Способы расчета компонентов инфузионной терапии, энтерального и парентерального питания - методы исследования и манипуляции в клинической медицине
СПОСОБЫ РАСЧЕТА ОСНОВНЫХ КОМПОНЕНТОВ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ, ЭНТЕРАЛЬНОГО И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
А. Расчет основных компонентов инфузионной терапии
Расчет дефицита воды при гипернатриемии (в норме концентрация Na+ составляет 140 ммоль/л):
- Общее содержание воды в организме = 0,6 х массу тела (60% массы тела), тогда:
- Дефицит воды = (концентрация Na+ в крови больного -140)/ 140 х 0,6 х массу тела (кг).
Определение осмолярности сыворотки крови (в норме 285— 295 моем/л).
Обязательные лабораторные исследования:
а) гематокрит-
б) содержание Na, К+, НСО 3, С1 , глюкозы в сыворотке крови-
в) концентрация азота мочевины крови (АМК) и креатинина.
Сыворотка (мосм/л) = 2 х Na+ (ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л) /18 + + АМК (ммоль/л) / 2,8.
Общая формула расчета дефицита электролитов (для Na+, хлор, НСО,):
где относительное содержание электролитов: Na+ = 60 %, Cl = 20 %, НCO з = 50%.
Дефицит K+ точно определить нельзя (трактовка его содержания должна быть привязана к pH крови и гематокриту: нормальные показатели К+ при низком гематокрите свидетельствуют о гипокалиемии и т.д.)- при нормальном pH крови применяют следующий алгоритм:
- При снижении концентрации К+ до 3 ммоль/л общий дефицит его рассчитывают как 100—200 ммоль, умноженные на каждый 1 ммоль/л падения содержания К
- При снижении концентрации К+ ниже 3 ммоль/л к полученной выше величине добавляют 300—400 ммоль, умноженные на каждый 1,0 ммоль/л падения содержания К+ ниже 3 ммоль/л.
Суточные потери и потребность (на 1 кг массы тела) в воде (мл) и электролитах (моль) можно также рассчитать по табл. 1.
Таблица. 1. Суточные потери и потребность в воде и электролитах
Б. Расчет основных компонентов энтерального и парентерального питания
Энергетическая ценность трех источников энергии:
а) жиры — 9 ккал/г-
б) углеводы — 3,4 ккал/г-
в) белки — 4 ккал/г.
Питательная потребность
- Энергетическая потребность:
Базальная энергетическая потребность (в состоянии покоя и при постельном режиме) составляет 25—35 ккал/кг в сутки.
Для большинства больных в условиях стационара требуется 35—45 ккал/кг в сутки.
Больным с усиленным метаболизмом (при множественных травмах, сепсисе, обширных ожогах или после хирургического вмешательства) может потребоваться 50—70 ккал/кг в сутки (см. также табл. 2).
Таблица 2. Определение энергетических потерь и потребности
Для обеспечения энергетического снабжения (30—40 ккал/кг в сутки) рекомендованы следующие нормы:
углеводы — 2 г/кг в виде глюкозы — 1 г глюкозы = 40 ккал или фруктозы (у детей — 12—17 г/кг)-
жиры — 2 г/кг (у детей — 4 г/кг)-
белки — в азоте 0,11—0,13 г/кг в сутки
(у детей — 0,40—0,53 г/кг в сутки):
в аминокислотах — 0,7 г/кг в сутки (у детей — 2,5 г/ кг)- (6,25 г общего белка соответствует 1 г азота). Отношение суточной энергетической потребности к содержанию азота должно составлять 150—200 ккал/ 1 г азота.
- Оценка эффективности парентерального питания проводится путем серийного определения модифицированного баланса азота, уровня трансферринов, альбуминов, потери массы тела (в %), осмолярности крови и мочи, гематокрита:
Модифицированный баланс азота = принятый азот - усвоенный азот, где: принятый азот = (весь принятый белок (г) / 6,25)- усвоенный азот = азот мочевины (г / 24 ч) + другие выделения азота г / 24 ч) +изменения в АМК (г / 24 ч). &ldquo-Другие выделения азота&rdquo- это диализат, диарея, потеря через фистулы. &ldquo-Изменения в АМК&rdquo-: АМК = (АМСк- АМСн)+ВТн (кг) х 0,6 + (ВТ — ВТн) х АМСк х 1,0, где АМСк— азот мочевины сыворотки (гл), ВТн — масса тела начальная, ВТк — масса тела конечная (кг),
% потери массы тела = (обычная масса тела - истинная масса тела х 100) / обычная масса тела, при этом: ± 10 % — норма, 10—20 % — изменения умеренной степени (ожирение — гипотрофия), 20—30 % — изменения средней степени, > 30 % — изменения тяжелой степени.
