Неполная остановка кровообращения - методы исследования и манипуляции в клинической медицине
А. Тахиаритмия
- Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение.
- Обеспечить проходимость дыхательных путей.
- Дать кислород через носовые катетеры (2—6 л/мин).
- Внутривенный доступ.
- АД, пульс, температура тела.
- КМ, пульсоксиметр, неинвазивный мониторинг АД.
- Подготовить дефибриллятор.
- Краткий анамнез и физикальное обследование.
- ЭКГ.
- Кровь для анализов (КОС, газы крови, электролиты).
- Рентгенограмма грудной клетки.
- Оценить ширину комплекса QRS на ЭКГ (КМ), ритм сердца и стабильность состояния больного и в зависимости от этих
данных начать терапию согласно таблице. Состояние считается нестабильным при наличии хотя бы одного из следующих признаков и симптомов: загрудинная боль, одышка, нарушения сознания, застойная сердечная недостаточность, гипотензия, шок, ОИМ.
Б. Брадиаритмии
- Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение.
- Обеспечить проходимость дыхательных путей.
- Дать кислород через носовые катетеры (2—6 л/мин).
- Внутривенный доступ.
- АД, пульс, температура тела.
- КМ, пульсоксиметр, неинвазивный мониторинг АД.
- Анамнез.
- Физикальное обследование.
- ЭКГ.
- Рентгенограмма грудной клетки.
- Анализы (КОС, газы крови, электролиты).
- Если у больного свежая атриовентрикулярная блокада III степени или II степени типа Мобитц 2, немедленно приготовиться к проведению эндокардиальной (трансвенозной) ЭКС. Наружная ЭКС в данном случае может быть использована как временное средство, если эндокардиальная ЭКС по каким-либо причинам задерживается, хотя при атриовентрикулярной блокаде III или II степени типа Мобитц 2 она, как правило, неэффективна. Если ЭКС невозможна, необходимо начать медикаментозную терапию, следуя настоящей схеме, и провести эндокардиальную ЭКС, если к этому времени будет сохраняться атриовентрикулярная блокада III степени или II степени типа Мобитц 2.
- При любой другой брадиаритмии (кроме атриовентрикулярной блокады III степени или II степени типа Мобитц 2), если состояние больного нестабильно, необходимо начать терапию, следуя далее настоящей схеме. При стабильном состоянии можно ограничиться наблюдением до выяснения причин нарушения ритма, однако в любой момент при ухудшении состояния все должно быть готово к проведению медикаментозной терапии и (или) ЭКС. Состояние считается нестабильным при наличии хотя бы одного из следующих признаков и симптомов: загрудинная боль, одышка, нарушения сознания, застойная сердечная недостаточность, гипотензия, шок, ОИМ.
- Атропина сульфат по 0,5—1 мг внутривенно (для детей —0,01 мг/кг).
- Повторять введение атропина сульфат каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,03—0,04 мг/кг Введение атропина сульфата при брадиаритмии относится к мероприятиям классов I и 2а. Короткий интервал между введениями атропина сульфата (3 мин и менее) может быть при тяжелом состоянии больного и относится к мероприятиям класса 2б.
Атропина сульфат следует использовать с осторожностью при атриовентрикулярной блокаде на низком уровне (пучка Гиса — волокон Пуркинье) — свежей атриовентрикулярной блокаде III степени с широким комплексом QRS или II степени типа Мобитц 2 (класс 2б). Атропина сульфат неэффективен у больных с трансплантированным сердцем, т.к. оно денервировано (класс III). В этом случае необходимо сразу приступить к ЭКС и (или) инфузии катехоламинов.
- Наружная ЭКС. Наружная (транскутанная) ЭКС относится к мероприятиям класса I при брадиаритмии. Ее проведение не должно задерживаться при нестабильном состоянии больного в ожидании внутривенного доступа и введения атропина сульфата.
- Допамин капельно по 2—10 мкг/кг в 1 мин.
- Адреналина гидрохлорид капельно по 0,1—1 мкг/кг в 1 мин.
- &ldquo-Последнее средство&rdquo-: Изопротеренол (изадрин) внутривенно капельно по 0,3 мкг/кг в 1 мин. Инфузия катехоламинов относится к мероприятиям класса 2б при брадиаритмии- изопротеренол следует использовать крайне осторожно, в самых тяжелых случаях и только в низких дозах (класс 2б), применение высоких доз изопротеренола противопоказано (класс III).
- Эндокардиальная (трансвенозная) ЭКС.
Общие замечания:
необходимо учитывать жалобы и психический статус больного
и, если требуется, проводить анальгетическую и седативную терапию-
никогда не следует пытаться лечить лидокаином &ldquo-желудочковые экстрасистолы&rdquo- — выскальзывающие сокращения и парасистолию при атриовентрикулярной блокаде.
В. Острая недостаточность кровообращения — гипотензия (шок), острый отек легких
- Установить клинические симптомы и признаки гипоперфузии, застойной сердечной недостаточности, острого отека легких.
- Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение.
- Обеспечить проходимость дыхательных путей.
- Дать кислород через носовые катетеры (2—6 л/мин).
- Внутривенный доступ.
- АД, пульс, температура тела.
- КМ, пульсоксиметр, неинвазивный мониторинг АД.
- Краткий анамнез и физикальное обследование.
- ЭКГ.
- Кровь для анализов (КОС, газы крови, электролиты).
- Рентгенограмма грудной клетки.
- Попытаться установить патогенетический механизм развившегося состояния и в зависимости от этого назначить лечение.
Нарушение ритма сердца: тахиаритмия или брадиаритмия- перейти к соответствующей схеме.
Изменение объема циркулирующей жидкости (ОЦЖ) — сосудистого сопротивления: инфузия жидкости- гемотрансфузия-
лечение причины, вызвавшей изменение ОЦЖ — сосудистого сопротивления-
если показано, ввести вазоактивные препараты, как при расстройствах насосной функции сердца (см. ниже).
Расстройство насосной функции сердца: определить наличие клинических симптомов, признаков шока и АД-
на этом этапе предпочтительнее инвазивное исследование гемодинамики, если есть такая возможность-
перед назначением симпатомиметиков рекомендуется болюс жидкости — 250—500 мл физиологического раствора натрия хлорида, и, только если нет эффекта от его введения, переходят к инфузии симпатомиметика. Если АД начинает стабилизироваться, переходят от инфузии норадреналина гидротартрата к инфузии допамина. В случае, если нет признаков гипоперфузии, предпочтительнее назначать не допамин, а добутамин.
Если систолическое АД падает ниже 90 мм рт.ст., предпочтительнее назначать дофамин, а не добутамин.
- Дальнейшие действия (в особенности, если нет симптомов шока, но продолжается отек легких):
мероприятия первого порядка | Мероприятия второго порядка | Мероприятия третьего порядка |
Фуросемид по 0,5—1 мг/кг внутривенно | Нитроглицерин, если АД более 100 мм рт.ст. | Амринон по 0,75 мг/кг в 1 мин, затем 5—15 мкг/кг в 1мин (при неэффективности других препаратов) |
