Восстановление проходимости дыхательных путей - методы исследования и манипуляции в клинической медицине
МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Показания: обтурация воздухоносных путей механического генеза.
Техника
- Положение больного горизонтальное на спине с опущенным головным концом.
- Запрокидывают голову больного назад (рис. 15), подложив одну руку под его шею, а другой надавливая на лобную часть.
- Рот больного держать открытым.
- Производят 2—3 пробные попытки ИВЛ.
Рис. 15. Способ освобождения дыхательных путей
- При отсутствии эффекта (признак обтурации) выполняют санацию ротоглотки с помощью отсоса-катетера, предварительно осмотрев видимую часть ротоглотки. В момент аспирации голова больного должна быть повернута набок, рот широко раскрыт.
- Повторяют 2—3 попытки ИВЛ.
- При наличии экскурсии грудной клетки вводят S-образный воздуховод: раскрывают скрещенными пальцами рот больного и ротационным движением продвигают трубку к корню языка.
- Если перечисленные способы не привели к восстановлению проходимости дыхательных путей, необходимо экстренно произвести интубацию трахеи и глубокую трахеобронхиальную аспирацию длинным тонким катетером (трахеостомия в случае полной обтурации дыхательных путей бесперспективна, ей следует предпочесть экстренную интубацию трахеи).
- В случае обтурации на уровне голосовых связок допустимы крикотирео- или коникотомия.
ТРАХЕОСТОМИЯ
Показания: длительная ИВЛ, бульбарные нарушения, невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей другим способом, неэффективность обычного туалета дыхательных путей.
Техника
- Положение больного на спине с валиком, подложенным под понатки, и запрокинутой головой.
- Обрабатывают кожу передней поверхности шеи спиртовым раствором йода, обкладывают операционное поле стерильными салфетками от перстневидного хряща до яремной ямки — рис. 16.
- Строго по средней линии от щитовидного хряща и на поперечник пальца выше яремной ямки делают разрез кожи (второй вариант— поперечный разрез — на поперечник пальца выше верхнего края грудины).
Рис. 16. Обнажение трахеи при трахеостомии
По средней линии рассекают фасцию и раздвигают мышцы шеи. Обнажают трахею, захватывают ее однозубым крючком на расстоянии 0,5 см от средней линии, подтягивают ее в рану.
Прокалывают трахею скальпелем как копьем, одновременно рассекая 2-е и 3-е кольца трахеи и слизистую оболочку. Можно рассечь трахею по Бьерку: выкроить языковидный лоскут с верхушкой, обращенной кверху, свободный край лоскута подшить к коже, что облегчит в последствии смену трубки.
Вводят в трахеотомное отверстие трахеостомическую трубку, зафиксировав ее либо имеющимся воздушным баллоном, либо марлевой полоской.
Крикотиреотомия
Показания: экстренные случаи, когда нет времени на выполнение трахеостомии или интубации трахеи, при острой обтурации дыхательных путей на уровне голосовых связок.
Техника
- Положение больного, как при трахеостомии.
- Фиксируют гортань пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща.
- Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывают промежуток.
- Делают поперечный разрез кожи длиной до 1,5 см.
- Указательным пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее скальпелем.
- Вводят любую трахеостомическую трубку (можно любую полую трубку).
Уход за трахеостомической трубкой
- Периодически увлажняют вдыхаемый воздух путем закапывания в трубку изотонического раствора натрия хлорида, проводят паровые ингаляции через нее.
- Используют препараты, разжижающие мокроту: содовые ингаляции, лазолван внутримышечно, ингаляции с лазолваном, гидрокортизоном.
- Санируют трахею с помощью мягкого резинового катетера.
- При использовании в качестве фиксатора манжетки (воздушной, жидкостной) ослабляют ее через 2—3 ч в целях профилактики пролежней слизистой оболочки.
- Удаляют трахеостому, постепенно заменяя трубки большего диаметра на трубки меньшего диаметра.
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Показания: проведение наркозаэндотрахеальным способом, ИВЛ.
Инструменты: набор трубок, ларингоскоп с набором клинков, изогнутые анестезиологические щипцы, проводник. Манипуляцию проводят после достижения стадии наркоза III.
Техника
- Положение больного на спине с резко запрокинутой головой.
- I и II пальцами правой руки раскрывают рот больного, раздвигают челюсти.
- Левой рукой вводят клинок ларингоскопа между языком и небом, продвигая его до появления язычка и надгортанника, оттесняя язык кверху.
- Сместив надгортанник кверху и найдя голосовую щель (можно использовать в этот момент прием Селика - надавливание на гортань снаружи), правой рукой вводят в нее эндотрахеальную трубку соответствующего размера, так, чтобы ее конец зашел в трахею на 2—3 см.
- Длину введения трубки определяют, умножив на 2 расстояние от мочки до основания носа — это расстояние от верхних резцов, на которое можно ввести эндотрахеальную трубку.
После неудавшейся интубации проводят ИВЛ кислородом через маску и повторяют попытку интубации.
Интубацию через нос можно проводить под контролем ларингоскопа или вслепую.
- Прослушивают фонендоскопом, как проводится дыхание в обоих легких, особенно на верхушках.
