Топография нормального сердца - клиническая кардиология ч.2
Скиаскопия и скиаграфия в типичных проекциях позволяет получить пластическое представление о положении, форме и размерах сердца, которое вместе с магистральными сосудами и органами средостения, позвоночником и грудиной образует так называемую срединную тень. Эта тень является весьма однородной, так что, хотя и можно дифференцировать тень самого сердца и магистральных сосудов, но нельзя различить их отделы. Однако по контурам сердечной тени и сосудов, установленным при просвечивании и на снимках в разных проекциях, можно судить о топографии и размерах различных отделов сердца и больших сосудов.
В дорзо-вентральной проекции обычно можно распознать только правый и левый край сердечной тени. В краниальном направлении тень сердца переходит без дифференцирования в тень магистральных сосудов. Говорить о верхнем крае сердца, собственно говоря, не приходится. Большую часть нижнего края сердечной тени нельзя отличить от тени печени. При капельном сердце и в случае значительного наполнения газом желудка или кишечника бывает видна левая часть нижнего контура сердечной тени. Весь нижний край тени сердца иногда виден при пневмоперитонеуме. Ортодиаграмма нормального сердца и магистральных сосудов в норме в дорзо-вентральной проекции показана на рис. 68.
На правом краю тени сердца и магистральных сосудов можно дифференцировать три отдела, а именно сверху вниз:
а) Почти прямолинейный, вертикальный сегмент спускающийся вниз от правой ключицы слегка косо в медиальном направлении. Он образуется правым краем правой плечеголовной вены и краниальной частью верхней полой вены и не всегда достаточно отчетливо виден.
б) Вертикальный, почти прямой сегмент, однако, чаще в виде немного выпуклой вправо дуги, называемый правой верхней дугой, отвечающей тени крупных сосудов. Обычно он образован правым контуром восходящей аорты, тень которой перекрывает верхнюю полую вену. По мере увеличивающегося возраста указанный край все больше и больше выпячивается вправо, что обусловлено повышенной извилистостью аорты.
в) Правая нижняя дуга различной длины в большинстве случаев округлая или даже отчетливо выпуклая по направлению вправо. В норме она всегда выходит из тени позвоночника. Правая нижняя дуга в норме образуется исключительно правым предсердием. Она доходит до контура диафрагмы и образует с ней острый угол.
Довольно часто в правом кардио-диафрагмальном углу обнаруживается короткая вертикальная тень, в особенности при глубоком вдохе, образуемая нижней полой веной.
Иногда в правом кардио-диафрагмальном углу отмечается затемнение приблизительно в виде треугольника, со слегка выпуклым латеральным краем, образуемым перикардиальными жировыми отложениями, обнаруживаемыми в этих местах гораздо реже, чем в левом кардио-диафрагмальном углу. В редких случаях жировые отложения вдоль правого края сердечной тени могут достигнуть значительных размеров и имитировать разные внутригрудные процессы, в особенности легочную опухоль, плевральные сращения, осумкованные перикардиальные экссудаты, дивертикул перикарда, кисты перикарда и др. Кроме скиаскопического и скиаграфического исследования в дорзо- вентральной проекции иногда для дифференциальнодиагностических целей необходимо просматривать сердце на экране и делать снимки также в косых и в боковой проекциях. В боковой проекции видно, что жировые отложения всегда располагаются в переднем реберно-диафрагмальном углу, а концы заднего края в виде небольшой дуги сливаются с передней грудной стенкой. При подозрении на рак легких необходимо еще прибегнуть к бронхографическому или бронхоскопическому исследованию.
Левый край тени сердца в норме почти на половину длиннее, чем правый край, и на этом краю различают сверху вниз три и даже четыре отрезка:
а) Полукруглая дуга аорты с выпуклостью, направленной к левому плечу исследуемого лица («аортальная пуговица», «Aortenknopf», «aortic knob»). Дуга выступает на разное расстояние в ясное легочное поле и на ней отмечается экспансивная систолическая пульсация. Она образуется верхним и левым краем дуги аорты и началом нисходящей аорты. Непосредственно под этой аортальной дугой часто виден короткий прямолинейный вертикальный сегмент, который можно проследить на разное расстояние по направлению вниз. Он образуется верхней частью нисходящей аорты или краем позвоночника. Нижние отделы нисходящей аорты исчезают в тени сердца и их можно увидеть на рентгенограмме, изготовленной при помощи техники жестких снимков, причем тень этого отдела отклоняется к средней линии.
