Нейрохирургические манипуляции - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

ПУНКЦИЯ ПЕРИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

Показания: борьба с болью (перидуральная анестезия, продленная перидуральная анестезия, перидуральная блокада), проведение симпатической блокады. В зависимости от показаний пункция может производиться в межпозвонковых промежутках, начиная с Gh3 до S1.

Техника срединного способа

1. Положение больного на левом боку с приведенными к животу ногами (рис. 39).
2. Место пункции обрабатывают антисептическим раствором.
3. Производят анестезию места пункции и подлежащих тканей 3—4 мл 0,5 % раствора новокаина.
4. Строго по средней линии вводят пункционную иглу с мандреном через надостистую и межостистую связки (направление иглы в поясничном отделе соответствует плоскости поперечного сечения, а по мере перехода к вышележащим межпозвонковым промежуткам — наклонное). Угол наклона иглы к горизонтальной плоскости в среднегрудном отделе составляет около 50 °, но может достигать 60- 70°.
5. Когда игла входит в толщу межостистой связки, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц с жидкостью (0,2 % раствор дикаина, 2,5 % раствор тримекаина).
6. Кисть одной руки тыльной поверхностью располагается на спине больного, а пальцы поддерживают канюлю иглы, помогая ее продвижению вглубь.
7. Кистью другой руки шприц с иглой направляют вперед с одновременным надавливанием на поршень (в момент попадания просвета иглы в перидуральное пространство сопротивление желтой связки исчезает, и жидкость свободно выходит из шприца).

Техника парамедиального способа

Рис. 39. Положение больного при выполнении манипуляции

1. Прокол кожи производят на 1,5—2 см латеральнее срединной линии. Иглу направляют под углом 15-20 ° к срединной сагиттальной плоскости, чтобы наиболее плотные связки между остистыми отростками остались в стороне.
2. После проникновения в перидуральное пространство в последнее вводят раствор анестетика либо стандартный фторопластовый перидуральный катетер.

Противопоказания: абсолютные — воспалительные изменения в области предполагаемой пункции или генерализованная инфекция- относительные — деформация или другие изменения позвоночного столба, заболевания центральной и периферической нервной системы, гиповолемия, снижение свертывания крови.
Осложнения ранние: 1) расстройства дыхания и гемодинамики- 2) проявление токсичности местноанестезирующих средств-
поздние: 1) нарушение функции нервной системы вследствие травмы спинного мозга или его корешков- 2) нарушения спинального кровообращения- 3) инфекционное осложнение.

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания: черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания, опухоли головного и спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения.

Техника

1. Пункцию производят в положении больного лежа на боку с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами, опущенной к груди головой.
2. Прокол выполняют между остистыми отростками позвонков L3 и L4 поясничных позвонков (ориентиром для места пункции служит линия, соединяющая задние верхние ости гребней подвздошных костей и соответствующая остистому отростку позвонка L6).
3. Иглу для люмбальной пункции длиной 9—12 см с хорошо подогнанным мандреном вводят между остистыми отростками позвонков строго по средней линии под углом 75—80 ° до преодоления сопротивления связок и твердой мозговой оболочки (рис. 40).

Рис. 40. Топографические ориентиры при выполнении люмбальной пункции

1. Мандрен извлекают, при этом из иглы должна появиться цереброспинальная жидкость (при отсутствии жидкости иглу необходимо извлечь и пункцию повторить, причем место пункции должно быть выше или ниже предыдущего прокола).
2. Для исследования берут 2—4 мл жидкости.

Примечание.
На протяжении суток после пункции необходимо соблюдать постельный режим.
Противопоказания: признаки вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, кома, шок, коллапс, пролежни или гнойничковое поражение кожи в поясничной области.
Осложнения:

1. Вклинение продолговатого мозга.
2. Коллапс, корешковая боль.
3. Менингизм.
4. Кровотечение.