редких случаях. Галопный тон соответствует вершине этой волны а, вызванной сокращением предсердия. Расположение галопного тона в сердечном цикле зависит только от отношения сокращения предсердий к фазам сердечной деятельности. Без значительного удлинения времени проведения систолического импульса из предсердий в желудочки, галопный тон появляется к концу диастолы желудочков, т. е. в пресистоле непосредственно перед первым тоном. При изменении отношения систолы предсердий к фазам сердечного цикла галопный звук перемещается одновременно с этой систолой. Поэтому Дюшозаль (Duchosal) считает, что название аурикулярный или же предсердный галоп является более подходящим, чем название пресистолический галоп.
Рис. 26а. Фонокардиографичекая запись пресистолического галопа при трансмуральном инфаркте передней стенки сердца. G — галопный тон.
Рис. 266. Фонокардиографическая запись пресистолического галопа при гипертонической болезни Сердца, зарегистрированная при повышенной скорости передвижения регистрирующей ленты. G— галопный тон.
Графические исследования показали, что интервал между сокращениями предсердий и желудочков у больных с пресистолическим галопом бывает длиннее, чем в норме. От продолжительности этого интервала зависит до некоторой степени аускультативное проявление галопного тона. При нормальном интервале между сокращением предсердий и сокращением желудочков (интервал Р—R. на электрокардиограмме) галопный тон предсердного происхождения располагается на коротком расстоянии перед первым тоном. При укорочении интервала Р— R галопный тон приближается к первому тону. В таких случаях его трудно отличить от первого тона и возникает впечатление скорее расщепления или удлинения первого тона сердца, в то время как при удлинении указанного интервала раздельность обоих вышеупомянутых тонов становится более заметной и наконец трехчленный ритм галопа проявляется совершенно отчетливо. При удлинении интервала между сокращением предсердий и сокращением желудочков вследствие чрезвычайного удлинения проведения систолического импульса из предсердия в желудочки (удлиненный интервал Р—R) или при укорочении продолжительности диастолы в результате тахикардии, галопный тон предсердного происхождения приближается ко второму тону предшествующего сердечного цикла и наконец располагается ближе к нему, чем к первому тону, следующему за галопным тоном. Дополнительный тон таким образом становится мезодиастолическим или же протодиастолическим- в том же смысле меняется пресистолический подъем А на кардиограмме, снятой с области верхушки, с которым указанный тон синхронен. Если в результате удлинения интервала между сокращением предсердий и желудочков, или в результате значительной тахикардии, или вследствие влияния обоих этих факторов, сокращение предсердий по времени совпадает с протодиастолическим периодом быстрого наполнения желудочков, — о чем свидетельствует совпадение подъема А с подъемом Е, — то в таком случае ток крови, поступающей в желудочек в период его быстрого наполнения в начале диастолы, соединяется с током крови, выброшенной в желудочек в результате сокращения предсердия, и таким образом, вследствие суммирования галопного тона предсердного происхождения с галопным тоном, обусловленным быстрым наполнением желудочка может возникнуть весьма интенсивный звук. Вульферт (Wolterfch) и Марголис (Margolies) (1933) рекомендовали называть данный случай суммированным галопом («summation gallop»). Эти авторы считают, что при отсутствии достаточного навыка в отношении выслушивания галопного тона исследующий врач в редких случаях слышит другой тип ритма галопа, чем именно вышеуказанный суммированный тип.
Рис. 27. Фонокардиографическая запись протодиастолического галопа при декомпенсированной гипертонической болезни сердца. G— галопный тон.
Некоторые авторы описывают также систолический галоп, т. е. трехчленный ритм, напоминающий ритм галопа, однако, обусловленный появлением звуков разного происхождения, механизм возникновения и клиническое значение которых полностью отличаются от механизма возникновения и клинического значения галопного тона, возникающего при снижении тонуса миокарда. Дополнительные звуки могут быть плевроперикардиального происхождения, или же они могут возникать в результате раздвоения первого тона сердца, или появления других аускультативных феноменов. Следовательно, с клинической точки зрения мы не считаем правильным говорить в вышеуказанных случаях о ритме галопа и предпочитаем применять это традиционное название для обозначения звуковых феноменов, столь искусно описанных Потэном, диагностическое и прогностическое значение которых было проверено почти столетним клиническим опытом.
Рис. 28а. Фонокардиографическая запись пресистолического галопного тона (G ps) и протодиастолического галопного тона (Gpd) у больного, страдающего декомпенсированной гипертонической и коронарной болезнью сердца.
Рис. 286. Фонокардиографическая запись суммированного галопа (обозначен стрелкой).
Фонокардиографические исследования за последнее время также показали, что галопный тон бесспорно является диастолическим феноменом. В то же время эти исследования подтвердили существование двух основных типов ритма галопа (см. рис. 26—28):
- пресистолического или же предсердного ритма галопа, в возникновении которого соучаствует сокращение предсердий;
- протодиастолического ритма галопа, который может возникать посредством двух различных механизмов:
а) либо дело касается, собственно говоря, предсердного галопа, модифицированного перемещением сокращения предсердия, а тем самым и галопного тона, на самое начало диастолы желудочков, как это уже было сказано,
б) либо протодиастолический галопный тон не имеет ничего общего с сокращением предсердий, а вызван быстрым наполнением желудочка в начале диастолы желудочков и является выражением, как это в настоящее время большей частью считают, патологически усиленного физиологического третьего тона сердца.
