Основные реанимационные мероприятия - методы исследования и манипуляции в клинической медицине
Программы реанимации и интенсивной терапии
ОСНОВНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Критерии оценки состояния реанимационного больного и эффективности реанимационных мероприятий
Реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация СЛЦР) — комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма при остановке кровообращения и дыхания.
Интенсивная терапия — комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных жизненно важных функций организма.
Показания к СЛЦР: клиническая смерть.
Противопоказания к СЛЦР: биологическая смерть- клиническая смерть, наступившая в результате длительно текущих инкурабельных заболеваний.
Критерии установления диагноза &ldquo-клиническая смерть&rdquo- -
Основные:
- Отсутствие пульса на центральных артериях (сонных, бедренных).
- Отсутствие самостоятельного дыхания.
- Расширение зрачков (через 40—50 мин после остановки кровообращения).
Дополнительные:
- Отсутствие сознания.
- Бледность или цианоз кожи.
- Атония, адинамия, арефлексия.
Критерии установления диагноза &ldquo-биологическая смерть" ;
- Трупные пятна.
- Трупное окоченение.
- Размягчение глазных яблок.
- Сухость роговицы.
- Пигментные пятна Лерше.
Критерии эффективности первичных реанимационных мероприятий;
- Сужение зрачков.
- Порозовение кожи и слизистых оболочек, уменьшение цианоза.
- Наличие пульсовой волны на центральных и периферических артериях.
- Систолическое АД 60—80 мм рт.ст. (8—10,7 кПа). Критерии эффективности реанимации в целом ;
- Восстановление гемодинамически эффективного ритма сердца.
- Восстановление самостоятельного кровообращения.
- Восстановление самостоятельного дыхания.
- Восстановление мышечного тонуса.
- Восстановление сознания.
- Восстановление нормального мышления.
Критерии прекращения реанимационных мероприятий* ;
- Восстановление самостоятельного кровообращения.
- Появление признаков биологической смерти.
- Бесперспективность продолжения реанимации (отсутствие шансов для восстановления функции ЦНС). Устанавливается по следующим признакам:
*1. Классификация реанимационных мероприятий Американской Кардиологической Ассоциации:
Класс I — определенно полезные (обычно показано, всегда допустимо, явно полезно).
Класс 2а — приемлемые, вероятно полезные (имеются довольно веские доводы в пользу эффективности, скорее всего, полезно).
Класс 26 — приемлемые, возможно полезные (эффективность не вполне доказана, но, по-видимому, полезно и безвредно).
Класс III — не показанные, могут быть вредными (лишено обоснования, противопоказано).
а) от момента остановки кровообращения прошло не менее 30 мин-
б) самостоятельное кровообращение не восстанавливается-
в) ритм сердца — асистолия, неэффективное сердце или другой агональный ритм (идиовентрикулярная брадисистолия), но не ФЖ!
г) больному произведена интубация трахеи и проводится адекватная ИВЛ в режиме гипервентиляции-
д) проведен полный комплекс реанимационных мероприятий в соответствии со схемой, применяемой при данном виде остановки кровообращения-
е) не выявлено причин остановки кровообращения, которые могут быть скорригированы.
Полная остановка кровообращения
Сознание есть | Сознания нет |
Обследовать. Лечить по показаниям | Вызвать скорую помощь или, если возможно,реанимационную бригаду и доставить дефибриллятор |
- Оценить сознание.
- Правильно уложить реанимируемого и обеспечить проходимость дыхательных путей при помощи тройного приема Сафара:
запрокидывание головы и переразгибание шеи-
выведение вперед нижней челюсти-
открывание рта.
У больных с подозрением на травму шейного отдела позвоночника перед выполнением тройного приема необходимо зафиксировать шею, голову в этом случае запрокидывают в минимально достаточном объеме, а переразгибание шеи не производят.
- Оценить дыхание (смотреть, слушать и чувствовать дыхание).
Дыхание есть
Уложить больного в восстановительное положение если нет травмы, повернуть его на бок, не смещая голову, плечи и туловище относительно друг друга
_____________________________________________
Дыхания нет
Выполнить два медленных вдоха изо рта. Убедиться, что дыхательные пути проходимы.
- Оценить кровообращение (пульс на магистральной артерии)
Пульс есть | Пульса нет |
аритмия: тахикардия, брадикардия.
|
ИВЛ — частота 10—12 в 1 мин- НМС — частота — 80—100 в1 мин. Соотношение НМС : ИВЛ:
ФЖ,
|
А. Схема лечения ФЖ.
- Проводить CЛP, пока не будет доступен дефибриллятор. Прекардиальный удар является мероприятием класса 2б и может быть выполнен в том случае, если вы были свидетелем остановки кровообращения, убеждены в отсутствии пульса и дефибрилляция не может быть произведена немедленно.
- Убедиться в наличии на КМ ФЖ.
- Дефибрилляция — 3 раза подряд, если продолжается ФЖ
Энергия разрядов: 200,200—300,360 Дж—для взрослых-
2,2—3,4 Дж/кг—для детей.
