Восстановление проходимости дыхательных путей - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Показания: обтурация воздухоносных путей механического генеза.

Техника

1. Положение больного горизонтальное на спине с опущенным головным концом.
2. Запрокидывают голову больного назад (рис. 15), подложив одну руку под его шею, а другой надавливая на лобную часть.
3. Рот больного держать открытым.
4. Производят 2—3 пробные попытки ИВЛ.

Рис. 15. Способ освобождения дыхательных путей

1. При отсутствии эффекта (признак обтурации) выполняют санацию ротоглотки с помощью отсоса-катетера, предварительно осмотрев видимую часть ротоглотки. В момент аспирации голова больного должна быть повернута набок, рот широко раскрыт.
2. Повторяют 2—3 попытки ИВЛ.
3. При наличии экскурсии грудной клетки вводят S-образный воздуховод: раскрывают скрещенными пальцами рот больного и ротационным движением продвигают трубку к корню языка.
4. Если перечисленные способы не привели к восстановлению проходимости дыхательных путей, необходимо экстренно произвести интубацию трахеи и глубокую трахеобронхиальную аспирацию длинным тонким катетером (трахеостомия в случае полной обтурации дыхательных путей бесперспективна, ей следует предпочесть экстренную интубацию трахеи).
5. В случае обтурации на уровне голосовых связок допустимы крикотирео- или коникотомия.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Показания: длительная ИВЛ, бульбарные нарушения, невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей другим способом, неэффективность обычного туалета дыхательных путей.

Техника

1. Положение больного на спине с валиком, подложенным под понатки, и запрокинутой головой.
2. Обрабатывают кожу передней поверхности шеи спиртовым раствором йода, обкладывают операционное поле стерильными салфетками от перстневидного хряща до яремной ямки — рис. 16.
3. Строго по средней линии от щитовидного хряща и на поперечник пальца выше яремной ямки делают разрез кожи (второй вариант— поперечный разрез — на поперечник пальца выше верхнего края грудины).

Рис. 16. Обнажение трахеи при трахеостомии

По средней линии рассекают фасцию и раздвигают мышцы шеи. Обнажают трахею, захватывают ее однозубым крючком на расстоянии 0,5 см от средней линии, подтягивают ее в рану.
Прокалывают трахею скальпелем как копьем, одновременно рассекая 2-е и 3-е кольца трахеи и слизистую оболочку. Можно рассечь трахею по Бьерку: выкроить языковидный лоскут с верхушкой, обращенной кверху, свободный край лоскута подшить к коже, что облегчит в последствии смену трубки.
Вводят в трахеотомное отверстие трахеостомическую трубку, зафиксировав ее либо имеющимся воздушным баллоном, либо марлевой полоской.
Крикотиреотомия
Показания: экстренные случаи, когда нет времени на выполнение трахеостомии или интубации трахеи, при острой обтурации дыхательных путей на уровне голосовых связок.

Техника

1. Положение больного, как при трахеостомии.
2. Фиксируют гортань пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща.
3. Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывают промежуток.
4. Делают поперечный разрез кожи длиной до 1,5 см.
5. Указательным пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее скальпелем.
6. Вводят любую трахеостомическую трубку (можно любую полую трубку).

Уход за трахеостомической трубкой

1. Периодически увлажняют вдыхаемый воздух путем закапывания в трубку изотонического раствора натрия хлорида, проводят паровые ингаляции через нее.
2. Используют препараты, разжижающие мокроту: содовые ингаляции, лазолван внутримышечно, ингаляции с лазолваном, гидрокортизоном.
3. Санируют трахею с помощью мягкого резинового катетера.
4. При использовании в качестве фиксатора манжетки (воздушной, жидкостной) ослабляют ее через 2—3 ч в целях профилактики пролежней слизистой оболочки.
5. Удаляют трахеостому, постепенно заменяя трубки большего диаметра на трубки меньшего диаметра.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Показания: проведение наркозаэндотрахеальным способом, ИВЛ.
Инструменты: набор трубок, ларингоскоп с набором клинков, изогнутые анестезиологические щипцы, проводник. Манипуляцию проводят после достижения стадии наркоза III.

Техника

1. Положение больного на спине с резко запрокинутой головой.
2. I и II пальцами правой руки раскрывают рот больного, раздвигают челюсти.
3. Левой рукой вводят клинок ларингоскопа между языком и небом, продвигая его до появления язычка и надгортанника, оттесняя язык кверху.
4. Сместив надгортанник кверху и найдя голосовую щель (можно использовать в этот момент прием Селика - надавливание на гортань снаружи), правой рукой вводят в нее эндотрахеальную трубку соответствующего размера, так, чтобы ее конец зашел в трахею на 2—3 см.
5. Длину введения трубки определяют, умножив на 2 расстояние от мочки до основания носа — это расстояние от верхних резцов, на которое можно ввести эндотрахеальную трубку.

После неудавшейся интубации проводят ИВЛ кислородом через маску и повторяют попытку интубации.
Интубацию через нос можно проводить под контролем ларингоскопа или вслепую.

