Интенсивная терапия неотложных состояний - методы исследования и манипуляции в клинической медицине
А. Схема ведения послереанимационного периода
Общие мероприятия
- Восстановление перфузии тканей:
ликвидация гиповолемии и дефицита воды-
восстановление транскапиллярного обмена за счет стабилизации гидродинамического и повышения онкотического давления плазмы крови-
восстановление кислородной емкости крови (повышение гематокритного числа до 30 % и гемоглобина до 100 г/л)-
нормализация периферического кровообращения:
а) ацетилсалициловая кислота — 5—10 мг/кг в сутки-
б) гепарин —10 000— 15 000 ЕД в сутки-
в) реополиглюкин — 5—7 мл/кг в сутки-
г) курантил.
- Коррекция нарушений дыхания и устранение гипоксии:
ИВЛ и ВИВЛ при РаО2 менее 70 мм рт.ст., при спонтанном дыхании или напряжении аппарата дыхания-
концентрация кислорода в дыхательной смеси минимальная для поддержания РаО2более 100 мм рт.ст.-
снижение гипертензии в малом круге кровообращения:
а) ганглиоблокаторы-
б) альфа-адреноблокаторы.
- Коррекция нарушений КОС и водного-электролитного баланса.
- Адекватное энергетическое обеспечение:
при неосложненном течении — 30 ккал/кг в сутки- при гнойных осложнениях — 40—60 ккал/кг в сутки- сухого вещества глюкозы — 6—7 г/кг в сутки- жировых эмульсий — 1—1, 5 г/кг в сутки.
- Профилактика и коррекция нарушений коагуляционных свойств крови:
профилактика и терапия гипокоагуляции:
а) контрикал — 20 000—100 000 ЕД А—6 раз в первые сутки, (трасилол)-
б) свежезамороженная плазма-
в) гепарин — 2500—5000 ЕД на каждые 300—500 мл вводимых растворов-
профилактика и терапия гиперкоагуляции:
г) устранение дефицита воды, нарушений обмена электролитов, микроциркуляции, обеспечение организма энергией и пластическим материалом-
д) ингибирование тромбинемии
(гепарин — 10 000—20 000 ЕД в сутки под контролем коагулограммы)-
е) профилактика агрегации тромбоцитов: ацетилсалициловая кислота — 5 мг/кг в сутки- курантил — 0,2—0,3 мг/кг в сутки- реополиглюкин — 5—7 мл/кг в сутки-
ж) удаление микротромбов (активация фибринолиза): фибринолизин — 10 000—20 000 ЕД с
гепарином — 5000— 10 000
ЕД 2—4 раза в сутки медленно в течение 1 ч-
никотиновая кислота — 3—5 мг/кг в сутки или
компламин — 10—30 мг/кг в сутки-
при острых тромбозах стрептокиназа — 200 000 МЕ/ч в первые 4—8 ч, затем по 100 000 ME в течение 3—4 ч.
- Профилактика и лечение при &ldquo-шоковых&rdquo- органах. Мероприятия, направленные на улучшение метаболизма и функций головного мозга
- Медикаментозная терапия:
фармакологическая защита головного мозга — каждые 3 ч: тиобарбитураты — 3—5 мг/кг-
ГОМК —20 мг/кг-
ноотропы и ГАМКергические препараты.
- Инфузионная терапия, улучшающая транспорт кислорода: перфторуглероды.
- Экстракорпоральная детоксикация.
- ГБО.
- Гипотермия.
- Вспомогательное кровообращение.
- Коррекция внутричерепного давления, лечение отека головного мозга.
Расчет водного баланса
При расчете водного баланса следует учитывать:
- Поступление жидкости: энтеральное- парентеральное;
вода оксидации у взрослых—300 мл, у детей—150 мл.
- Физиологические потери: суточный диурез;
перспирация через легкие и кожу —14,5 мл/кг- при повышении температуры тела выше 37 °С на каждый 1 °С прибавляют 500 мл- потери с калом.
