Осмотр и пальпация пульсаций в надчревной области, кошачье мурлыканье и трение перикарда - клиническая кардиология ч.2
Пульсации в надчревной области
Пульсация в надчревной области проявляется в виде систолических сотрясений брюшной стенки в области, располагающейся каудально от мечевидного отростка, и в прилежащих участках обоих подреберий. Она распространяется на различное расстояние по направлению к пупку, иногда даже каудально от него. Пульсация в надчревной области может происходить по разным причинам:
а) В норме в подложечной области часто отмечается легкое систолическое втяжение брюшной стенки в результате коллапса печени при оттоке венозной крови.
б) У некоторых лиц в надчревной области, даже при нормальных данных со стороны сердца, вместо обычного систолического втягивания наблюдается систолическое приподымание. Оно вызвано тем, что на брюшную стенку передается пульсация брюшной аорты. Эта пульсация обычно прощупывается в виде систолических толчков, происходящих только в сагиттальном направлении сзади вперед. Иногда эта поразительно живая пульсация брюшной аорты, хорошо прощупывающаяся особенно у худощавых лиц с лордозом, у невротиков и у лиц, страдающих анемией, легко может вызвать у неопытного врача ошибочное представление о наличии аневризмы брюшной аорты. Аневризма этой части аорты встречается не слишком часто и обычно возникает на почве атеросклероза и только в весьма редких случаях она бывает сифилитического происхождения. Объективными клиническими данными, свидетельствующими о наличии аневризмы брюшной аорты, является ограниченное, экспансивно пульсирующее образование в брюшной полости, располагающееся в надчревной области выше пупка или под левой реберной дугой.
в) На брюшную стенку в надчревной области часто передается пульсация сердца. Обыкновенно наблюдается систолическое втяжение стенки, не играющее никакой роли при определении размеров сердца, так как оно может возникнуть и при нормальных размерах сердца, в особенности у лиц с возбужденной сердечной деятельностью. Гораздо реже отмечается систолическое выпячивание надчревной области, вызванное движением сердца. Это наблюдается при низком стоянии диафрагмы, например при эмфиземе легких или при значительном увеличении правого желудочка.
г) На брюшную стенку в подложечной области может передаваться пульсация печени, увеличенной в результате венозного застоя. Самостоятельную положительную желудочково-систолическую пульсацию печени при недостаточности трехстворчатого клапана необходимо отличать от пульсации, передающейся на печень с брюшной аорты. Самостоятельная пульсация печени отличается от простого приподымания печени пульсирующей аортой тем, что печень во время систолы расширяется во всех направлениях и пальпирующая рука ощущает одновременно с пульсацией явственное увеличение объема печени.
«Кошачье мурлыканье».
Важным пальпаторным ощущением в области сердца и магистральных сосудов является особое дрожание грудной стенки, впервые описанное Корвизаром (Corvisarfc) и названное им «bruissement». Позднее Лаэннек (Laennec) сравнивал его с ощущением, получаемым при поглаживании спины мурлыкающей кошки (fremissement cataire). Это дрожание, называемое «кошачьим мурлыканьем», вихрем, вихревым движением (Schwirren, thrill), возникает в сущности при таких же условиях, как и шум, являясь его пальпаторным проявлением. Кошачье мурлыканье возникает в тех случаях, когда кровь проходит через суженное сердечное отверстие. В редких случаях им сопровождается недостаточность клапана. Вибрация грудной стенки, доступная восприятию осязанием, возникает только при шумах с низкой частотой колебаний. В этом можно убедиться лучше всего при исследовании голосового дрожания. У женщин с высоким голосом оно часто почти не осязается, тогда как у мужчин с низким голосом оно бывает весьма отчетливым. По той же причине при недостаточности клапанов аорты, вызывающей шум с высокой частотой колебаний, в большинстве случаев не ощущается кошачьего мурлыканья, в то время как при сужении сердечных отверстий, сопровождающихся низким и грубым шумом, а также при врожденных пороках сердца, при которых в сущности дело касается также стенотического механизма возникновения шума, кошачье мурлыканье относится к числу регулярно обнаруживаемых физических признаков. Практически, следовательно, кошачье мурлыканье обыкновенно свидетельствует о стенозе одного из устьев сердца или о врожденном пороке сердца.