Остановка кровообращения, связанная с гипотермией, после этого этапа лечится иначе (см. Схему лечения гипотермии).
Ритм сердца оценивают после первых трех разрядов и в дальнейшем после каждого шага настоящей схемы.
При асистолии или НЭС перейти к соответствующей схеме.
При восстановлении самостоятельной сердечной деятельности:
оценить АД, пульс, температуру тела-
поддерживать проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию-
медикаментозно корригировать АД, ЧСС и ритм сердца по показаниям.
При продолжающейся или рецидивирующей ФЖ далее следовать настоящей схеме.
- Продолжать СЛР.
- Интубация трахеи и ИВЛ 100 % кислородом.
- Внутривенный доступ.
- Адреналина гидрохлорид 1 мг внутривенно струйно (для детей — 0,01 мг/кг)- более высокие дозы эндотрахеально, если невозможен внутривенный доступ.
- Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей 4 Дж/кг) через 30—60 с. Множественные последовательные разряды приемлемы на данном этапе настоящей схемы (класс I), особенно если дальнейшая медикаментозная терапия задерживается.
- Повторять введение адреналина гидрохлорида по 1 мг каждые 3—5 мин (для детей 2-я и последующие дозы—0,1 мг/кг). Рекомендуемая доза адреналина гидрохлорида — 1 мг внутривенно струйно каждые 3—5 мин. Если такой подход не приносит эффекта, могут быть использованы другие режимы дозировки, относящиеся к классу 2б:
режим средних доз: 2—5 мг внутривенно струйно каждые 3— 5 мин-
режим нарастающих доз: 1—3—5 мг внутривенно струйно через 3 мин-
режим высоких доз: 0,1 мг/кг внутривенно струйно каждые 3— 5 мин.
- Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (только при гиперкалиемия). Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям класса I, если точно известно, что у больного была предшествующая гиперкалиемия.
- Лидокаин по 1—1,5 мг/кг внутривенно струйно.
Начиная с данного этапа настоящей схемы при продолжающейся или рецидивирующей ФЖ (ЖТ) назначают антиаритмические медикаменты класса На с интервалом между введениями 3—5 мин. Через 30—60 с после введения каждой дозы производят дефибрилляцию разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг). Порядок действий должен быть следующим:
препарат —> разряд —> препарат —> разряд —> препарат —> разряд—>...
- Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг) через 30—60 с.
- Повторять введение лидокаина через 3—5 мин до достижения общей дозы 3 мг/кг.
- Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг) через 30—60 с.
- Бретилий -(орнид) по 5 мг/кг внутривенно струйно.
- Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг) через 30—60 с.
- Бретилий -(орнид) по 10 мг/кг внутривенно струйно через 3—5 мин.
- Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг) через 30—60 с.
- Магния сульфат по 1—2 г внутривенно (препарат выбора при полиморфной ЖТ типа пируэт, гипомагниемии и рефрактерной ФЖ).
- Дефибрилляция разрядом 360 Дж (для детей — 4 Дж/кг) через 30—60 с.
- Новокаинамид по 30 мг/мин внутривенно медленно или капельно до достижения общей дозы 17 мг/кг (при рефрактерной ФЖ).
- Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг при предшествующем ацидозе, затянувшейся реанимации или передозировке трициклических антидепрессантов.
Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям класса 2а при:
предшествующем метаболическом ацидозе- передозировке трициклических антидепрессантов- использовании для ощелачивания мочи при отравлениях-
класса 2б при:
затянувшейся реанимации после интубации и гипервентиляции-
восстановлении сердечной деятельности после длительной реанимации- класса III при:
гипоксическом лактат-ацидозе (введение противопоказано!).
- Продолжать попытки дефибрилляции при продолжающейся или рецидивирующей ФЖ.
Б. Схема лечения асистолии.
- Продолжать СЛР.
- Интубация трахеи и ИВЛ 100 % кислородом.
- Внутривенный доступ.
- Зафиксировать асистолию более чем в 1 отведении ЭКГ (КМ).
- Определить возможную причину:
гипоксия-
гиперкалиемия-
гипокалиемия-
гипотермия-
предшествующий ацидоз-
передозировка лекарственных препаратов.
- Рассмотреть возможность немедленной наружной ЭКС. Наружная (транскутанная) ЭКС относится к мероприятиям класса 26 при асистолии. Недостаточная ее эффективность, вероятно, обусловлена тем, что проведение наружной ЭКС при асистолии обычно задерживается. Поэтому ЭКС следует проводить как можно раньше, одновременно с введением медикаментов. Однако в настоящее время нет достоверных данных в пользу рутинного использования наружной ЭКС при асистолии.
- Адреналина гидрохлорид по 1 мг внутривенно струйно (для детей — 0,01 мг/кг), более высокие дозы — эндотрахеально, если нет внутривенного доступа!