- Патологические потери: рвота;
наружные свищи, дренажи- понос-
патологическое &ldquo-третье пространство&rdquo-.
Водный баланс рассчитывают у больных за 1 сут, а при необходимости —каждые 6 ч. Количество введенной жидкости суммируется с потерями жидкости как физиологическими, так и патологическими.
Баланс нулевой — количество введенной жидкости соответствует потерям.
Баланс положительный — количество введенной жидкости превышает потери.
Баланс—количество введенной жидкости меньше, чем потери. Расчет дефицита электролитов и количества растворов, необходимый для их коррекции.
- Дефицит электролитов плазмы крови = масса тела больного х 0,2 х (К1—К2), ммоль/л, где К, — нормальное содержание катионов или анионов в плазме крови, — содержание катионов или анионов в плазме крови больного.
- Требуемый объем раствора=А х дефицит электролита, где А
- коэффициент (количество данного раствора, содержащего 1 ммоль катиона или аниона.
Суточная потребность организма: в воде: 35—40 мл/кг- в натрии: 1,5 ммоль/кг- в калии: 0,8 ммоль/кг. в кальции: 0,5 ммоль/кг- в магнии: 0,2 ммоль/кг.
Таблица 9. Содержание различных ионов и осмолярность в некоторых кристаллоидных растворах
Раствор | Содержание ионов, ммоль/л | Осмолярность | ||||||||
Na | к | Са | м | С1 | нсо | Лактат | Фосфат | Глюкоза | ||
Изотонический натрия хлорида | 154 | — | — | — | 154 | — | — | — | — | 305 |
Рингера | 147 | 4 | 2 | — | 155 | — | — | — | — | 311 |
Рингера- Локка | 140 | 2,6 | 2 | — | 143 | 2 | — | — | — | 304 |
Гартмана | 130 | 4 | 1 | 1 | 112 | — | 27 | — | — | 288 |
Элкинтона | 72 | 82 | — | — | 112 | — | — | 42 | — | 277 |
Дарроу | 122 | 35 | — | — | 104 | — | 53 | — | — | 294 |
Батлера | 55 | 23 | — | 2,5 | 45 | — | 26 | 12 | 550 | 428 |
Лакгасол | 140 | 4 | 1,5 | 1 | 116 | 4 | 30 | — | — | 300 |
В 1 мл содержится 1 ммоль вещества:
NaHC03 - 8,4 КС1-7,45
КН2Р04 - 9,69 Натрия лактат - 11,2
NaCl - 5,85
Таблица 10. Осмолярность и pH средств инфузионной терапии
Изотонический раствор натрия хлорида | 5,5-7 | 308 | |
Хлосоль | 6—7 | 294 | |
Дисоль | 6—7 | 252 | |
Трисоль | 6—7 | 292 | |
Ацесоль | 6—7 | 244 | |
Натрия гидрокарбоната | 7—8,5 | 2000 | |
Трисамин | 9,7—10,7 | 290 | |
Хлористоводородной кислоты I и | 0—0,4 | 2000 | |
Хлористоводородной кислоты 7,5 % | 6,4 | 2000 | |
Манитола 20% | — | 1372 | |
Сорбитола | — | 1660 |
Расчеты количества белковых гидролизатов для парентерального питания.
По белку: на 1 кг массы тела больного — 1—1,5 г в сутки (например, при массе тела 70 кг требуется 105 г белка в сутки).
Содержание азота в различных растворах: полиамин: 1,13 г. азота в 100 мл раствора- аминокровин, гидролизат казеина, аминопептид: 0,8 г в 100 мл раствора.
Коэффициент пересчета азота в белок равен 6,25 (например, 1,13 х 6,25 = 7,1 г белка в 100 мл полиамина, и т.д.).
Расчет суточной потребности в белковом препарате: полиамин: 105 х 100:7,1 = 1477 мл- гидролизат казеина: 105 х 100:4 = 2625 мл.
