Аускультация - систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст - клиническая кардиология ч.2

Систолический щелчок

Систолический щелчок, щелканье или треск («systolic click») представляет собой особый поверхностный, обыкновенно громкий, резкий и короткий дополнительный тон, напоминающий звук щелканья кнутом. Этот тон возникает в течение систолы желудочков и появляется в систолической паузе между первым и вторым тоном. В большинстве случаев он создает впечатление непосредственной близости к выслушивающему уху и имеет совершенно своеобразный тембр, которым он отличается не только от нормальных сердечных тонов, но и от других аускультативных феноменов на сердце. Место наилучшего выслушивания, как правило, располагается в области верхушки сердца или в области между верхушечным толчком и областью мечевидного отростка и в редких случаях краниальнее в области основания сердца или каудальнее в области полулунного пространства Траубе (Traube). Этот тон может быть настолько громким, что иногда выслушивается на всей передней стенке грудной клетки. Указанный дополнительный тон был описан Галлаварденом (Gallavardin) под названием «ложного раздвоения второго тона сердца, симулирующего митральный стеноз» («pseudodedoublement du deuxieme bruit du coeur simulant le retrecissement mitral»). Вульферт и Марголис (Wolierth, Margolies) назвали этот феномен «мезосистолическое щелканье» («midsystolic click»). Лиан (Lian) называет его «claquement pleuropericardique mesoои telesystolique». На фонокардиограмме он располагается во время систолы между первым и вторым тоном сердца (рис. 29). Согласно Лиану в большинстве случаев он регистрируется ближе ко второму тону, чем к первому («claquement telesystolique»). Иногда он находится почти на одинаковом расстоянии от обоих тонов сердца («claquemerit mesosystolique»), а в виде исключения — ближе к первому топу («claquement protosystolique»). Дополнительный тон обыкновенно бывает сплошным, а иногда он слагается из двух—трех компонентов, следующих быстро Друг за другом, причем в таком случае он может создавать впечатление шума трения. Он может меняться под влиянием дыхания или положения тела, ослабевать при вдохе или же ослабевать и даже исчезать в положении стоя. Равным образом время появления тона по отношению к сердечному циклу может меняться при дыхании, причем в одной фазе дыхания он может располагаться ближе к одному, а в другой фазе ближе к другому тону сердца.
Лиан, так же, как и Галлаварден, считает, что причиной упомянутого дополнительного систолического тона является резкое натяжение плевроперикардиальных тяжеобразных сращений во время систолы желудочков. В некоторых случаях подобные сращения действительно обнаруживались на вскрытии. Тем не менее дополнительный тон отмечался и в тех случаях, когда на вскрытии не было обнаружено признаков перенесенного воспаления перикарда. Этот тон, по всей вероятности, не имеет никакого определенного патологического значения и его можно обнаружить также у лиц с нормальными данными со стороны сердца. Информированность о данном феномене является важной только для того, чтобы его не смешивать с митральным трехчленным ритмом или с ритмом галопа, что, конечно, было бы большой ошибкой не только с диагностической, но также и с прогностической точки зрения.

Перикард-тон

Протодиастолический тон при сдавливающем перикардите. Важным аускультативным признаком при сдавливающем перикардите бывает особый дополнительный протодиастолический тон. На этот феномен обратил внимание уже Фридрайх (Friedreich) и назвал его «diastolischer Schleuderton».
Позже этот феномен был описан Лианом под названием «1а vibrance pericardique isodiastolique ои protodiastolique». Этот особый тон бывает более громким, чем нормальные сердечные тоны, с которыми он образует трехчленный ритм. Тон может быть резким, даже щелкающим, и звучным. Иногда он достигает необычайной интенсивности, в особенности при pericarditis calcarea («bruit de canon» — пушечный выстрел). Нередко он выслушивается во всей области сердца и больших сосудов, а иногда также в яремной ямке и в надключичных впадинах. Место наилучшего выслушивания этого тона бывает в области верхушки сердца или в области между верхушечным толчком и левым краем нижней части грудной кости или даже у мечевидного отростка с левой стороны. Его необходимо отличать от других протодиастолических тонов. Физиологический третий тон сердца и протодиастолический галопный тон никогда не достигают такой силы и звонкости, какими часто отличается перикардиальный тон при сдавливающем перикардите. Этот тон бывает также более высоким и более резким, чем галопный тон. Затруднения могут появляться при дифференцировании перикардиального тона при сдавливающем перикардите от дополнительного митрального тона при митральном стенозе, который может быть также необычайно громким и звучным и выслушиваться на большой площади. Однако, перикардиальный тон при сдавливающем перикардите бывает единственным аномальным аускультативным феноменом в период диастолы, в то время как при митральном стенозе часто выслушивается и диастолический шум. При отсутствии других физических признаков митрального стеноза решению вопроса может содействовать рентгеновское исследование. Однако сила и тембр дополнительного диастолического тона при сдавливающем перикардите не всегда бывают такими, как это было сказано выше. В таких случаях бывает трудно отличить его от других аускультативных феноменов на сердце и это часто бывает источником диагностических ошибок.