- Повторять введение адреналина гидрохлорида по 1 мг каждые 3—5 мин (для детей 2-я и последующие дозы — 0,1 мг/кг). Рекомендуемая доза адреналина гидрохлорида — 1 мг внутривенно струйно каждые 3—5 мин. Если такой подход не приносит эффекта, могут быть использованы другие режимы дозировки, относящиеся к мероприятиям класса 2б:
режим средних доз: 2—5 мг внутривенно струйно каждые 3— 5 мин-
режим нарастающих доз: 1—3—5 мг внутривенно струйно через 3 мин-
режим высоких доз: 0,1 мг/кг внутривенно струйно каждые 3— 5 мин.
- Натрия гидрокарбонат 1 ммоль/кг (только при гиперкалиемия). Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям класса I, если точно известно, что у больного была предшествующая гиперкалиемия и на данном этапе настоящей схемы его вводят только в связи с этим.
- Атропина сульфат по 0,5—1 мг внутривенно (для детей— 0,01 мг/кг). Принимать во внимание, что не доказана эффективность атропина сульфата при асистолии у детей.
- Повторять введение атропина сульфата каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,03—0,04 мг/кг. Короткий интервал между введениями атропина сульфата (3 мин и менее) относится к мероприятиям класса 116 при асистолии.
- Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг при предшествующем ацидозе, затянувшейся реанимации или передозировке трициклических антидепрессантов. Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям
класса 2а при:
предшествующем метаболическом ацидозе-
передозировке трициклических антидепрессантов-
использовании для ощелачивания мочи при отравлениях- класса 2б при:
затянувшейся реанимации после интубации и гипервентиляции-
восстановлении сердечной деятельности после длительной реанимации- класса III при:
гипоксическом лактат-ацидозе (введение противопоказано!).
- &ldquo-Последнее средство&rdquo-: эуфиллина 250 мг внутривенно струйно.
- При неэффективности всех мероприятий приготовиться к прекращению реанимации и констатации биологической смерти согласно критериям, приведенным выше.
В. Схема лечения НЭС
НЭС — электрическая активность без пульса включает:
электромеханическую диссоциацию (ЭМД)- псевдо-ЭМД- идиовентрикулярный ритм- выскальзывающий желудочковый ритм (escape rhythm)- брадисистолический ритм- постдефибрилляционный идиовентрикулярный ритм.
- Продолжать СЛР.
- Интубация трахеи и ИВЛ 100 % кислородом.
- Внутривенный доступ.
- Определить АД прямым методом (допллерография, по содержанию СО2 в конце выдоха, эхокардиография, инвазивно в артерии) —дифференциальная диагностика ЭМД и псевдоЭМД.
5. Определить и активно лечить возможную причину:
- Адреналина гидрохлорид по 1 мг внутривенно струйно (для детей — 0,01 мг/кг)- более высокие дозы эндотрахеально, если нет внутривенного доступа!
- Повторять введение адреналина гидрохлорида по 1 мг каждые 3—5 мин (для детей 2-я и последующие дозы — 0,1 мг/кг). Рекомендуемая доза адреналина гидрохлорида по — 1 мг внутривенно струйно каждые 3—5 мин. Если такой подход не приносит эффекта, могут быть использованы другие режимы дозировки, относящиеся к классу 2б:
режим средних доз: 2—5 мг внутривенно струйно
каждые 3— 5 мин-
режим нарастающих доз: 1—3—5 мг внутривенно струйно через 3 мин-
режим высоких доз: 0,1 мг/кг внутривенно струйно каждые 3—5 мин.
- Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (только при гиперкалиемии!). Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям класса I, если точно известно, что у больного была предшествующая гиперкалиемия и на данном этапе настоящей схемы он вводится только в этом случае.
- Пробный болюс изотонического раствора натрия хлорида или Рингера — 10 мл/кг.
- При абсолютной брадикардии (менее 60 ударов в 1 мин) или относительной брадикардии — атропина сульфат по 0,5—1 мг внутривенно (детям— 0,01 мг/кг).
- Повторять введение атропина сульфата внутривенно каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,03—0,04 мг/кг, если сохраняется брадикардия. Короткий интервал между введениями атропина (3 мин и менее) относится к мероприятиям классу 2б при неэффективном сердце.
- Натрия гидрокарбонат 1 ммоль/кг—при предшествующем ацидозе, затянувшейся реанимации или передозировке трициклических антидепрессантов. Введение натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг внутривенно относится к мероприятиям
класса 2а при:
предшествующем метаболическом ацидозе-
передозировке трициклических антидепрессантов-
использовании для ощелачивания мочи при отравлениях- класса 2б при:
затянувшейся реанимации после интубации и гипервентиляции-
восстановлении сердечной деятельности после длительной реанимации- класса III при:
гипоксическом лактат-ацидозе (введение противопоказано!).
- При неэффективности можно назначить адреналина гидрохлорид капельно в дозе 0,1—1 мкг/кг в 1 мин или в режиме высоких доз (эффективность не доказана).
- При неэффективности всех мероприятий приготовиться к прекращению реанимации и констатации биологической смерти согласно критериям, приведенным выше.
