Манипуляции на органах брюшной полости - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА

Показания: аспирация желудочного содержимого, декомпрессия, промывание желудка, кормление больного.

Техника

1. Зонд вводят в положении больного сидя, если позволяет его состояние (больного усаживают на стул, прислонив его плотно к спинке и слегка наклонив голову вперед- грудь закрывают клеенчатым фартуком, в ногах ставят пустой таз).
2. Левой рукой охватывают шею больного, в правую берут зонд, смоченный водой или смазанный вазелиновым маслом.
3. Закругленный конец зонда кладут на корень языка и просят больного сделать глотательное движение, при этом быстро продвигают зонд в пищевод.
4. Больной делает несколько глубоких вдохов, во время которых продолжают вводить зонд (при этом больной делает глотательные движения и глубоко дышит через нос, не сдавливая зонд зубами).

Примечание

1. При выраженном рвотном рефлексе перед введением зонда необходимо оросить зев больного 10 % раствором новокаина.
2. Перед введением зонда необходимо измерить расстояние от верхних передних зубов до пупка и прибавить к полученной цифре 6—7 (это и есть расстояние в сантиметрах от входа в ротовую полость до привратника желудка).
3. Ослабленным больным, которые не могут сидеть, зондирование желудка выполняют в постели в положении лежа на левом боку.
4. После введения зонда в желудок убирают подушку, чтобы голова оказалась ниже желудка.

При промывании желудка

1. К наружному концу зонда с помощью стеклянного проводника присоединяют резиновую трубку длиной около 1 м.
2. На конец трубки надевают воронку емкостью не менее 0,5 л.
3. Держа воронку вертикально на уровне коленей больного (при положении больного сидя), наливают в нее промывную жидкость (чистая вода комнатной температуры, 2 % раствор натрия гидрокарбоната, слабо-розовый раствор калия перманганата либо раствор кислоты при ожоге щелочью) и осторожно поднимают воронку выше уровня рта.
4. Как только уровень жидкости в воронке достигнет трубки, воронку опускают вниз, держа по-прежнему в вертикальном положении (при этом жидкость из желудка по типу сообщающихся сосудов поступает обратно в воронку).
5. Как только воронка наполнится, содержимое ее выливают и вновь заполняют свежей жидкостью (процедуру продолжают до получения чистых промывных вод).

Особенности промывания желудка при химических ожогах пищевода

1. Боль в глотке и пищеводе затрудняет введение зонда. Для обезболивания применяют наркотики, 2 % раствор дикаина, 5 %, 10 % растворы новокаина, которым больной вначале прополаскивает полость рта, а затем проглатывает.
2. Промывание желудка начинают с введения большого количества теплой воды, а затем нейтрализующих веществ (при ожоге щелочью используют 1 % раствор лимонной кислоты- 0,1%, 0,3 % растворы уксусной кислоты (смешивают 1 часть столового уксуса и 10—20 частей воды)- 0,1 % раствор хлористоводородной или борной кислоты- при ожоге кислотой применяют 2 % раствор натрия гидрокарбоната).
3. После завершения промывания желудка, не вынимая зонд из желудка, больному дают выпить несколько глотков 5 % или 10 % раствора новокаина, затем большое количество нейтрализующего вещества (выпитая жидкость омывает пищевод и желудок, свободно вытекая в миску).
4. Через каждые 15—20 мин дают пить 5 % или 10 % раствор новокаина и через 5 мин после этого продолжают промывание нейтрализующим раствором.
5. При отсутствии зонда или возможности ввести его можно предложить больному выпить в течение 10 мин 5—7 стаканов теплой поды или нейтрализующего раствора и тотчас вызвать рвоту, раздражая корень языка марлевым тупфером.

Осложнения

1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
2. Перфорация пищевода.