Над аортальной дугой иногда обнаруживается тень в виде узкой полоски, проходящей вертикально или косо вверх к левой ключице. Она образуется левой подключичной веной.
б) Средний сегмент, слегка выпуклый или незначительно изогнутый в виде буквы S, называемый также левой средней дугой. В норме он бывает несколько длиннее, чем левая верхняя полукруглая дуга и на ней отмечается систолическая пульсация. Он образуется стволом легочной артерии, реже левой главной ветвью легочной артерии, и в условиях нормы никогда не образуется легочным конусом, иначе говоря инфундибулярным отделом правого желудочка, то есть отделом оттока правого желудочка, как это можно установить по ангиокардиографическим исследованиям. Этот отдел проецируется в дорзо-вентральной проекции в средней части сердечной тени.
Ангиокардиографические исследования далее подтвердили, что между легочной артерией и ее бифуркацией, с одной стороны, и левым желудочком, с другой стороны, на край сердечной тени выступает:
в) Левый край ушка левого предсердия, образуя совершенно короткий и почти прямолинейный сегмент или слегка выпуклую дугу. В норме этот отдел только редко образует угол, а поэтому часто его нельзя однозначно отграничить. Только на кимограмме в результате движений предсердия он более отчетливо дифференцируется от сегмента легочной артерии наверху и края левого желудочка внизу.
Рис. 69. Ортодиаграмма нормального сердца в правой передней косой проекции со схематическим изображением поперечного разреза в грудной клетке в этой проекции (по Реслеру).
Вогнутую часть края сердечного контура между аортальной дугой и дугой левого желудочка называют также «сердечной талией («Herzbncht, Herztaille»). Даже у здоровых лиц она бывает разной длины и разной глубины, что зависит от стояния диафрагмы и разных других факторов, как это уже было сказано, а поэтому ее уплощение или заполнение не всегда должно быть патологическим.
Ангиокардиографические исследования показали, что в некоторых случаях тень ствола легочной артерии в дорзовентральной проекции сливается с тенью нисходящей ветви левой легочной артерии, так что левая средняя дуга сердечной тени отчетливо выпячивается и имитирует расширение легочной артерии.
г) Левая нижняя дуга с разной степенью выпуклости, которая проходит в каудальном и латеральном направлениях и скрещивается с левым куполом диафрагмы. В норме она составляет 2/3 и даже 3/4 левого края тени сердца и магистральных сосудов и образуется левым желудочком. В местах, где левая нижняя дуга скрещивается с диафрагмой в большинстве случаев располагается область верхушки сердца, которая почти никогда не соответствует месту прощупываемого сердечного толчка, как это уже было сказано выше. Определение точного места расположения верхушки сердца на рентгене бывает часто затруднительным, в особенности при патологических состояниях, так как это место меняется совместно с изменениями размера, формы и расположения сердца и стояния диафрагмы. Нередко верхушка сердца скрыта в тени диафрагмы.
Угол, образуемый левой нижней дугой с левым куполом диафрагмы (левый кардио-диафрагмальный угол) бывает более тупым, чем правый кардио-диафрагмальный угол и часто бывает закрыт тенью в виде треугольника. Это обусловлено жировыми отложениями в изгибе между перикардом и плеврой средостения и диафрагмы. Тень жировой ткани в этом месте сливается с левым нижним краем сердечной тени, перекрывая область верхушки сердца и может легко привести неопытного врача к неправильному диагнозу увеличения левого желудочка. Однако отчетливо видно, что эта тень является менее насыщенной, чем собственная сердечная тень и таким образом их можно обычно легко различить. Тень жировой ткани можно дифференцировать от тени сердца при помощи томографии.
Иногда нижний край сердечной тени виден на разном протяжении. Только совсем слева в области верхушки сердца он образуется нижним краем левого желудочка, а на всем остальном протяжении — правым желудочком. В большинстве случаев нижнюю границу сердечной тени нельзя распознать в тени диафрагмы без особых вспомогательных мероприятий. Пределы видимости нижней границы сердечной тени зависят, по существу, от стояния диафрагмы. В крайних случаях низкого стояния диафрагмы при капельном сердце тень сердца едва дотрагивается до тени диафрагмы, в то время как при значительно высоком стоянии диафрагмы сердце на большом протяжении прилегает к диафрагме.