1. Прослушивают фонендоскопом, как проводится дыхание в обоих легких, особенно на верхушках.
2. Фиксируют трубку липким пластырем или марлевой повязкой, завязав ее одним узлом посередине, а другие концы привязав к металлической дуге операционного стола.
3. Раздувают манжетку трубки или тампонируют рот бинтом.

Экстубация возможна при полностью восстановленном спонтанном дыхании:

1. Удаляют тампон изо рта.
2. Отсасывают отсосом содержимое эндотрахеальной трубки.
3. Ослабляют манжетку.
4. Извлекают эндотрахеальную трубку.
5. Повторно проводят туалет ротовой полости.
6. Проводят ингаляцию чистым кислородом в течение 5—10 минут.

Осложнения:

1. Во время манипуляции: повреждение слизистой оболочки рта, глотки, голосовых связок, гортани, поломка зубов, попадание трубки в пищевод, в один из бронхов, перегиб трубки или закупорки ее слизью.
2. Отдаленные: отек голосовых связок, ларингит, хрипота, изъязвления слизистой оболочки, гранулемы голосовых связок.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Показания: остановка дыхания, патологический тип дыхания.

Техника

1. Восстанавливают проходимость дыхательных путей.
2. При наличии в дыхательных путях твердых инородных тел используют следующие приемы:

удаляют их кончиками пальцев-
наносят резкий удар по межлопаточной области-
захватывают руками сзади грудную клетку на уровне грудины и резко ее сжимают-
производят компрессию толчком (а не ударом) руки, сжатой в кулак, в надчревной области в краниальном направлении (не применять у детей и беременных).

1. Аспирируют жидкость из дыхательных путей, используя дренажное положение больного — голова находится на 30—40 ° ниже уровня ног. У детей этого положения добиваются поднятием за ножки.
2. Выполняют &ldquo-тройной прием&rdquo-: максимально запрокидывают голову, выдвигают нижнюю челюсть, открывают рот больного.
3. При травме головы и шейного отдела позвоночника голову, шею и грудную клетку удерживают в одной плоскости, чтобы не нанести дополнительной травмы.
4. Зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами.
5. Убедившись в проходимости дыхательных путей, через марлю или носовой платок делают глубокий выдох в дыхательные пути больного, одновременно следя за экскурсией грудной клетки.
6. Вдувать воздух нужно ритмично, с одинаковыми интервалами, 15—20 дыхательных движений в 1 мин.
7. ИВЛ продолжают до появления самостоятельного ритмичного дыхания.
8. Объем воздуха, необходимый для адекватной ИВЛ:

взрослому: 1,5—2 л-
ребенку 10 лет: 0,5—1 л-
новорожденному: 0,05—0,08 л.
Противопоказания: полная непроходимость дыхательных путей, которую нельзя устранить.
Осложнения

1. Вдувание крови, мокроты, рвотных масс, инородных тел в дыхательные пути.
2. Попадание вдуваемого воздуха в пищеварительный канал с возможной последующей регургитацией и аспирацией.
3. Разрыв легочной ткани с развитием пневмо- и гемоторакса.
4. Травма позвоночника в шейном или грудном отделе.
5. Вывих нижней челюсти.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Виды оксигенотерапии:

1. Ингаляционная оксигенация (инструменты: носовые катетеры- длинный носовой катетер- лицевая маска- лицевая маска с кислородным резервуаром- маска Вентури).
2. Инсуффляционная оксигенация (оксигенотерапия во время ИВЛ и ВИВЛ).
3. Гипербарическая оксигенация.
4. Энтеральная оксигенация.
5. Парентеральная оксигенация (инфузия оксигенированных газопереносящих сред- экстракорпоральная оксигенация).

Методика ингаляционной оксигенотерапии

Показания: все критические состояния, особенно ОИМ или подозрение на него, тяжелая политравма, СЛЦР и состояние после успешной реанимации, гипотермия, гипоксия любой этиологии.

Техника

1. Проверяют герметичность, исправность и пожарную безопасность всех устройств и соединений в системе подачи кислорода.
2. Устанавливают одно из приспособлений, выбранных для оксигенотерапии: Носовые катетеры используют как систему с низким потоком — 24—44 %, несколько больший поток обеспечивает длинный катетер, лицевая маска поддерживает поток кислорода на уровне 40—60 %, маска с резервуаром — до 100 %. Маску Вентури применяют как средство строго дозированной подачи кислорода— М, 28,35 и 40 %. Она наиболее удобна для больных ХНЗЛ.
3. Присоединяют его к источнику, открывают вентиль подачи кислорода и устанавливают нужный поток. Следует учитывать, что при использовании лицевой маски реальный поток на 2—3 л/мин меньше подаваемого в связи с кумуляций газа в резервуаре маски. Рекомендуемые дозировки: дыхание 100 % кислородом показано во время СЛЦР и в первые 2 ч лечения любого критического состояния, и дальнейшем применяют концентрации 2—6 (до 8) л/мин в зависимости от выраженности гипоксемии. Кислород, особенно в высоких концентрациях, должен быть увлажнен и подогрет.
4. Налаживают мониторинг за кислородным статусом больного : наиболее простым и информативным методом является пульс оксиметрия, однако желательно также 2—4 раза в сутки контролировать состав газов крови и КОС.