В общем можно сказать, что шум, сопровождающийся кошачьим мурлыканьем в большинстве случаев (однако не всегда) является органическим. При возникновении кошачьего мурлыканья, кроме степени органических изменений клапанного аппарата, играет роль также функциональное состояние сердечной мышцы. Слишком высокая частота сердечной деятельности и сердечная недостаточность создают неблагоприятные условия для возникновения кошачьего мурлыканья. Чтобы уловить слабое кошачье мурлыканье требуется определенный навык. Иногда кошачье мурлыканье удается пальпировать с полной достоверностью только в определенном положении больного, или после физической нагрузки, или же при улучшении функционального состояния сердца. Если пальпаторные данные остаются неопределенными даже после применения указанных вспомогательных мероприятий, то весьма вероятно, что кошачье мурлыканье отсутствует. Для того, чтобы кошачье мурлыканье не утратило своего диагностического значения, нельзя расценивать в качестве кошачьего мурлыканья все то, что не поддается точному распознанию.
Наиболее частым и практически наиболее важным является кошачье мурлыканье при органическом стенозе левого венозного устья. Оно обыкновенно обнаруживается в относительно небольшой области, чаще всего непосредственно в области верхушки сердца пли на ближайших смежных участках- иногда его можно установить несколько медиальное от верхушечного толчка, а в других случаях скорее по направлению вверх и латерально от него. Кошачье мурлыканье прощупывается лучше всего рукой приложенной плашмя на область верхушки сердца. Нередко его удается выявить только после того как больной ложится па левый бок. Кошачье мурлыканье либо определяется только в конце диастолической паузы, непосредственно перед началом систолы желудочков и называется пресистолическим, либо оно бывает продолжительным, диастолическим, и в то же время иногда нарастает в пресистоле и заканчивается толчком. По физическим причинам при митральном стенозе иногда прощупывается только дрожание и не прослушивается шум. Тем самым повышается диагностическое значение кошачьего мурлыканья. При митральном стенозе оно может, также как и шум, отсутствовать.
Относительно редко, при органически неповрежденном венозном устье, в области верхушки сердца встречается пресистолическое дрожание одновременно с пресистолическим шумом. Это может наблюдаться при недостаточности клапанов аорты [симптом или шум Флинта (Flint)], при остром или подостром миокардите в случае значительного увеличения левого сердца и при состояниях, сопровождающихся расширением левого желудочка и повышенным кровотоком через легочное русло, а тем самым и через митральное устье, как например при незаращении артериального протока. Кошачье мурлыканье п вышеуказанный шум чаще всего считаются проявлением относительного сужения левого венозного устья при значительном увеличении левого желудочка.
Большое значение имеет также систолическое дрожание, прощупывающееся в области аорты. Пальпация производится лучше всего рукой, приложенной на хрящ второго и третьего ребра и второй межреберный промежуток справа или на рукоятку грудной кости. Иногда дрожание обнаруживается также слева от грудины, в некоторых случаях максимум пальпации кошачьего мурлыканья, а в редких случаях даже его единственное место, находится во втором и третьем межреберных пространствах слева. Кошачье мурлыканье распространяется на шею вдоль сонных артерий, иногда также в собственно предсердечную область, а в некоторых случаях может хорошо прощупываться даже в области верхушки сердца. Часто кошачье мурлыканье прощупывается очень хорошо, но иногда оно бывает слабым и улавливается только при сосредоточенном внимании. Его можно обнаружить лучше всего при задержке дыхания больным во время усиленного выдоха, или после выполнения нескольких движений. Кошачье мурлыканье в большинстве случаев обусловлено органическим сужением левого артериального устья, реже аневризмой аорты. Выявление дрожания значительно подкрепляет диагноз органического происхождения систолического аортального шума, однако его диагностическое значение уменьшается в результате того, что оно является непостоянным признаком и нередко отсутствует при весьма далеко зашедшем сужении левого артериального устья и в стадии декомпенсации этого порока.
Систолическое кошачье мурлыканье при дефекте межжелудочковой перегородки обыкновенно лучше всего прощупывается приблизительно посередине грудной кости возле ее левого края. Максимум дрожания обыкновенно пальпируется у места прикрепления четвертого ребра или на высоте третьего или же четвертого межреберья, у самого края грудины. Как правило, кошачье мурлыканье бывает весьма отчетливым и относится к наиболее важным признакам дефекта межжелудочковой перегородки. Дрожание не распространяется на сонные артерии и не подвергается значительным изменениям ни вследствие дыхания, ни в результате изменения положения больного. Интенсивность кошачьего мурлыканья обыкновенно повышается при физической деятельности.