Понижение прозрачности в области корней легких обусловлено главным образом ветвями правой и левой легочной артерии и в меньшей мере легочными венами, которые образуют главным образом нижнюю часть корней легких. (См. рис. XXIII
а, б приложения). Правый корень виден отчетливее, в то время как левый корень в дорзо-вентральной проекции в той или иной степени перекрывается сердечной тенью.
В правой передней косой или же в первой косой проекции (см. рис. 69) передний край тени сердца и магистральных сосудов повернут к грудной кости, а задний край повернут к позвоночнику. Такая проекция является наиболее пригодной для исследования заднего края сердечной тени, так как задняя стенка сердца отделяется от тени позвоночника и в условиях нормы между тенью сердца и тенью позвоночника можно увидеть в виде полосы просветления ретрокардиальное пространство, называемое также пространством Гольцкнехта (Holzknecht). Кроме того, видно также ретровазальное пространство между тенью сосудистого пучка и тенью позвоночника- в этом пространстве под дугой аорты находятся бифуркация трахеи и бифуркация легочной артерии. Обычно можно распознать светлую полосу трахеи и левого бронха. Кроме того, в условиях нормы между грудиной и передним краем сердца и магистральных сосудов видно светлое ретростернальное пространство.
Передний край тени сердца образуют, сверху вниз, восходящая часть дуги
аорты, ствол легочной артерии, инфундибулярная часть правого желудочка и косая, длинная, слегка выпуклая дуга правого желудочка, в случае достаточного поворота исследуемого лица. При всего лишь небольшом повороте исследуемого лица в правую переднюю косую проекцию передний край тени сердца вплоть до высоты края инфундибулярной части правого желудочка образуется левым желудочком.
Рис. 70. Ортодиаграмма нормального сердца в левой передней косой проекции со схематическим изображением поперечного разреза грудной клетки в этой проекции. (По Реслеру).
Краниально располагается тень аорты в виде длинной дуги, проходящей в дорзальном направлении и сливающейся с тенью позвоночника.
Задний край сердечной тени образуют сверху вниз: верхняя полая вена, правая легочная артерия и длинная, довольно плоская дуга, образованная наверху левым предсердием, а внизу правым предсердием и проходящая в каудальном направлении вплоть до тени диафрагмы, где может быть видна нижняя полая вена, тень которой пересекает правый кардиодиафрагмальный угол. Участие обоих предсердий в образовании заднего края сердечной тени является индивидуально различным и зависит от степени поворота исследуемого лица. При повороте, превышающем 60°, преобладает дуга левого предсердия, в то время как при повороте меньше, чем на 60°, край сердечной тени часто образуется уже только правым предсердием. Если задний край сердечной тени нельзя отчетливо различить, как например у лиц с мощной мускулатурой, или при легочном венозном стазе, или вследствие накопления жидкости в плевральной полости, прояснения ретрокардиального пространства можно достигнуть путем глубокого вдоха или приподыманием левого плеча. Контрастное изображение пищевода при помощи бариевой взвеси (густой каши — пасты) дает непрямое, однако наилучшее контурирование задней стенки сердца.
Отдельные части сосудистого пучка в правой передней косой проекции отграничиваются довольно затруднительно. Восходящая аорта видна в верхней части переднего края, аортальная дуга теряется в трахеальном прояснении, на задний контур которого накладывается тень верхней полой вены. Нисходящая аорта проецируется перед позвоночником- при небольшом повороте исследуемого лица она полностью сливается с восходящей аортой. Легочная артерия может очутиться спереди на краю тени над инфундибулярной частью правого желудочка- ствол легочной артерии или левая легочная артерия может иметь ортогональный ход и проецироваться в виде круглой тени над левым бронхом.
Правая передняя косая проекция является наиболее пригодной для определения расширения левого предсердия в дорзальном направлении и увеличения правого желудочка, в особенности его инфундибулярной части, а также ствола легочной артерии в вентральном направлении.