Таблица 11. Оценка тяжести геморрагического шока и дефицита ОЦК (по В.Д. Братусю)
Б. Острый инфаркт миокарда. Рекомендации по раннему ведению больных с возможным ОИМ.
Догоспитальный этап
- Кислород—внутривенный доступ—КМ—АД и пульс.
- Нитроглицерин — 1 таблетка под язык каждые 5 мин до 3 раз.
- Купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками.
- Извещение в стационар.
- Немедленная транспортировка в стационар.
- Догоспитальный скрининг для проведения тромболитической терапии.
- ЭКГ (компьютерный анализ, пересылка в стационар).
- Начать тромболитическую терапию.
Схема для специализированного стационара
- Сортировка больных с болью в грудной клетке.
- Принятие решения о проведении тромболитической терапии (врач приемного отделения, кардиолог, реаниматолог).
- Интервал &ldquo-двери—препарат&rdquo- не должен превышать 30—60 мин (от момента поступления до начала тромболитической терапии).
Диагностические мероприятия не должны задерживать проведение терапии. В идеальном варианте лечение и диагностика проводятся одновременно.
В. Схема раннего ведения больного с возможным инсультом
- Оценка проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения.
- Обеспечение проходимости дыхательных путей.
- АД, пульс, температура тела.
- КМ, пульсоксиметр, неинвазивный мониторинг АД.
- Внутривенный доступ.
- Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции (если больной находится в коматозном состоянии или не исключена сопутствующая травма).
- Газы крови и КОС.
- Кислород через носовые катетеры (2—4 л/мин).
- Анамнез.
- Физикальное обследование.
- ЭКГ.
- Рентгенограмма грудной клетки.
- Определить содержание электролитов, глюкозы, общий анализ крови, коагулограмма.
- Оценка по шкале Глазго.
- Вызвать нейрохирурга и (или) невропатолога.
- Назначить ургентную компьютерную томографию головного мозга без введения контрастного вещества.
- Убедиться в стабильности состояния больного перед компьютерной томографией.
18. На компьютерной томограмме признаки кровоизлияния?
Г. Схема лечения утопления
Виды утопления
Истинное — синий тип.
Асфиктическое (сухое) — синий тип.
Синкопальное (рефлекторное) — белый тип.
Гипервентиляционное (ныряльщиков) — белый тип.
Внезапная смерть на воде.
В пресной воде.
В морской воде.
В хлорированной воде.
В технических и химически агрессивных жидкостях.
В нечистотах и фекальных массах,
- Извлечение пострадавшего из воды и ПСЛР на воде — ИВЛ изо рта в рот во время буксирования к берегу (может проводить только специально обученный спасатель).
- ПСЛР на берегу — оценка сознания, дыхания, кровообращения, наличия травмы, восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ простыми методами, непрямой массаж сердца. При синих типах утопления перед началом ПСЛР желательно освободить дыхательные пути от воды—перевернуть пострадавшего на живот и поднять таз- если вода не вытекает, положить пострадавшего на бедро согнутой в коленном суставе ноги и несколько раз надавить на спину- если и это не приносит эффекта, немедленно приступить к ПСЛР.
- Продолжать реанимационные мероприятия в соответствии со схемой, используемой при остановке кровообращения, до полного его восстановления.
- Интубация трахеи (если не была выполнена раньше) и длительная ИВЛ в режиме ПДКВ или ППД (до полного восстановления сознания), первые 2—4 ч —100 % кислородом.
- Санация трахеобронхиального дерева и поддержание проходимости дыхательных путей, освобождение желудка с помощью зонда.
- Стабилизация гемодинамики — см. Схему лечения гипотензии (шока) острого отека легких.
- Корригирующая, симптоматическая инфузионная терапия:
- Лечение бронхиолоспазма, рентгенологический контроль- профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности.
- Седативная и противосудорожная терапия по показаниям.
