Размеры сердца и аорты

Сердце. Размеры сердца и аорты индивидуальны и находятся в зависимости от возраста, пола, роста, веса и конституции.
О размерах сердца и аорты в рентгенологическом изображении судят по протяженности и степени выбухания краеобразующих дуг, отношению их к костным ориентирам и пищеводу. Костными ориентирами в прямой проекции являются (рис. 1): срединная линия, проводимая на уровне остистых отростков- средне-ключичная линия — вертикаль, опущенная через место пересечения наружного контура первого ребра с ключицей- правый контур тел грудных позвонков- грудино-ключичные суставы. В косых проекциях обращают внимание на соотношение тени сердца и грудных позвонков, в боковой — грудных позвонков и грудины.

Рис. 1. Соотношение сердечно-сосудистой тени, скелета грудной клетки и пищевода в различных проекциях: 1 — прямая- 2 — правая косая- 3 — левая косая- 4 — боковая. Ретростернальное и ретрокардиальное пространства заштрихованы. АБ — срединная линия- ВД — средне-ключичная линия.
Mr + Ml — поперечный размер сердца

По отношению к указанным костным ориентирам при исследовании в прямой проекции о размерах сердечно-сосудистой тени на фазе среднего вдоха судят следующим образом: 1. Сердечно-сосудистый пучок в полости грудной клетки располагается асимметрично таким образом, что приблизительно две трети тени сердца находится слева, одна треть — справа от срединной линии. 2. Наиболее выступающий контур дуги левого желудочка располагается на 1—1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. 3. Правый контур тени сердца отстоит от боковой поверхности грудных позвонков на 2,5—3 см, а тень верхней полой вены — на 0,5—1 см. 4. Верхний полюс дуги аорты находится на 1—2 см ниже уровня грудино-ключичных суставов.
Отклонение указанных соотношений краеобразующих контуров сердечно-сосудистой тени к соответствующим костным ориентирам свидетельствует об увеличении размера сердца.
В правой передней косой проекции в норме между задней поверхностью сердца и передне-боковой поверхностью грудных позвонков находится продольно расположенный участок просветления, так называемое ретрокардиальное пространство. Ширина его равна 2—3 см. В левой передней косой проекции между задней поверхностью сердца и позвоночным столбом также определяется ретрокардиальное пространство. Форма его неправильно удлиненная или имеет вид двух треугольников, обращенных вершинами друг к другу. Наиболее узкий размер его на стыке треугольников составляет 1—1,5 см.
В левой боковой проекции о размере сердца судят по соотношению передней поверхности правого желудочка с грудиной, а задней поверхности сердца — с позвонками. В норме правый желудочек прилежит к тени грудины на протяжении 5—6 см. Выше находится светлый участок, обусловленный проекцией передне-краевых отделов легких на переднее средостение — ретростернальное пространство. Форма его неправильно треугольная, с заостренным глубоким нижним углом. Кзади от тени сердца находится ретрокардиальное пространство, которое отчетливо выявляется в своей нижней половине, непосредственно в наддиафрагмальной зоне. Ретрокардиальное пространство имеет так же, как и в косых проекциях, форму треугольника, основание которого лежит на диафрагме. Размеры его достигают 5—6 см.
Цифровые вычисления размера сердца не получили практического применения ввиду сложности и неточности получаемых результатов. Поэтому для характеристики размеров сердечно-сосудистой тени или отдельных полостей сердца обычно пользуются оценкой соотношений отдельных размеров между собой.
Основные размеры сердца, определяемые в прямой проекции, следующие (рис.).

1. Поперечный размер сердца представляет собой сумму двух прямых, восстановленных под прямым углом к срединной линии из наиболее выступающих точек краеобразующих дуг сердца (Мг + М1). Правая часть поперечного размера в норме относится к левой, как 1:2. Увеличение отрезка Mr свидетельствует об увеличении правого предсердия.

в меньшей степени правого желудочка. Увеличение отрезка MI — показатель увеличения левого желудочка. В некоторых случаях, в частности при резком повороте и смещении сердца влево, что имеет место при изолированной и выраженной гипертрофии правого желудочка, наблюдается увеличение Ml за счет правого желудочка- иногда это определяется при смешении сердца влево у больных правосторонним кифосколиозом III—IV степени. Увеличение поперечного размера за счет обоих отрезков прямых происходит при диффузном поражении миокарда, выпотном перикардите.

Рис. 2. Определение и название размеров сердечно-сосудистой тени в прямой проекции.