Исследование в левой передней косой или второй косой проекции является особенно ценным для исследования аорты, пути притока правого желудочка и для исследования левого предсердия и левого желудочка (рис. 70). В этой проекции sulcus interventricularis проецируется в середину сердечной тени, так что правое и левое сердце располагается приблизительно симметрично по правую и левую сторону от него и их размеры могут сравниваться. Однако даже в условиях нормы это не всегда бывает так. Отклонения стояния диафрагмы от среднего положения, вызывающие вращение сердца, являются причиной разных вариантов распределения тени правого и левого сердца даже при нормальных в других отношениях данных со стороны сердца.
В левой передней косой проекции передний край сосудистого пучка образует восходящая аорта, переходящая в краниальном и дорзальном направлении в дугу аорты и в нисходящую аорту- задний край сосудистого пучка образуют верхняя полая вена и частично легочная артерия.
Передний край тени сердца в левой передней косой проекции приблизительно на протяжении двух третей образуется правым желудочком, а краниально от него правым предсердием. Задний край на протяжении приблизительно двух третей отвечает левому желудочку, а над ним левому предсердию. Край желудочка отходит от дуги диафрагмы под острым углом, в котором иногда видна тень нижней полой вены.
При более значительном повороте больного с переднего края сердечной тени уходит правое предсердие и на его месте появляется легочный конус, в то время как на заднем краю больше контурируется левое предсердие и светлое ретро- кардиальное пространство становится более широким. При меньшем повороте, наоборот, правое предсердие образует наибольшую часть переднего края сердечной тени, в то время как правый желудочек может образовывать только самую нижнюю часть этого края, а на заднем краю сердечной тени в таком случае на большем протяжении появляется левый желудочек.
При поворачивании исследуемого лица в левую переднюю косую и боковую проекции можно в известной степени получить представление о размерах левого желудочка, а именно путем определения угла необходимого поворота, для того, чтобы край левого желудочка отошел от тени позвоночника. Этот угол, при котором наступает «очищение» тени позвоночника от тени левого желудочка («clearance angle»), при увеличении левого желудочка увеличен и таким образом испытуемого нужно повернуть гораздо больше по направлению в левую боковую проекцию, прежде чем задний край сердечной тени отойдет от тени позвоночника.
Рис. 71. Аортальное окно и аортальный треугольник в левой передней косой проекции (по Паркинсону и Бедфорду).
Нижний (диафрагмальный) край сердечной тени в левой передней косой проекции имеет значение в том отношении, что по нему можно судить о расширении пути притока правого желудочка. Передние две трети и даже три четверти этого края
сердечной тени образует диафрагмальная часть правого желудочка, заднюю четверть и даже треть левый желудочек. Между обоими отделами часто отмечается небольшая «зарубка», которая становится наиболее отчетливой при глубоком вдохе и во время систолы. Прежде считали, что данная зарубка представляет собой sulcus interventricularis, однако ангиокардиографические исследования показали, что она не отвечает расположению межжелудочковой перегородки.
Во второй косой проекции также можно выявить уже относительно небольшое увеличение левого предсердия. Кроме того видно расположение аорты, начиная от ее восходящей части, далее ее дуги вплоть до нисходящей аорты, так как вся дуга аорты в этой проекции располагается в плоскости параллельной с экраном, а не только часть дуги, как например, при просвечивании в дорзовентральной проекции. Исследовать можно главным образом аорту с наличием патологических изменений, в то время как при отсутствии патологических изменений трудно и даже невозможно определить внутренний, то есть вогнутый контур дуги аорты, за исключением короткого отрезка.
Под дугой аорты, во второй косой проекции виден участок относительного просветления, называемый ((аортальным окном» (Aortenfenster, aortic window) (рис. 70 и 71). Краниально он ограничен дугой аорты, вентрально — стволом легочной артерии, каудально — верхним краем левого предсердия и дорзально — передним краем нисходящей аорты, проецируемым в тень позвоночника или перед ней. В норме это пространство может быть только несколько шире, чем узкая щель. Если в патологических условиях дуга аорты больше расправлена, просветленное пространство под аортальной дугой бывает увеличенным. Однако не все это пространство бывает одинаково просветлено, так как в него проецируется часть легочной артерии в местах ее разветвления, в особенности тень левой ее ветви. Тень этой ветви может разделить аортальное окно на верхнюю и нижнюю часть. Это светлое пространство, собственно говоря, не является закрытым со всех сторон, так как при определенной степени поворота исследуемого лица можно установить, что оно переходит в область просветления между левым желудочком и позвоночником, в особенности у лиц с нормальными размерами сердца.