10. Лечение и профилактика гипотермии.
11. Профилактика и лечение отека головного мозга.
Д. Схема лечения странгуляционной асфиксии
- Извлечь пострадавшего из удушающей петли.
- Оценить сознание, дыхание и кровообращение.
- При клинической смерти проводить СЛЦР до восстановления самостоятельного кровообращения.
- Интубация трахеи (если не была выполнена раньше) и длительная ИВЛ в режиме ПДКВ или ППД (до полного восстановления сознания), первые 2—4 ч — 100 % кислородом.
- Стабилизация гемодинамики — см. Схему лечения гипотензии (шока) острого отека легких.
- Немедленно после стабилизации гемодинамики провести первый сеанс ГБО, в дальнейшем — 2—3 раза в сутки.
- Коррекция дефицита ОЦК, водно-солевого баланса, КОС.
- Профилактика и лечение отека головного мозга.
- Защита головного мозга от гипоксии.
- Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности.
Е. Схема лечения гипотермии
- Снять с больного одежду.
- Защита от дальнейшей потери тепла — укутывание больного.
- Поддерживать горизонтальное положение тела.
- Избегать избыточной двигательной активности.
- Мониторирование температуры тела.
- Мониторирование сердечного ритма. Для этого может потребоваться применение чрескожных игл в качестве электродов.
- Оценить сознание, дыхание и кровообращение:
- Продолжать активное внутреннее согревание до:
повышения температуры тела выше 35 °С-
восстановления самостоятельного кровообращения-
прекращения реанимационных мероприятий и констатации биологической смерти.
Ж. Схема лечения электротравмы
- Отсоединить пострадавшего от источника тока, строго соблюдая меры собственной безопасности.
- Оценить сознание, дыхание и кровообращение.
- При клинической смерти проводить СЛЦР до восстановления самостоятельного кровообращения.
- Длительное мониторирование сердечного ритма. Как и при ОИМ, основной причиной остановки кровообращения в первые часы после электротравмы является ФЖ (ЖТ), поэтому первостепенное значение имеет ранняя дефибрилляция и длительный мониторинг ЭКГ для распознавания рецидивирования ФЖ (ЖТ). При транспортировке все время нужно быть готовым к проведению дефибрилляции.
- При возбуждении, судорогах — диазепам по 0,2—0,3 мг/кг.
- Интубация трахеи (при нарушении самостоятельного дыхания, явлениях острой дыхательной недостаточности), если не была выполнена раньше, и ИВЛ, первые 2—4 ч — 100 % кислородом.
- Стабилизация гемодинамики — см. Схему лечения гипотензии (шока) острого отека легких.
- На ожоговую поверхность — асептические повязки.
- Коррекция дефицита ОЦК, водно-солевого баланса, КОС.
- Натрия гидрокарбонат при большой площади ожогов, миоглобинурии, pH мочи < 7,4 в дозе 50 ммоль на каждый литр инфузионной жидкости.
- Профилактика и лечение отека головного мозга.
- Оценить сознание, дыхание и кровообращение.
- Начать ПСЛР.
- Одновременно с началом ПСЛР сместить матку в левую сторону одним из указанных ниже способов:
подкладывание под правый фланк живота подушки или свернутых в валик простыни, полотенца-
ручное смещение- укладывание больной спиной на бедра или колени второго реаниматора, который при этом может удерживать неподвижными ее плечи и таз, одновременно смещая матку и проводя закрытый массаж сердца-
клин Кардиффа (специальное приспособление).
- Дефибрилляция, интубация и медикаменты — согласно схемам при соответствующем виде остановки кровообращения.
- Если кровообращение не восстанавливается через 4—5 мин, решить вопрос об экстренном кесаревом сечении. При этом необходимо учитывать следующие факторы:
потенциальная жизнеспособность плода- наличие опытного медперсонала-
возможность адекватного ведения матери и новорожденного в послеоперационный период.
