Перкуторные методы исследования - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

Перкуссия означает выстукивание. При перкуссии человеческого тела (рис. 3) органы, содержащие воздух и обладающие вследствие этого меньшей плотностью (легкие, пищеварительный канал, полость рта, трахея, гортань), будут давать громкий, продолжительный и низкий звук, тогда как плотные органы, не содержащие воздуха (мышцы, печень, селезенка, сердце), — тихий, короткий и высокий перкуторный звук.

Техника:

1. Проводят в положении больного стоя или сидя и только у тяжелобольных ее можно выполнять в положении больного лежа.
2. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности тела вне костных образований (ребра, лопатка, позвонки), если только этого не требует клиническая ситуация.

Перкуссию проводят указательным или средним пальцем перпендикулярно к пальцу-плессиметру (рис. 4), при этом движение должно выполняться кистью, а не самим пальцем, сила перкуторного удара должна быть равномерной и одинаковой, палец-плессиметр должен располагаться симметрично оси тела больного.

Рис. 3. Распределение перкуторного звука над различными областями тела:
1 — легочный звук- 2 — притупленный- 3 — бедренный- 4 — тимпанит

В связи с этим в зависимости от силы перкуторного удара различают глубокую (сильную) и поверхностную (тихую, пороговую) перкуссию. Последнюю применяют в основном при определении топографических границ органов (сердце, печень, селезенка).

Рис. 4. Правильное (а) и неправильное (б) положение пальца-плессиметра

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

При перкуссии легких сопоставляют перкуторный звук над симметричными областями — сравнительная перкуссия либо определяют границы легких и плевральных синусов.
При выполнении этой манипуляции следует придерживаться следующих правил:
перкуторный звук должен быть средней силы-
палец-плессиметр располагают в межреберном промежутке-
перкуссию начинают с верхушек легких спереди в надключичных областях, затем ее выполняют в подключичных, подмышечных областях и заканчивают по задней поверхности, также начиная с верхних областей — надлопаточные, межлопаточные промежутки, межреберья.
Топографическую перкуссию (рис. 5) выполняют для определения:
верхних границ легких или высоты стояния их верхушек (поля Кернига)-
нижних границ легких, синусов легких-
подвижности нижнего края легких.

Техника

1. Положение верхних границ легких определяется как спереди над ключицами, так и сзади над лопатками.
2. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх до появления притупленного звука.
3. Измеряют расстояние от верхнего края ключицы до нижнего края пальца-плессиметра. В норме верхушки легких выступают на 3-4 см.

Рис. 5. Положение пальца-плессиметра при сравнительной перкуссии легких

1. Положение верхних границ легких сзади определяется по отношению к остистому отростку CVI1. Перкуссию ведут вверх от лопатки по направлению к точке, расположенной несколько латеральнее остистого отростка.
2. Для определения ширины верхушек легких (поля Кернига) палец-плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю и перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого тука. В норме ширина полей Кернига равна 5—8 см.
3. Нижнюю границу легких определяют по следующим линиям:

окологрудинной (в норме на уровне пятого межреберья)-
среднеключичной (в норме на уровне верхнего края VI ребра)-
передней подмышечной (в норме на уровне верхнего края VII ребра)-
средней подмышечной (в норме на уровне верхнего края VIII ребра)-
задней подмышечной (в норме на уровне верхнего края IX ребра)-
лопаточной (в норме на уровне верхнего края X ребра)-
околопозвоночной (в норме на уровне остистого отростка XI грудного позвонка).

1. Для определения нижнего края легкого применяют, как правило, слабую или тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр с одного межреберья на другое сверху вниз до появления тупого звука.
2. Слева перкуссию начинают по передней подмышечной линии. При этом нижнюю границу определяют по переходу легочного тона в притупленно-тимпанический. По другим линиям перкутируют до появления абсолютной тупости. В норме нижние границы правого и левого легких одинаковы.
3. Активная подвижность нижних краев легких определяется при максимальном вдохе и выдохе. В норме она составляет по средней подмышечной линии 6—8 см.

Характеризуя изменения перкуторной картины легких, отмечают притупление и укорочение перкуторного звука (уменьшение воздушности ткани легких), которые бывают при пневмонии, туберкулезе, инфаркте легкого, обтурационном ателектазе, бронхогенном раке, инородном теле в бронхе, опухоли легкого, заболеваниях плевры, скоплении жидкости в плевральных полостях.
Тимпанический перкуторный звук, в норме не характерный для ткани легких, определяется при сформировавшихся полостях (каверна, абсцесс) или же когда в плевральную полость попадает воздух. Коробочный звук определяется при эмфиземе легких.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Перкуссия сердца — классический пример топографической тихой перкуссии, основанный на разнице плотности тканей сердца и легких (рис. 6). При проведении перкуссии сердца необходимо соблюдать следующие правила:

1. Положение тела больного должно быть горизонтальным с опущенными &ldquo-по швам&rdquo- руками;
2. Палец-плессиметр плотно прикладывают к поверхности тела;
3. Перкуторный удар производят от ясного перкуторного звука к тупому, т.е. от легочной ткани к сердцу;

Рис. 6. Расположение пальца-плессиметра при определении абсолютной и относительной тупости сердца.