Паркинсон и Бедфорд (Parkinson, Bedford) обратили внимание на небольшую область просветления, появляющуюся в грудной клетке краниально от тени аорты между сосудистым пучком и позвоночником при повороте исследуемого лица под углом 30—40° по направлению в левую переднюю косую проекцию. При дальнейшем повороте под углом 40—60° это пространство приобретает форму треугольника (aortic triangle), основание которого образует верхний край дуги аорты, передний край — левая подключичная артерия, а задний край — тень позвоночника. Рука испытуемого лица должна быть поднята вперед, для того, чтобы задний край правой лопатки вышел из светлого треугольного пространства (см. рис. 71).
Согласно Паркинсону и Бедфорду в вышеуказанном аортальном треугольнике можно лучше всего определить диаметр аорты, в случае возможности определения внутреннего контура дуги аорты. Упомянутый светлый треугольник уменьшается при смещении вверх, удлинении или расширении дуги аорты. Это наблюдается главным образом при атеросклерозе аорты. С удлинением аорты уменьшается аортальный треугольник и увеличивается аортальное окно. При митральном стенозе аортальный треугольник сохраняется даже при закрытии аортального окна вследствие расширения легочной артерии и увеличения левого предсердия.
Большой зоб, располагающийся частично или полностью за грудиной, может образовывать вентральную сторону аортального треугольника или смешать левую подключичную артерию по направлению к позвоночнику и тем самым уменьшать область аортального треугольника. В этой проекции можно весьма хорошо наблюдать на экране за движениями зоба в краниальном направлении при глотании или еще лучше при кашле испытуемого.
Область аортального треугольника увеличена у лиц с большим объемом грудной клетки и нормальной аортой, далее при эмфиземе легких и при других состояниях, при которых вершина аортальной дуги располагается ниже.
В общем можно сказать, что левая передняя косая проекция наиболее пригодна для исследования расположения аорты и определения расширения левого желудочка в дорзальном направлении и увеличения правого желудочка в вентральном направлении.
Для исследования сердца в боковой проекции обыкновенно используют левую боковую проекцию, то есть лучи проходят справа влево. Рентгеновскую картину сердца в левой боковой проекции можно расценивать почти как зеркальное отражение рентгеновской картины сердца в правой боковой проекции- только при скиаскопии и на снимке, изготовленном на коротком расстоянии, отмечаются небольшие различия вследствие расхождения рентгеновых лучей.
Передний край сердечной тени в боковой проекции состоит главным образом из правого желудочка, который образует слегка выпуклую дугу, проходящую от приблизительно прямоугольного переднего кардиодиафрагмального угла по направлению вверх. Ясное ретростернальное пространство в нижней части является узким и при весьма значительной выпуклости желудочковой дуги оно может быть разделено. По направлению вверх край желудочка переходит без отчетливой границы в край, образуемый легочной артерией, который часто отделен от располагающегося краниально контура передней стенки восходящей аорты зарубкой. Выбухание верхней части переднего края сердечной тени вплоть до грудины обусловлено увеличением правого желудочка, прежде всего его инфундибулярным отделом или также увеличением правого предсердия.
Задний край тени сосудистого пучка образуется наверху аортальной дугой и верхней полой веной, а под ними легочной артерией. Большую часть каудально расположенного заднего края сердечной тени составляет задняя стенка левого предсердия, край которой переходит без отчетливой границы в короткий отрезок, относящийся к задней стенке левого желудочка, образующего с дугой диафрагмы острый угол- в нем видна прозрачная треугольная тень нижней полой вены. При помощи контрастирования пищевода иногда удается отграничить предсердный отрезок от желудочкового отрезка на заднем крае сердечной тени даже в тех случаях, когда эти отделы сердца не увеличены.
Это дифференцирование производится легче при помощи кимографии на основании разных синхронных движений пищевода на высоте предсердия и желудочка. Исследование сердца в боковой проекции имеет значение для определения глубины сердечной тени, то есть вентродорзального размера, измеряемого под прямым углом к длинной оси сердца. Боковая проекция удобна для исследования расширения левого предсердия и левого желудочка в дорзальном направлении и расширения правого желудочка, прежде всего в области пути оттока, в вентральном направлении. Для анализа расположения больших сосудов в большинстве случаев больше сведений предоставляют косые проекции.
