Гинекологические манипуляции - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Техника

1. Больную укладывают на гинекологическое кресло в спиноягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.
2. Большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы и осматривают наружные половые органы.
3. Вводят на всю глубину влагалища зеркало (Куско, Трела), раскрывают его бранши и фиксируют с помощью замка (осмотр шейки влагалища).
4. Извлекая зеркало, осматривают стенки влагалища.

Влагалищное исследование одной рукой

1. Пальцами одной руки разводят половые губы.
2. Указательный и средний пальцы другой руки вводят во влагалище так, чтобы отведенный большой палец был направлен кпереди.
3. Направляя указательный и средний пальцы в соответствующие стороны, выполняют исследование состояния стенок влагалища, мышц тазового дна, бартолиновых желез.

Бимануальное влагалищное исследование

1. Пальцами одной руки разводят половые губы.
2. Указательный и средний пальцы другой руки вводят во влагалище так, чтобы они располагались на передней поверхности шейки матки, а отведенный большой палец был направлен кпереди.
3. Помещают на брюшную стенку вторую руку.
4. Постепенно, продвигая внутренние пальцы в глубину передней части свода, создавая давление наружной рукой на переднюю брюшную стенку, производят исследование матки, ее положения и подвижности.
5. Осматривают выделения, оставшиеся на перчатке.

Аналогично бимануальному влагалищному исследованию выполняют влагалищно-прямокишечное исследование.

ПЕРВИЧНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ОСМОТР

Первичное акушерское исследование включает:

1. Антропологическое исследование (рост, масса тела).
2. Измерение АД.
3. Наружное акушерское исследование:

distantia spinarum (в норме 25—26 см);

distantia cristarum (в норме 28—29 см)-
distantia trochanterica (в норме 30—31 см)-
coniugata extema (норма 20 см).

1. При отклонении от указанных размеров производят дополнительные исследования.

Боковая конъюгата (между передней и задней остями подвздошных костей с одной стороны, в норме 14—15 см). Если показатель меньше 12,5 см, неоперативное родоразрешение невозможно.
Косые размеры малого таза:

1. от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости крыльев обеих подвздошных костей (в норме по 17,5 см);
2. от передней верхней ости крыла подвздошной кости одной стороны до другой стороны (в норме по 21 см);
3. от остистого отростка позвонка Lv до передней верхней ости одной и другой подвздошных костей (в норме по 18 см).

Размеры ромба Михаэлиса:

1. вертикальный — между надкрестцовой ямкой и верхушкой крестца (в норме 11 см);
2. горизонтальный — между задними верхними остями крыльев обеих подвздошных костей (в норме 10 см).

Угол наклонения таза — угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя)-
(в норме 45—55 °).
Размеры выхода таза:

1. прямой — между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза (в норме 9 см);
2. поперечный — между внутренними поверхностями седалищных бугров (в норме 11 см).

Определение величины истинной конъюгаты:

1. по наружной конъюгате: из величины наружной конъюгаты вычитают 9;
2. по диагональной конъюгате: из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.
3. Выполняют влагалищное исследование, как описано выше.
4. Выслушивают тоны сердца плода (с 20-й недели беременности)- в норме 130—140 ударов в 1 мин.

ПУДЕНДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Показания: начало родовой деятельности.

Видео: Гинекология. Отделение гинекологии в Бест клиник на Красносельской.

Техника

1. Положение роженицы лежа с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, подошвы обеих ног упираются в подставки для ног.
2. Обрабатывают наружные половые органы, промежность и область седалищных бугров раствором антисептика.
3. В углубление (ямку) между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, непосредственно в кожу этого участка 2- граммовым шприцем с тонкой иглой вводят 1—1,5 мл 0,25 % раствора новокаина до образования &ldquo-лимонной корочки&rdquo-.
4. С помощью шприца вместимостью 20 мл с тонкой длинной иглой производят прокол кожи на месте &ldquo-лимонной корочки&rdquo- вглубь тканей на 5—6 см и вводят от 50 до 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Каждому движению иглы предшествует введение новокаина.
5. Раствор новокаина вводят в оба ишиоректальных пространства

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Обезболивание родов
Показания: выраженные болевые ощущения, беспокойное поведение роженицы, появление регулярных схваток.
Противопоказания: внутриутробная асфиксия, поперечное положение плода, предлежание плаценты, подозрение на возможный разрыв матки.
Препараты: промедол (10—20 мг), анальгин (0,5—1,0 мл 50 % раствора), баралгин, дроперидол, спазмолитические средства.
При классических затылочных предлежаниях