Дифференцирование ритма галопа на пресистолический и протодиастолический тип галопа не является всего лишь аускультативным или графическим развлечением, но обусловлено тем, что протодиастолический галоп в общем считается более серьезным, чем пресистолический. К сожалению такая классификация ритма галопа путем простой аускультации у койки больного часто является невозможной и при значительной тахикардии могут возникать затруднения даже при анализе фонокардиограммы.
Некоторые авторы в зависимости от моста наилучшего выслушивания галопа распознают галоп левого сердца, выслушиваемый главным образом в области верхушки сердца или несколько краниальнее и медиальное от этой области, и ритм галопа правого сердца, выслушиваемый лучше всего над нижней частью грудины в области мечевидного отростка и слева от него. Ритм галопа левого сердца встречается гораздо чаще и в случае, если говорят просто о ритме галопа, то под этим названием обыкновенно подразумевают левосторонний галоп.
Клиническое описание ритма галопа Наиболее частым типом ритма галопа является пресистолический галоп левого сердца. Дополнительный тон обыкновенно бывает менее отчетливым, чем тоны сердца в норме. Он бывает глухим, а иногда настолько ослабленным, что с трудом вызывает впечатление звукового феномена. В таких случаях он скорее представляет осязательное, чем слуховое восприятие, в чем легко убедиться при легком прикладывании уха к грудной стенке. Характерный признак ритма галопа вообще состоит в том, ото дополнительный тон вызывает сотрясение грудной стенки (bruit-choc) и даже диффузное приподымание и прощупывающийся толчок в области сердца, в особенности в ее средней части.
Пресистолический ритм галопа левого сердца чаще всего и лучше всего выслушивается, прощупывается или даже виден простым глазом несколько медиально и краниально от области верхушки сердца, приблизительно в четвертом межреберном пространстве вблизи левой среднеключичной линии или же непосредственно в области верхушки сердца, в особенности в тех случаях, когда больной ложится на левый бок. При весьма громком ритме галопа он может выслушиваться во всей предсердечной области и даже иногда в области магистральных сосудов- в таких случаях места наилучшего выслушивания располагаются в вышеуказанных областях. У некоторых больных ритм галопа появляется только после того, как они ложатся на левый бок, или садятся несколько раз подряд на койке, или же делают какое-нибудь другое движение, Для обнаружения ритма галопа особенно важно выслушивать больного непосредственно после перехода его в лежачее положение, в особенности на левый бок, или сразу же после окончания какого-либо движения, пока сердце еще находится под влиянием изменений кровообращения, вызванных данным движением. Ритм галопа может появляться только в этот момент и перестает обнаруживаться после того как больной в течение некоторого времени находится в условиях покоя, что касается также и некоторых других аускультативных феноменов на сердце. Большое значение имеет пальпация. При прощупывании верхушечного толчка часто обнаруживаются две вершины, из которых первая соответствует дополнительному тону.
Уже Потэн (Potain) обратил внимание на то, что у больных с ритмом галопа систолический тон у верхушки только в редких случаях звучит нормально. Такое явление нисколько не удивляет, так как в большинстве случаев дело касается больных с недостаточностью левого желудочка. Часто первый тон сердца несколько ослаблен или приглушен, иногда он переходит в систолический шум или полностью им заменяется. Второй тон, напротив, часто характеризуется звучным тембром. Нередко он бывает усиленным или даже акцентуированным и тем отчетливее отличается от остальных двух звуков. Если исследующий врач сосредоточится только на выявление дополнительного тона в диастолической паузе, то может случиться, что он своей цели не достигнет. Было бы ошибкой предполагать, что галопный тон всегда представляет собой настолько четко изолированный звук, что его можно уловить самостоятельно. Нередко возникает впечатление, как будто галопный тон сливается с первым тоном, образуя двойной тон, один компонент которого бывает неясным, как бы отдаленным, а второй более отчетливым. Для распознания пресистолического галопа наиболее важную роль играет правильная оценка всего ритма, вызванного появлением дополнительного тона и его расположением по отношению к обоим тонам сердца. Наиболее надежным способом распознания ритма галопа, даже менее отчетливого, и дифференцирования галопа от других трехчленных ритмов, является хорошее знание ритма галопа. Только постоянные упражнения в точение длительного времени позволяют ознакомиться с этим важным клиническим признаком. Пользуясь только описанием, его нельзя, к сожалению, достаточно точно охарактеризовать.