1. Длинник сердца (L) — прямая, соединяющая правый предсердно-сосудистый и левый сердечно-диафрагмальный углы. В норме длинник преобладает над поперечным размером более чем на 1—2 см. При увеличении размера сердца эти показатели выравниваются или преобладающим становится поперечный размер (выпотной перикардит, диффузное поражение миокарда). Увеличение длинника сердца является в основном показателем увеличения левого желудочка при заболеваниях, сопровождающихся затруднением кровотока по аорте (аортальные пороки, гипертоническая болезнь, атеросклероз). Реже изменения длинника сердца обусловлены гипертрофией правого желудочка и смещением правого предсердно-сосудистого угла кверху (митральный стеноз, легочное сердце).
2. Высота сердечной тени (Д—ДО — прямая, соединяющая правый предсердно-сосудистый угол с горизонталью, проведенной на уровне правого сердечно-диафрагмального угла. Нередко высота сердечной тени соответствует высоте правого предсердия. Высота сердечной тени примерно равна высоте сосудистого пучка. Увеличение ее наблюдается при гипертрофии правого желудочка, дилятации правого предсердия- уменьшение происходит при развороте, удлинении и расширении аорты, когда восходящая аорта располагается более низко и становится краеобразующей по правому контуру сосудистой тени.
3. Хорда левого желудочка (С—C1) — прямая, проведенная от начала дуги левого желудочка к левому сердечно-диафрагмальному углу. В норме протяженность этой прямой примерно в два раза больше, чем протяженность двух средних дуг по левому контуру сердца (легочной ствол и ушко левого предсердия). Увеличение хорды левого желудочка отмечается при изотонической гипертрофии его (митральная недостаточность)- укорочение наблюдается при объемном увеличении левого предсердия и правого желудочка (митральный стеноз), при повороте сердца влево и результате изолированной гипертрофии правого желудочка (легочное сердце).
4. Косой диаметр сердца (Д—C1) — сумма перпендикуляров, опущенных на длинник сердца от начала дуги левого желудочка и правого сердечно-диафрагмального угла. Этот диаметр отражает в основном размер правого желудочка.
5. Базальный размер сердца (Д—С) — прямая, соединяющая правый и левый сердечно-диафрагмальные углы. В норме он меньше, чем поперечный размер сердца. Выравнивание этих размеров или преобладание базального размера над поперечным размером сердца наблюдается при увеличении правого и левого желудочков, при диффузном поражении сердечной мышцы, сопровождающемся снижением тонической функции миокарда (миокардит, миокардиосклероз).
6. Высота сосудистого пучка (Д)—А) соответствует отрезку прямой, проведенной от правого предсердно-сосудистого угла до уровня наиболее выступающей точки дуги аорты. Изменение указанного соотношения свидетельствует об увеличении сердца (правого предсердия, правого желудочка) или удлинении и расширении аорты.
7. Ширина сосудистого пучка (Amr + Ami) определяется суммой перпендикуляров, восстановленных к срединной линии от наиболее выступающих точек на уровне сосудов. Увеличение ширины сосудистого пучка наблюдается при развороте аорты, когда восходящая и нисходящая аорта значительно отстоят от срединной линии- при истинном увеличении диаметра аорты (атеросклероз, аортит, аневризма) или верхней полой вены (стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана).
8. Ширина легочного ствола (РА) — перпендикуляр, восстановленный к срединной линии от наиболее выступающей точки легочного ствола. О степени расширения легочного ствола судят по величине коэффициента, определяемого по формуле Мооге, где Тр — поперечный размер грудной клетки, определяемый на уровне правого сердечно-диафрагмального угла).
   В норме этот коэффициент у мужчин равен 18,4, у женщин — 21,1, у детей — колеблется в пределах 31—44. Величина степени расширения легочного ствола характеризует повышение давления в полости правого желудочка и отражает гипертензию в малом круге кровообращения.
9. Сердечно-легочный коэффициент представляет собой отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки, измеряемому на уровне правого сердечно-диафрагмального угла. В норме этот показатель у взрослых составляет около 1:1,9—1:2,1, у подростков — 1: 1,8—1г 1,9- уменьшение коэффициента свидетельствует об увеличении размеров сердца, повышение коэффициента — об увеличении поперечного размера полости грудной клетки (эмфизема), реже — является показателем деформации грудной клетки (кифосколиоз, кифоз).
10. Глубинный или передне-задний размер сердца.

Рис. 2. Измерение глубинного размера сердца в левой косой (1) и левой боковой проекциях (2).

Глубинный размер желудочков наиболее часто определяют по методике Фрея (рис. 2). Для этого выполняют телерентгенограмму в левой передней косой проекции с поворотом туловища на 45—50°. При таком повороте межжелудочковая перегородка расположена почти перпендикулярно к плоскости экрана и делит сердце приблизительно на две равные части. Межжелудочковая перегородка проецируется на уровне вертикальной линии, проведенной вниз от передне-боковой стенки трахеи (Тг), соответственно уровню се раздвоения. Две прямые, восстановленные от наиболее выступающих точек краеобразующих дуг передней и задней поверхностей сердца перпендикулярно к данной вертикали, соответствуют передне-заднему размеру правого и левого желудочков, причем размер левого желудочка на 2—3 мм больше. При правильной установке глубинный размер сердца равен половине передне-заднего размера грудной клетки (Г—Д).
Кроме левой передней косой проекции, глубинный размер сердца определяется в левой боковой проекции. Он соответствует прямой, проведенной по горизонтали от уровня наиболее выступающей точки правого желудочка к задней поверхности сердца. Глубинный размер сердца изменяется при объемном увеличении левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка, при выпотном перикардите.
В настоящее прими прибегают к определению объема сердца, для чего используют специальные формулы. Уточнение объема сердца, особенно изменение его в динамике, имеет значение для оценки результатов оперативного вмешательства при врожденных и приобретенных пороках сердца.
Рентгенологически размер сердца определяются при многопроекционной рентгеноскопии, телерентгенографии, ортодиаграфии.