Кошачье мурлыканье при незаращении артериального протока пальпируется па основании сердца слева от грудины, чаще всего во втором левом межреберном пространстве, непосредственно возле грудной кости, иногда оно прощупывается лучше в третьем межреберье слева на некотором расстоянии от грудины. В лежачем положении дрожание прощупывается лучше, чем в вертикальном положении больного. В типичных случаях оно бывает непрерывным и нарастает во время систолы. Часто кошачье мурлыканье бывает в преобладающей мере систолическим или исключительно систолическим, реже оно прощупывается также со время диастолы и в таком случае проявляется либо как продолжительное, непрерывное, либо как раздельное кошачье мурлыканье, т. е. систолическое и диастолическое. Дрожание является непостоянным признаком при незаращении артериального протока и встречается главным образом при интенсивном шуме.
При стенозе легочной артерии — как чистом, так и комбинированном с дефектом межжелудочковой перегородки, как например при тетраде Фалло (Fallot), или комбинированном с дефектом межпредсердной перегородки, как например при триаде Фалло, — прощупывается систолическое кошачье мурлыканье с максимумом во втором или третьем левом межреберном пространстве у края грудины, в редких случаях ниже. Дрожание не передается на сосуды шеи. Оно встречается не так часто, как систолический шум в указанной области п в горизонтальном положении больного прощупывается лучше, чем в вертикальном. Интенсивность дрожания колеблется в зависимости от степени стеноза легочной артерии, а при высокой степени сужения кошачье мурлыканье отсутствует.
Изредка при коарктации аорты на основании сердца прощупывается кошачье мурлыканье с максимумом обычно во втором или третьем, а иногда также в четвертом левом межреберье у края грудины.
Систолическое кошачье мурлыканье у верхушки сердца при недостаточности двустворчатого клапана встречается гораздо реже, чем диастолическое дрожание на верхушке сердца при митральном стенозе. Для диагноза оно в общем не имеет большего значения, чем систолический шум, так как иногда оно сопровождает также шум неорганического происхождения.
Диастолическое дрожание при недостаточности полулунных клапанов аорты обычно также не встречается. В таких случаях кошачье мурлыканье бывает весьма нежным и иногда обнаруживается при указанном пороке в местах наилучшего выслушивания диастолического аортального шума.
В области правого венозного устья иногда пальпируется систолическое кошачье мурлыканье с максимумом в четвертом и пятом межреберных пространствах справа, либо непосредственно у края грудины, либо несколько латеральнее, вблизи правой парастернальной линии. Чтобы выявить кошачье мурлыканье требуется определенный навык и в большинстве случаев оно обнаруживается только после повторных, целеустремленных обследований. Иногда его удается установить только в лежачем положении больного на правом боку. Интенсивность дрожания повышается при надавливании на печень и задержке дыхания на высоте выдоха. Кошачье мурлыканье является важным, хотя и непостоянным признаком недостаточности трехстворчатого клапана. Несмотря на то, что дрожание, как мы сами имели возможность это наблюдать, может появиться — бесспорно, в виде исключения — также при относительной недостаточности, однако, в большинстве случаев оно бывает признаком органического порока трехстворчатого клапана. Однако и в данном случае кошачье мурлыканье является непостоянным признаком и может исчезать при декомпенсации [Вихтерлова (Wichterlova)]. Его не следует смешивать с систолическим дрожанием на почве аортального стеноза, которое может распространяться даже в область трехстворчатого клапана.
Трение перикарда
Трение перикарда представляет собой пальпаторное проявление шума трения перикарда при сухом перикардите. Оно прощупывается на различной площади, чаще всего у левого края грудины и на основании сердца. Трение перикарда обыкновенно бывает более грубым, чем кошачье мурлыканье и иногда вызывает впечатление, как будто что-то царапает или скребет. Как правило, оно усиливается при надавливании рукой на грудную стенку, а иногда его только таким способом и удается обнаружить. Трение перикарда бывает либо непрерывным, либо разбивается на несколько частей и не совпадает столь точно с отдельными фазами сердечного цикла, как кошачье мурлыканье. Оно усиливается при сидячем положении больного, в особенности при наклоне туловища вперед. Трение перикарда исчезает при накоплении экссудата в перикарде или при образовании перикардиальных сращений.