- Фиксируют трубку липким пластырем или марлевой повязкой, завязав ее одним узлом посередине, а другие концы привязав к металлической дуге операционного стола.
- Раздувают манжетку трубки или тампонируют рот бинтом.
Экстубация возможна при полностью восстановленном спонтанном дыхании:
- Удаляют тампон изо рта.
- Отсасывают отсосом содержимое эндотрахеальной трубки.
- Ослабляют манжетку.
- Извлекают эндотрахеальную трубку.
- Повторно проводят туалет ротовой полости.
- Проводят ингаляцию чистым кислородом в течение 5—10 минут.
Осложнения:
- Во время манипуляции: повреждение слизистой оболочки рта, глотки, голосовых связок, гортани, поломка зубов, попадание трубки в пищевод, в один из бронхов, перегиб трубки или закупорки ее слизью.
- Отдаленные: отек голосовых связок, ларингит, хрипота, изъязвления слизистой оболочки, гранулемы голосовых связок.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
Показания: остановка дыхания, патологический тип дыхания.
Техника
- Восстанавливают проходимость дыхательных путей.
- При наличии в дыхательных путях твердых инородных тел используют следующие приемы:
удаляют их кончиками пальцев-
наносят резкий удар по межлопаточной области-
захватывают руками сзади грудную клетку на уровне грудины и резко ее сжимают-
производят компрессию толчком (а не ударом) руки, сжатой в кулак, в надчревной области в краниальном направлении (не применять у детей и беременных).
- Аспирируют жидкость из дыхательных путей, используя дренажное положение больного — голова находится на 30—40 ° ниже уровня ног. У детей этого положения добиваются поднятием за ножки.
- Выполняют &ldquo-тройной прием&rdquo-: максимально запрокидывают голову, выдвигают нижнюю челюсть, открывают рот больного.
- При травме головы и шейного отдела позвоночника голову, шею и грудную клетку удерживают в одной плоскости, чтобы не нанести дополнительной травмы.
- Зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами.
- Убедившись в проходимости дыхательных путей, через марлю или носовой платок делают глубокий выдох в дыхательные пути больного, одновременно следя за экскурсией грудной клетки.
- Вдувать воздух нужно ритмично, с одинаковыми интервалами, 15—20 дыхательных движений в 1 мин.
- ИВЛ продолжают до появления самостоятельного ритмичного дыхания.
- Объем воздуха, необходимый для адекватной ИВЛ:
взрослому: 1,5—2 л-
ребенку 10 лет: 0,5—1 л-
новорожденному: 0,05—0,08 л.
Противопоказания: полная непроходимость дыхательных путей, которую нельзя устранить.
Осложнения
- Вдувание крови, мокроты, рвотных масс, инородных тел в дыхательные пути.
- Попадание вдуваемого воздуха в пищеварительный канал с возможной последующей регургитацией и аспирацией.
- Разрыв легочной ткани с развитием пневмо- и гемоторакса.
- Травма позвоночника в шейном или грудном отделе.
- Вывих нижней челюсти.
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
Виды оксигенотерапии:
- Ингаляционная оксигенация (инструменты: носовые катетеры- длинный носовой катетер- лицевая маска- лицевая маска с кислородным резервуаром- маска Вентури).
- Инсуффляционная оксигенация (оксигенотерапия во время ИВЛ и ВИВЛ).
- Гипербарическая оксигенация.
- Энтеральная оксигенация.
- Парентеральная оксигенация (инфузия оксигенированных газопереносящих сред- экстракорпоральная оксигенация).
Методика ингаляционной оксигенотерапии
Показания: все критические состояния, особенно ОИМ или подозрение на него, тяжелая политравма, СЛЦР и состояние после успешной реанимации, гипотермия, гипоксия любой этиологии.
Техника
- Проверяют герметичность, исправность и пожарную безопасность всех устройств и соединений в системе подачи кислорода.
- Устанавливают одно из приспособлений, выбранных для оксигенотерапии: Носовые катетеры используют как систему с низким потоком — 24—44 %, несколько больший поток обеспечивает длинный катетер, лицевая маска поддерживает поток кислорода на уровне 40—60 %, маска с резервуаром — до 100 %. Маску Вентури применяют как средство строго дозированной подачи кислорода— М, 28,35 и 40 %. Она наиболее удобна для больных ХНЗЛ.
- Присоединяют его к источнику, открывают вентиль подачи кислорода и устанавливают нужный поток. Следует учитывать, что при использовании лицевой маски реальный поток на 2—3 л/мин меньше подаваемого в связи с кумуляций газа в резервуаре маски. Рекомендуемые дозировки: дыхание 100 % кислородом показано во время СЛЦР и в первые 2 ч лечения любого критического состояния, и дальнейшем применяют концентрации 2—6 (до 8) л/мин в зависимости от выраженности гипоксемии. Кислород, особенно в высоких концентрациях, должен быть увлажнен и подогрет.
- Налаживают мониторинг за кислородным статусом больного : наиболее простым и информативным методом является пульс оксиметрия, однако желательно также 2—4 раза в сутки контролировать состав газов крови и КОС.