ВВЕДЕНИЕ ЗОНДА БЛЕКМОРА—СИНГСТЕКЕНА

Показания: кровотечение из вен пищевода.
Устройство зонда. Зонд состоит из трехканального тонкого желудочного зонда, два канала которого служат для раздувания резиновых баллонов—верхнего, сдавливающего вены пищевода, и нижнего, сдавливающего вены кардиального отдела желудка- третий канал предназначен для эвакуации желудочного содержимого, контроля за кровотечением и питания больного (рис. 37).

Техника

РИС. 37. Расположение частей зонда Блекмора—Сингстекена

1. Зонд, смазанный вазелином, вводят в пищевод через носовой ход после анестезии носоглотки 0,5 % раствором дикаина и продвигаем в желудок.
2. Отметка на зонде указывает, что нижний баллон находится в желудке.
3. Желудочный баллон раздувают шприцем Жане, вводя до 200мл. воздуха, и подтягивают (это обеспечивает сдавление вен в кардиальном отделе желудка).
4. Путем введения отдельных порций воздуха — по 10—15 см3, с интервалом 3—5 мин, раздувают пищеводный баллон до получения объема 80—150 см3.
5. Через аспирационный канал зонда промывают желудок, аспирируют его содержимое, контролируют эффективность тампонады.
6. Каждые 5—6 ч воздух из пищеводного баллона выпускают и исследуют содержимое желудка (отсутствие крови в содержимом желудка может свидетельствовать об остановке кровотечения).
7. Зонд извлекают через 24—72 ч, опорожнив баллон.
8. При нахождении зонда в пищеводе назначают растворы промедола, дипразина.

Осложнения

1. Изъязвление слизистой оболочки пищевода.
2. Образование пролежней.
3. Аспирационная пневмония.

ДЕКОМПРЕССИЯ ЖЕЛУДКА, ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК.

Показания: резекция желудка, гастрэктомия, резекция отрезков тонкой и толстой кишок, явления механической и динамической кишечной непроходимости.

Техника

1. Зонд вводят в желудок через нижний носовой ход (диаметр зонда не должен превышать 5—6 мм) или через полость рта.
2. О попадании зонда в желудок свидетельствует вытекание через зонд желудочного содержимого или выхождение воздуха.
3. При одномоментной декомпрессии после удаления содержимого зонд извлекают, либо, при необходимости, оставляют на 4—5 дней.

Видео: Мануальная диагностика и терапия мышечной системы человека. Обследование и выявление патологий

Примечание

1. Для декомпрессии кишок применяют зонд Эббота или специальные двухканальные зонды с боковыми отверстиями.
2. Интубацию тонкой кишки можно выполнять назогастральным путем или путем микрогастростомии, цекостомии, интубацию толстой кишки — трансанально, путем цекостомии.
3. Экстубацию кишок производят после появления кишечной перистальтики.

Осложнения: возникновение пролежней при длительном нахождении зонда в желудке.

ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

Показания: необходимость визуального осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Техника

1. Манипуляцию производят утром натощак (при нарушении эвакуации из желудка предварительно аспирируют желудочное содержимое).
2. Слизистую оболочку ротоглотки орошают 2 % раствором дикаина.
3. Исследование проводят в положении больного на левом боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах левой ногой.
4. Эндоскопист берет дистальную часть гибкого гастроскопа с нагубником, поворотом рычажка на рукоятке сгибает управляемый конец и проводит его через полость рта в нижнюю часть глотки.
5. Загубник вставляют между зубами.
6. Поворотом того же рычажка устраняют изгиб конца прибора и в момент глотания продвигают его в пищевод и затем в желудок.
7. В зависимости от вида аппарата продвижение по пищеводу может происходить вслепую или с осмотром слизистой оболочки.
8. При проведении аппарата в желудок вводят в его просвет воздух, расправляя стенки желудка.
9. Прибегая к вращательным движениям гастроскопа и изгибая его подвижную концевую часть, методически осматривают слизистую оболочку желудка, привратника, двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания: легочно-сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь III стадии, аневризма аорты, поражение гортани и пищевода.
Осложнения: перфорация пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: аспирация содержимого брюшной полости, наложение пневмоперитонеума, введение лекарственных веществ.