Техника

1. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер роженицы тщательно обмывают теплым раствором фурацилина, высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают антисептическим раствором.
2. Роженица лежит на спине, головной конец кровати Рахманова приподнят. Ноги согнуты, разведены и упираются в кровать. Врач находится у ножного конца кровати справа от роженицы. Оказание акушерского пособия начинается с момента прорезывания головки (не исчезающей по окончании потуг).
3. Предупреждение преждевременного разгибания головки плода: кладут ладонь левой руки на область лобка так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали ее разгибанию.
4. Бережное выведение головки вне потуг: сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.
5. Уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения больших теменных бугров: при приближении теменных бугров к половой щели кладут правую руку ладонной поверхностью над промежностью так, чтобы 4 пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец — в области правой большой половой губы. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу.
6. Умелое регулирование потуг: при установлении подзатылочной ямки под лобковым симфизом роженицу необходимо заставить глубоко и часто дышать открытым ртом, не позволять ей тужиться. По мере разгибания головки необходимо сдвигать с нее ткани вульвы и промежности, обеспечивая выведение головки.
7. Освобождение плечиков и рождение туловища плода: родившаяся головка поворачивается в сторону позиции, плечики устанавливаются в прямом размере плоскости выхода из таза, врач освобождает плечевой пояс плода, сдвигая ткани промежности с заднего плечика. Указательными пальцами, введенными со стороны спинки в подмышечные ямки, туловище плода приподнимают кверху, вследствие чего нижняя часть его рождается без затруднений.
8. Выполняют первичный туалет новорожденного.

При ягодичном предлежании

Техника

1. Положение роженицы лежа с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, подошвы обеих ног   упираются в подставки для ног.
2. Обрабатывают наружные половые органы, промежность и область седалищных бугров раствором антисептика.
3. Проводят влагалищное исследование.
4. Проводят пудендальную анестезию 0,25 % раствором новокаина.
5. Прорезавшиеся ягодицы в прямом размере выхода таза накрывают стерильной пеленкой и захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на бедрах плода, а остальные четыре — на крестцовой поверхности плода.
6. Ножки плода придерживают от преждевременного рождения и направляют туловище плода вверх, в направлении являющимся продолжением оси родового канала.
7. По мере рождения туловища плода постепенно передвигают руки по направлению к вульве, большими пальцами прижимая ножки плода к животику, остальные пальцы перемещают кверху по спинке.
8. При рождении передней ручки направляют ягодицы плода на себя и к соответствующему бедру роженицы.
9. Для рождения задней ручки плод поднимают кверху (кпереди).
10. Для рождения головки тело плода направляют книзу до появления границы волосистой части, а затем кверху.
11. Выполняют первичный туалет новорожденного:

отсасывают слизь (отсос с катетером, спринцовка) из ротовой полости, носа-
помещают ребенка в лоток или ниже уровня плаценты-
удаляют избыток первородной смазки и крови ватными стерильными тампонами-
выполняют профилактику бленнореи (и гименореи у девочек): закапывают по 1 капле 30 % раствора сульфацил-натрия (альбуцида) в каждый глаз.

Видео: Про вет клинику

1. Обрабатывают пуповину в два этапа:

А.    После прекращения пульсации пуповины:

1. смазывают пуповину 5 % спиртовым раствором йода, отступя на 8—15 см от пупочного кольца;
2. накладывают два зажима по середине обработанного участка на расстоянии 2—3 см один от другого;
3. рассекают пуповину между зажимами;
4. переносят ребенка на пеленальный стол с комплектом подогретого белья;

Б. Через 5—15 мин после отделения от матери:

1. смазывают пуповину 96 % спиртом до зажима;
2. протирают и отжимают пуповину на протяжении 3—5 см от пупочного кольца;
3. накладывают на пуповину, отступя на 0,3—0,5 см от края зажима, скобы Роговина или шелковую лигатуру;
4. отсекают пуповину, отступя на 1,5 см от скобы или лигатуры;
5. отжимают остаток студня пуповины стерильным шариком;
6. смазывают место разреза 5 % спиртовым раствором йода;
7. накладывают повязку треугольной салфеткой, смоченной 96 % спиртом;
8. Заполняют клеенчатые документы на ребенка: фамилия, имя, отчество матери- дата и час рождения- пол новорожденного- масса и рост новорожденного.
9. Показывают новорожденного матери и прикладывают к груди (при отсутствии противопоказаний).
10. Пеленают ребенка и наблюдают за ним на пеленальном столике в течение 2ч.

ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНЮЮ ЧАСТЬ СВОДА ВЛАГАЛИЩА

Показания: диагностика гемоперитонеума, пельвиоперитонита другого генеза.

Техника

1. Положение роженицы лежа с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, подошвы обеих ног упираются в подставки для ног.
2. Обрабатывают наружные половые органы, промежность и область седалищных бугров раствором антисептика.
3. С помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки.
4. Обрабатывают шейку матки раствором антисептика.
5. Фиксируют пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и оттягивают ее кпереди и кверху.
6. Обнаженную заднюю часть свода влагалища обрабатывают спиртом и вводят в место прокола 10—20 мл 0,25 % раствора новокаина (рис. 45).
7. В толщу задней части свода влагалища вводят толстую пункционную иглу длиной не менее 12 см на глубину не более 1,5—2 см.
8. Обратным ходом шприца извлекают содержимое брюшной полости.
9. Полученный пунктат выливают в стерильную пробирку и дают ему макрооценку.
10. При необходимости пунктат отправляют на микробиологическое или цитологическое исследование.

Рис. 45. Пункция через заднюю часть свода влагалища