Хорошей подготовкой слуха для распознавания ритма галопа, согласно Лобри (Laubry), является аускультация шейных вен. С помощью стетоскопа, помещенного в надключичную ямку, в то место, где обыкновенно регистрируется венный пульс, иногда даже при нормальных условиях в течение одного сердечного цикла можно слышать три сердечных звука, из которых два первых являются глухими, приближенными друг к другу, а третий ясным и звучным. Если исследуемое лицо до аускультации выполняет какие-нибудь движения, в результате которых ускоряется сердечная деятельность, данные выслушивания шейных вен могут весьма удовлетворительно воспроизводить ритм галопа. Для уловления яремного трехчленного ритма требуется определенная техника и навык. При нормальных обстоятельствах аускультация шейных вен часто бывает безрезультатной, однако у лиц с ритмом галопа на сердце она удается легче.
Галопный тон предсердного происхождения регистрируется на фонокардиограмме в виде группы колебаний относительно гомогенного вида, начало которых по времени падает на конец зубца Р на электрокимограмме или же следует через 0,01—0,02 секунды после окончания этого зубца. Галопный тон является синхронным с зубцом А на кардиограмме, снятой с области верхушки сердца и с волной а на яремной флебограмме. Он состоит из группы 2—4, иногда даже 6, колебаний обычно низкой частоты (40—50 Гц)- иногда частота может быть более высокой (60—100 Гц). Продолжительность звука в среднем составляет 0,04—0,09 секунды. Амплитуда колебаний может быть весьма различной. Обыкновенно она меньше, чем амплитуда колебаний первого тона. Иногда при регистрации звука в месте наилучшего его выслушивания колебания бывают больше, чем колебания первого тона сердца. Конец галопного тона предсердного происхождения, как правило, отделен от начала первого тона паузой, продолжающейся 0,03—0,05 секунды. Продолжительность этой паузы зависит от разных факторов, прежде всего, однако, от отношения сокращения предсердий к времени сокращения желудочков в сердечном цикле. При чрезмерно длинном интервале Р—R галопный тон удаляется от первого тона и прослушивается легче. Напротив, при весьма коротком интервале Р—R галопный тон приближается к первому тону, пауза, отделяющая оба этих феномена друг от друга, исчезает и у выслушивающего врача возникает впечатление раздвоения первого тона. На фонокардиограмме, однако, видны две группы колебаний, из которых вторая располагается в месте нахождения нормального первого тона, а первая следует непосредственно после зубца Р на электрокардиограмме и начинается перед началом электрического желудочкового комплекса (QRS). Следовательно, первая группа колебаний представляет собой галопный тон предсердного происхождения.
Соотношение времени появления галопного тона предсердного происхождения в сердечном цикле с предшествующим вторым тоном бывает весьма различным и зависит прежде всего от частоты сердечных сокращений. Тахикардия укорачивает диастолу и таким образом сокращение предсердий приближается к концу предшествующей систолы желудочков. В результате этого галопный тон также приближается к предшествующему второму тону сердца и становится мезодиастолическим или даже протодиастолическим звуком, как это уже было сказано выше. В таких случаях может возникать вопрос, касается ли дело в данном случае галопного тона, обусловленного только сокращением предсердий или же, возможно, дело касается тона, обусловленного как сокращением предсердий, так и быстрым наполнением желудочков в протодиастолический период (так называемый «суммированный галопный тон»),
Протодиастолический галоп бывает иногда настолько четко выражен клинически, что для его распознания нет необходимости пользоваться вспомогательными методами исследования. В типичных случаях он характеризуется тем, что дополнительный тон не бывает настолько глухим, как при пресистолическом галопе, а в некоторых случаях он бывает даже явно усиленным, так что его легко отличить от остальных звуков. Дополнительный тон приближен ко второму тону и может имитировать раздвоение второго тона. Ритм может напоминать дактиль _ _ 0. Быстрым повторением слогов там-та-та, там-та-та можно довольно хорошо охарактеризовать аускультативные данные на сердце. Иногда первый тон бывает глухим, переходит в шум или даже им замещается- второй тон бывает усиленным и галопный тон звучит как его эхо. При протодиастолическом галопе, так же, как и при пресистолическом галопе, качество отдельных звуков не является настолько решающим, как их взаимное расположение в сердечном цикле и постепенное исчезновение, вызванное приближением дополнительного тона ко второму тону.
Протодиастолический галоп выслушивается равным образом лучше всего у верхушки сердца или на участке между областью верхушки сердца и грудиной. Обыкновенно он выслушивается во всех положениях больного. Как правило, в положении лежа он выслушивается лучше, чем в положении стоя, а всего лучше — в положении на левом боку и во время выдоха. В положении лежа, лучше всего па левом боку, бывает иногда заметно простым глазом, а также прощупывается приподымание грудной стенки, напоминающее двухтактное сотрясение при пресистолическом галопе.
Так как галопный тон состоит из колебаний низкой частоты, то при относительно сильном надавливании стетоскопа на грудную стенку он слухом не воспринимается.
Протодиастолический галопный тон, вызванный стремительным поступлением крови в желудочки в начале диастолы, характеризуется на фонокардиограмме аналогичными графическими признаками, как физиологический третий тон сердца. Он начинается через 0,11—0,15 секунды после начала второго тона и отделен от конца второго