Техника

1. Положение больного сидя на стуле или в кровати.
2. Мочевой пузырь перед манипуляцией следует опорожнить.
3. На колени больного кладут клеенку, в ногах ставят таз или кедр о для выпускаемой жидкости.
4. Кожу в области прокола обрабатывают антисептическим раствором и обезболивают раствором новокаина (при асците прокол производят по средней линии на середине расстояния между пупком и лобком- при введении воздуха в брюшную полость — над или под пупком).

Противопоказания: спаечный процесс.

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

Показания: получение содержимого брюшной полости для исследования, введение шарящего катетера, лапароскопа.
Область лапароцентеза:

1. Преимущество отдают введению троакара по средней линии ниже или выше пупка.
2. При асците троакар проводят по средней линии между лобком и пупком.
3. Повторно троакар вводят в других точках брюшной стенки.

Техника

Видео: Фасциальные манипуляции. Метод Стекко

1. Манипуляцию можно проводить под местной анестезией, а при необходимости выполнения оперативного вмешательства под видеолапароскопическим контролем способ обезболивания выбирают индивидуально.
2. Скальпелем в области предполагаемого введения троакара рассекают кожу на протяжении, равном диаметру троакара.
3. Шелковой лигатурой прошивают верхний край кожной раны (для этого используют бельевые цапки либо брюшную стенку приподнимают руками).
4. Оттягивание кверху брюшной стенки приводит к образованию свободного пространства между содержимым брюшной полости и брюшной стенкой.
5. Через кожный разрез, подкожную основу к апоневрозу под водят троакар и вращательными движениями проводят его в брюшную полость в направлении косо вверх либо, при отсутствии содержимого в брюшной полости, перед введением троакара вводят иглу Вериша и накладывают пневмоперитонеум.

Примечание

1. При асците жидкость необходимо выпускать медленно, наблюдая за состоянием больного.
2. По мере выпускания жидкости живот следует стягивать полотенцем для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного давления и перемещения крови в сосуды брюшной полости.
3. Если вытекание жидкости внезапно прекращается, необходимо слегка сдвинуть троакар, ослабить давление полотенца.
4. Однократно рекомендуется выводить не более 3 л жидкости,
5. При травме живота поступление из брюшной полости после извлечения стилета крови, экссудата, окрашенного желчью, кишечным содержимым, свидетельствует о необходимости ером ной лапаротомии- при отсутствии отделяемого по трубке троакар следует ввести шарящий катетер (катетер вводят последовательно вправо вверх, влево вверх, строго влево, вниз и влево, строго вниз и вправо).
6. Полученную из брюшной полости жидкость направляют на цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследования

Противопоказания: спаечный процесс, метеоризм.
Осложнения: перфорация полых органов, травма сосудом большого сальника.

ЛАПАРОСКОПИЯ

Показания: необходимость визуального осмотра органов брюшной полости, проведение диагностических и лечебных манипуляций, операций.

Техника

1. Троакар вводят выше или ниже пупка (см. Лапароцентез).
2. После извлечения стилета в троакар вводят оптическую трубку, и которой подключают источник света и, возможно, видеокамеру.
3. Воздух вводят в брюшную полость шприцем Жане либо специальным аппаратом для наложения пневмоперитонеума.
4. Детальный осмотр органов брюшной полости производят, изменяя положение операционного стола.
5. При выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости вводят от 3 до 4 троакаров.

Противопоказания: общие — тяжелая легочно-сердечная недостаточность, геморрагический диатез, бронхиальная астма, тяжения анемия- местные — спаечный процесс в брюшной полости, метеоризм, множественные повреждения грудной клетки.
Осложнения: повреждения органов брюшной полости.

Видео: Гистероскопия