1. Сначала определяют правую, а затем левую и верхнюю границы относительной тупости сердца, отмечая карандашом топографические точки по наружному контуру пальца;
2. Дополнительной перкуссией определяют конфигурацию сердца и измеряют его размеры в сантиметрах;
3. Определяют границы абсолютной тупости сердца и размеры сосудистого пучка;

Определение границ относительной тупости сердца

Правую границу относительной тупости сердца определяют перкуссией, начиная примерно с четвертого межреберья вдоль предполагаемой правой границы сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца проходит параллельно правому краю грудины.
Левую границу относительной тупости сердца определяют от точки сердечного толчка, или же, если он не определяется, — от пятого межреберья по средней подмышечной линии. В норме левая граница относительной тупости сердца проходит на 2—2,5 см латеральнее левой грудино-ключично-сосцевидной линии.
Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют перкуссией от первого межреберья книзу. В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне верхнего края II ребра слева.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Правую границу абсолютной тупости сердца определяют перкуссией от правого края грудины влево до появления абсолютно тупого звука.
Левую границу абсолютной тупости сердца определяют перкуссией от левой границы относительной тупости сердца, отступя предварительно кнаружи от нее и нанося тихий перкуторный удар до появления абсолютно тупого звука.
Верхнюю границу абсолютной тупости сердца определяют перкуссией от верхней границы относительной тупости сердца, у края грудины и параллельно ребрам, до появления абсолютно тупого звука. В норме длинник абсолютной тупости сердца составляет 1,5—2 см.

Перкуссия границ сосудистого пучка

Палец-плессиметр ставят во втором межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и наносят тихий перкуторный удар, постепенно продвигая палец к грудине до появления притупленного звука. Делают отметку карандашом по наружному краю пальца-плессиметра. Затем такую же перкуссию проводят слева. Измеряют расстояние между отметками, в норме равное 5—6 см.

ПЕРКУССИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И БРЮШНОЙ СТЕНКИ

В норме над всей брюшной полостью определяется тимпанит, более высокий над петлями тонкой и толстой кишок и более низкий над желудком. Перкуссию брюшной стенки выполняют для определения границ печени и селезенки- кист поджелудочной железы и кист яичников, осумкованного экссудата, асцита, поверхностно расположенных опухолей.
В вышеперечисленных ситуациях используют тихую или тишайшую перкуссию. Принцип расположения пальца-плессиметра и пальца-молоточка обычный. Для облегчения перкуссии при асците, особенно небольшого объема, телу больного придают выгодное положение, поворачивая его на правый или левый бок. Для определения асцита можно использовать как разновидность перкуссии поколачивание пальцем-плессиметром по боковой стенке брюшной полости при наложении ладони другой руки врача на противоположную стенку брюшной полости. При метеоризме определяется выраженный тимпанит по ходу толстой и тонкой кишок. При наличии препятствия, вызывающего кишечную непроходимость, можно определить его локализацию, выполняя перкуссию от более высокого звука к более низкому.
Перкуссия печени — наиболее часто используемый вид перкуссии органов брюшной полости. Общепринятым считается перкуторный метод с определением размеров печени по Курлову. Он заключается в следующем:
определение верхней границы по правой срединно-ключичной линии, продвигая палец-плессиметр от предполагаемой верхней границы печени вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. В норме это уровень VI ребра. Точку отмечают карандашом-
определение нижней границы по правой срединно-ключичной линии, продвигая палец-плессиметр от уровня пупка к предполагаемой границе печени до появления тупого звука. В норме она соответствует краю реберной дуги. Точку отмечают карандашом-
определение нижней границы по передней срединной линии, продвигая палец-плессиметр от уровня пупка к предполагаемой границе печени до появления тупого звука.

Рис. 7. Схема перкуссии селезенки

а) от тупого звука к ясному-
б) от ясного звука к тупому

В норме она располагается на границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком. Точку отмечают карандашом-
определение верхней границы по передней срединной линии не представляется возможным, т.к. в этом месте печень граничит с сердцем, дающим также тупой перкуторный звук. Поэтому эту границу условно проводят как линию между точкой верхней границы по правой срединно-ключичной линии до ее пересечения со срединной передней линией-
определение границы печени по левой реберной дуге, продвигая палец-плессиметр от IX ребра по направлению к грудине. В норме нижний край печени в этом месте располагается на уровне VII— VIII ребра. Точку отмечают карандашом-
размеры печени измеряют в сантиметрах по указанным выше линиям после пальпации органа и при перкуссии по Курлову. Они составляют в норме 9—8—7 см.
Динамическую перкуссию печени выполняют для изучения динамики изменения размеров печени. Ее применяют у больных с гепатитом, циррозом, нанося линии нижней границы печени на кожу живота.
Перкуссия селезенки — метод, используемый при подозрении на заболевания, сопровождающиеся увеличением органа (рис. 7). Применяют тихую перкуссию:
палец-плессиметр продвигают о края левой реберной дуги по X ребру до появления притупленного звука, где ставят точку по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку-
палец-плессиметр продвигают по X ребру книзу, расположив его на уровне задней подмышечной области, до ранее выявленной точки на X ребре, где ставят точку по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку-
соединив эти точки, определяют длинник селезенки, в норме равный 6—8 см-
длинник селезенки делят пополам, после чего проводят тихую перкуссию от тупого перкуторного звука кнаружи в обе стороны от середины длинника-
соединив эти точки, определяют поперечник селезенки, в норме равный 4—6 см.