Рис. 30. Фонокардиографическая запись дополнительного перикардиального диастолического тона при сдавливающем перикардите. На фонокардиограмме зарегистрирован первый тон, второй тон и дополнительный перикардиальный тон (обозначено стрелкой), амплитуда которого больше, чем амплитуда второго тона сердца.
На фонокардиограмме, согласно Лиану, перикардиальный тон при сдавливающем перикардите обыкновенно регистрируется приблизительно через 0,07—0,09 секунды после начала колебаний второго тона- пауза, отделяющая этот тон от конца второго тона, составляет обыкновенно 0,01—0,06 сек. Перикардиальный тон может появляться и позже- таким образом отношение времени его появления к фазам сердечного цикла может быть таким же, как и у физиологического третьего тона сердца и протодиастолического галопного тона. Амплитуда колебаний перикардиального тона бывает значительной — обыкновенно больше амплитуды колебаний второго тона, а иногда и больше амплитуды колебаний первого тона (рис. 30). Продолжительность тона обыкновенно составляет 0,06—0,10 сек.
Гонзалос-Сабатье, Баттро (Gonzales-Sabathie, Batfcro) с сотр. на фонокардиограммах, записанных одновременно с яремной флебограммой, а Лиан при помощи электрокимограммы, зарегистрированной в области верхушки сердца, установили, что перикардиальный тон при сдавливающем перикардите возникает в период до открытия митрального клапана, т. е. в период, называемый изодиастолой, иначе говоря, в период, который предшествует желудочковой протодиастоле. Поэтому Лиан называет этот тон изодиастолическим. Однако он может возникать также после открытия митрального клапана, т. е. в протодиастолическом периоде. Из исследований Мак Касика и Моонсея (McKusick, Mounscy) явствует, что дополнительный тон по времени совпадает с внезапным прекращением кровотока в фазе быстрого наполнения желудочков в протодиастолический период. Лиан пришел к заключению, что перикардиальный тон возникает в результате вибрации обызвествленного перикарда при внезапном расширении желудочка в начале диастолы и придает ему большое значение при распознавании обызвествлений в патологически измененном перикарде. Однако указанный дополнительный тон нередко выслушивается при сдавливающем перикардите также при отсутствии обызвествлений перикарда. Дополнительный диастолический топ, аналогичный дополнительному диастолическому тону при сдавливающем перикардите, может возникать также при других патологических состояниях, сопровождающихся внезапным прекращением наполнения желудочков, например при диффузном фиброзе миокарда или при амилоидозе. Однако вполне возможно, что при сдавливающем перикардите дополнительный диастолический тон, в случае наличия обширных обызвествлений перикарда, становится чрезвычайно громким и звучным.

Стернальный хруст

Стернальный хруст (sternal crunch). Этим названием обозначают особый поверхностный хрустящий звук, сопровождающий один из тонов сердца, обычно систолический, или же оба эти тона. Чаще всего он выслушивается у левого края нижней части грудины и у мечевидного отростка. Иногда он также аускультируется на участке между областью верхушки сердца и областью грудины, а в редких случаях даже в области верхушки. Этот звук был описан Блюмером (Blumer) (1914), который отнес его за счет трения сердца о соседние ткани, в особенности о ligamentum pericardodiaphragmaticum. Данный звук выслушивается лучше всего при наклоне исследуемого лица вперед, тогда как в положении лежа звук ослабевает или полностью исчезает. Его интенсивность иногда меняется вместе с дыханием. Звук может быть весьма громким, в особенности у лиц с плоской или воронкообразной грудной клеткой. Шваб (Schwab) с сотр. обнаружил этот звук у 3,3% обследованных здоровых лиц, из числа которых у 1/4 имелась, по крайней мере слабо выраженная, куриная грудь (pectus carinatum). Упомянутые авторы считают, что указанный звуковой феномен возникает в результате того, что сердце ударяет в грудную стенку и вызывает движение в сочленении реберных хрящей с грудиной и мечевидным отростком с левой стороны. Иногда указанный стернальный звук бывает более продолжительным, причем напоминая шум, он может вызвать подозрение на недостаточность двустворчатого клапана или относительную недостаточность трехстворчатого клапана. В других случаях он ошибочно расценивается как подлинный шум трения перикарда. В действительности, однако, стернальный хруст не имеет никакого патологического значения и с ним можно встретиться также у лиц со здоровым сердцем.
Межуточная эмфизема средостения с пневмотораксом или без него, обусловленная проникновением воздуха в клетчатку средостения, в некоторых случаях вызывает клиническую картину, которая своим острым началом, характером и локализацией болей может легко стать причиной ошибочного диагноза острого инфаркта миокарда или эмболии легких. В некоторых случаях в области грудины выслушивается особый громкий хрустящий или щелкающий звук, связанный с сердечной деятельностью. Этот звук обыкновенно возникает во время систолы, но может состоять из двух компонентов — систолического, более сильного, и диастолического, более слабого [Кинг, Вульферт и Марголис (King, Wollerth, Margolies)]. Иногда такой ненормальный звук слышит и сам больной, а в некоторых случаях его можно слышать даже во всем помещении. Подобный аускультативный феномен наблюдали Вульферт и Марголис после паравертебральной инъекции новокаина в область верхнего грудного симпатического ствола и после околопочечной инсуффляции, при которой нередко возникает эмфизема средостения. Гамман (Hamman) предполагает, что вышеуказанные аномальные звуки возникают в результате движения сердца, сталкивающегося с эмфизематозной тканью, следовательно, посредством такого же механизма, при помощи какого возникает крепитация при надавливании стетоскопа на область подкожной эмфиземы. При проникновении воздуха в подкожную клетчатку предсердечной области патологическое состояние проявляется особым легким потрескиванием, выслушиваемым, а часто также пальпируемым на грудной клетке, в предсердной области. Подкожные крепитирующие звуки могут ослабить или заглушить дыхательные шумы и сердечные тоны. В некоторых случаях подкожную эмфизему можно обнаружить на шее, на передней стенке грудной клетки Дс. же вне области грудины и предсердечной области или даже на животе.