Изменение характера пульсовой волны - клиническая кардиология ч.2
Характер пульсовой волны зависит от целого ряда факторов. В частности сюда относятся: а) величина ударного объема левого желудочка, б) продолжительность периода изгнания желудочков, в) скорость обратного понижения давления, г) состояние сосудистой стенки и ее тонус. Зависимость от сосудистого тонуса проявляется, кроме прочего, в том, что на холодных руках пульс на лучевой артерии меньше, чем на теплых. Изменения сосудистой стенки, обусловленные старением, равным образом влияют на форму пульса.
Скорый или короткий пульс (pulsus celer seu brevis, пульс Корригена, «water-hammer pulse», «collapsing pulse») характеризуется быстрым подъемом и внезапным падением пульсовой волны, которая благодаря этому ощущается пальпирующим пальцем чрезвычайно короткое время. У исследующего врача возникает впечатление сильного, короткого, резкого удара, особенно в тех случаях, когда пульсовая волна одновременно является высокой (pulsus magnus seu altus) Ввиду подпрыгивающего характера скорого пульса его называют также скачущим или подскакивающим пульсом (pulsus saltans). Характерные особенности скорого пульса, т. е. быстрый подъем и спад, становятся более отчетливыми на лучевой и локтевой артериях, если врач при исследовании, прикладывая ладонь на сторону сгибателей, охватывает и сжимает всей кистью предплечье непосредственно над запястьем. Упомянутые свойства пульсовой волны становятся еще более заметными при пальпации лучевой артерии на конечности, поднятой вверх, над головой исследуемого лица.
Скорый пульс представляет собой отображение на периферии пульсовой кривой изменений аортального давления, изменившейся за время продвижения на лучевую артерию таким образом, что закругленная вершина превратилась в остроконечную. На сфигмограмме четко вырисовывается крутой подъем, остроконечная вершина и резкое падение. Продолжительность пульсовой волны, следовательно, бывает меньше нормы (pulsus brevis). Благоприятным условием для возникновения скорого пульса является большая разница между систолическим и диастолическим давлением, превышающая 60 мм ртутного столба. Большая разница между систолическим и диастолическим давлением, т. е. большая амплитуда давления, является причиной возникновения высокого пульса (pulsus alt us). Однако высокий пульс не всегда бывает одновременно и скорым пульсом. Так например, у многих гипертоников обнаруживается высокий пульс с нормальным понижением пульсовой волны.
Скорый пульс возникает при следующих патологических состояниях:
а) наиболее выраженным он бывает при недостаточности клапанов аорты обыкновенно вместе с повышением частоты сердечных сокращений и увеличением высоты пульсовой волны (pulsus altus, celer seu brevis, frequens). Крутой подъем и резкое падение пульсовой волны на лучевой артерии и большая амплитуда пульсовой волны при аортальной недостаточности обычно объяснялись резким выбрасыванием большого количества крови во время систолы и обратным током значительного количества крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Путем изучения кривых пульса на лучевой артерии было установлено, что при аортальной недостаточности понижение пульсовой волны начинается уже в период изгнания во время систолы, а не только во время диастолы-
б) в некоторых случаях гипертонической болезни-
в) в некоторых случаях артериальной гипертонии, обусловленной утратой эластичности стенок аорты в результате атеросклероза-
г) при понижении сопротивления на периферии при так называемых гиперциркуляторных состояниях, как например, при лихорадке, анемии, гипертиреозе, бери-бери, при болезни Педжета-
д) при изгнании большого количества крови левым желудочком в значительно опорожненные артерии, так это наблюдаются при полной атриовентрикулярной блокаде-
е) при открытом артериальном протоке-
ж) при артерио-венозных аневризмах.
Медленный пульс (pulsus tardus seu longus) характеризуется продолжительностью пульсовой волны, т. е. пальпирующий палец ощущает ее более продолжительное время, чем в норме. Медленный пульс является одним из важных признаков сужения левого артериального устья. Кривая артериального пульса в данном случае обычно характеризуется более медленным подъемом, чем в норме, и часто прерывается четко выраженным анакротическим зубцом, (за которым некоторые авторы сохраняют название «вырезки») (анакротическй пульс). Кривая достигает вершины с запозданием, образуя длительное, сравнительно низкое плато (plateau pulse), а затем снова медленно опускается. Анакротический зубец соответствует аналогическому, но еще более выраженному зубцу на кривой аортального давления. В течение изометрической фазы систолы давление в левом желудочке достигает значительной высоты прежде чем откроются ригидные полулунные клапаны аорты. При внезапном преодолении сопротивления, противопоставляемого суженным левым артериальным устьем, изгнание сперва происходит стремительно и кривая аортального давления круто подымается. Резкий подъем аортального давления повышает сопротивление, противопоставляемое кровотоку из левого желудочка в аорту и, таким образом, скорость изгнания снова быстро падает и выбрасывание крови из левого желудочка в течение остального времени систолы происходит медленно. В момент быстрого понижения скорости изгнания на кривой аортального давления появляется анакротический зубец, после чего кривая давления снова медленно повышается вплоть до конца систолы.
Часто медленный пульс бывает выражен не в такой мере, чтобы его можно было обнаружить всего лишь путем пальпации, но его можно установить на кривых давления в лучевой, плечевой и сонной артериях или в аорте, зарегистрированных прямым методом, или же в сонной артерии — непрямым методом.
Одновременная регистрация кривой давления в левом желудочке при зондировании левого сердца с регистрацией аортального давления или давления в плечевой артерии при аортальном стенозе показали, что между давлением по обе стороны аортального устья отмечается значительный градиент систолического давления, составляющий 30 и более, а иногда даже 130 мм ртутного столба. Так как физические признаки аортального стеноза часто бывают ненадежными, то графическая запись пульса и давления может играть важную роль в распознавании этого порока и в определении его степени.
Ввиду медленного повышения кривой давления возникает впечатление уменьшенной амплитуды пульсовой волны, хотя в действительности амплитуда давления значительно не уменьшена, поскольку не уменьшен ударный объем левого желудочка. Малый и медленный пульс (pulsus parvus et longus) является характерным для аортального стеноза, обусловливающего значительное уменьшение ударного объема левого желудочка. Часто одновременно отмечается низкая частота сердечных сокращений (pulsus ranis). При весьма значительном аортальном стенозе иногда пульс на лучевой артерии едва прощупывается.
