Нейрохирургические манипуляции - методы исследования и манипуляции в клинической медицине
ПУНКЦИЯ ПЕРИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА
Показания: борьба с болью (перидуральная анестезия, продленная перидуральная анестезия, перидуральная блокада), проведение симпатической блокады. В зависимости от показаний пункция может производиться в межпозвонковых промежутках, начиная с Gh3 до S1.
Техника срединного способа
- Положение больного на левом боку с приведенными к животу ногами (рис. 39).
- Место пункции обрабатывают антисептическим раствором.
- Производят анестезию места пункции и подлежащих тканей 3—4 мл 0,5 % раствора новокаина.
- Строго по средней линии вводят пункционную иглу с мандреном через надостистую и межостистую связки (направление иглы в поясничном отделе соответствует плоскости поперечного сечения, а по мере перехода к вышележащим межпозвонковым промежуткам — наклонное). Угол наклона иглы к горизонтальной плоскости в среднегрудном отделе составляет около 50 °, но может достигать 60- 70°.
- Когда игла входит в толщу межостистой связки, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц с жидкостью (0,2 % раствор дикаина, 2,5 % раствор тримекаина).
- Кисть одной руки тыльной поверхностью располагается на спине больного, а пальцы поддерживают канюлю иглы, помогая ее продвижению вглубь.
- Кистью другой руки шприц с иглой направляют вперед с одновременным надавливанием на поршень (в момент попадания просвета иглы в перидуральное пространство сопротивление желтой связки исчезает, и жидкость свободно выходит из шприца).
Техника парамедиального способа
Рис. 39. Положение больного при выполнении манипуляции
- Прокол кожи производят на 1,5—2 см латеральнее срединной линии. Иглу направляют под углом 15-20 ° к срединной сагиттальной плоскости, чтобы наиболее плотные связки между остистыми отростками остались в стороне.
- После проникновения в перидуральное пространство в последнее вводят раствор анестетика либо стандартный фторопластовый перидуральный катетер.
Противопоказания: абсолютные — воспалительные изменения в области предполагаемой пункции или генерализованная инфекция- относительные — деформация или другие изменения позвоночного столба, заболевания центральной и периферической нервной системы, гиповолемия, снижение свертывания крови.
Осложнения ранние: 1) расстройства дыхания и гемодинамики- 2) проявление токсичности местноанестезирующих средств-
поздние: 1) нарушение функции нервной системы вследствие травмы спинного мозга или его корешков- 2) нарушения спинального кровообращения- 3) инфекционное осложнение.
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Показания: черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания, опухоли головного и спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения.
Техника
- Пункцию производят в положении больного лежа на боку с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами, опущенной к груди головой.
- Прокол выполняют между остистыми отростками позвонков L3 и L4 поясничных позвонков (ориентиром для места пункции служит линия, соединяющая задние верхние ости гребней подвздошных костей и соответствующая остистому отростку позвонка L6).
- Иглу для люмбальной пункции длиной 9—12 см с хорошо подогнанным мандреном вводят между остистыми отростками позвонков строго по средней линии под углом 75—80 ° до преодоления сопротивления связок и твердой мозговой оболочки (рис. 40).
Рис. 40. Топографические ориентиры при выполнении люмбальной пункции
- Мандрен извлекают, при этом из иглы должна появиться цереброспинальная жидкость (при отсутствии жидкости иглу необходимо извлечь и пункцию повторить, причем место пункции должно быть выше или ниже предыдущего прокола).
- Для исследования берут 2—4 мл жидкости.
Примечание.
На протяжении суток после пункции необходимо соблюдать постельный режим.
Противопоказания: признаки вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, кома, шок, коллапс, пролежни или гнойничковое поражение кожи в поясничной области.
Осложнения:
- Вклинение продолговатого мозга.
- Коллапс, корешковая боль.
- Менингизм.
- Кровотечение.