При смешанном питании баланс азота определяется следующим образом: N г/л х л/сут + принятый белок в г/6,25 - (азот мочевины мочи + 3) = баланс N- при пероральном приеме пищи:
принятый белок в г/6,25 - (азот мочевины мочи + 3) = баланс N. Анаболические процессы превалируют, когда баланс азота составляет +4—5 г.
Питание
Энтеральное питание
Пути введения: питательный зонд (вводят через нос в желудок или фиброгастродуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку, за анастомоз или за стенозированный участок кишечной трубки зонды — 10—8 ед. шкалы Шарье), энтеростомия, питательный нищ, проведенный при лапаротомной операции на требуемую длину кишечной трубки.
Необходимые условия: отсутствие механического препятствия в пищеварительном канале ниже питательного зонда, нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника.
Показания: травма органов ротовой полости, гортани, глотни, травмы пищевода и состояние после операций на желудке, пищеводе, тонкой кишке с восстановлением их непрерывности- наружные тонкокишечные свищи- повышенные потери белка и одновременная анорексия (ожоговая болезнь, тяжелые гнойно-воспалительные процессы)- нарушение акта глотания при тяжелой черепномозговой травме и коматозное состояние иного происхождения- неудалимые опухоли глотки и пищевода с необходимостью кормления через гастростому.
Противопоказания: клинически выраженный шок- ишемия кишечника- кишечная непроходимость.
Осложнения: аспирационная пневмония- диарея (гиперосмолярные растворы, высокая скорость введения питательной смеси).
Общепринятый метод кормления—обеспечение продолженной инфузии в течение 16 ч ежедневно- прерывистый метод применяют при возвращении теряемых кишечного, панкреатического соков, желчи.
Расчет энергетической ценности питательной смеси, вводимой энтерально:
определение суточной потребности в килокалориях (см. табл. 2) — СПК- при лихорадке: СПК -1,1 (на каждый градус сверх нормы)- при слабом стрессе: СПК • 1,2- при умеренном стрессе: СПК • 1,4- при тяжелом стрессе: СПК • 1,6:
энергетическая ценность препаратов определяется прежде всего содержанием углеводов. Энергетическая ценность жировых смесей и эмульсий указана на этикетке. За счет белка покрывается 10— 20 % энергетической потребности-
распределение изотоничности питательных смесей: изотонические растворы (могут быть введены в тонкую кишку) — 1 ккал/л: Osmolite, Isocal, Ensure (USA), все виды энпитов (Россия, Украина)- гипертонические растворы (могут быть введены только в желудок) —1,5 ккал/л: Ensure Plus, Sustacal НС, 2,0 ккал/л: Isocal HCN, Magnacal, Osmolite HN. специальные смеси:
с высоким содержанием растительных волокон (ферментируемые — целлюлоза, пектин и неферментируемые—легнины) — для хронического зондового кормления (противопоказаны при печеночной недостаточности)-при печеночной энцефалопатии, травме, стрессе — смеси богаты аминокислотами с боковыми цепями (Hepaticaid, Travenol Hepatic, Trauma—AidHBS)-
при почечной недостаточности — смеси богаты незаменимыми аминокислотами и не содержат добавочных электролитов (Travasord Renal, Amino Aid)-
при дыхательной недостаточности — смеси богаты жиром и обеднены углеводами (Pulmocare, Энпит жировой). Парентеральное питание
Показания: при невозможности проведения или неэффективности (недостаточности энтерального питания). Расчет энергетических потребностей — см. расчет энергетической ценности питательной смеси, а также
табл. 2.
Полное парентеральное питание: должно содержать аминокислоты, глюкозу, жиры, электролиты, микроэлементы, витамины:
при катетеризации периферической вены: аминокислоты — 0.1—0,2 г N/кг, глюкоза — 2—4 г/кг, жиры — 2—3 г/кг, электролиты, микроэлементы, витамины по показаниям- у детей: аминокислоты — 0,1—0,4 г N/кг, глюкоза — 5—16 г/кг, жиры — 2—4 г/кг, электролиты, микроэлементы, витамины по показаниям;
при катетеризации центральной вены: аминокислоты —0,1— 0/1 г N/кг, глюкоза — 8—12 г/кг, жиры — 0,5—2 г/кг, электролиты, микроэлементы, витамины по показаниям- у детей: аминокислоты — (0,1-0,5 г N/кг, глюкоза— 5—35 г/кг, жиры — 1—4 г/кг, электролиты, микроэлементы, витамины по показаниям-
расчет потребностей в электролитах и микроэлементах см. в табл. 1.
