Желудочковые аритмии - диагностика и лечение нарушений ритма сердца
6.4. Желудочковые аритмии
В настоящее время эти аритмии ассоциируются с высоким риском внезапной смерти. Наиболее распространенными классификациями желудочковых аритмий являются классификации, предложенные В. Lown, М. Wolf (1971, 1983) и R. J. Myerburg и соавт. (1984) (табл. 15, 16).
Степень риска внезапной смерти у лиц, страдающих желудочковыми аритмиями, неодинакова. Для ее определения в клинической практике используется классификация желудочковых аритмий, предложенная J. Т. Bigger (1984) (табл. 17).
Рабочей группой по изучению внезапной смерти при Европейском обществе кардиологов (2001) рекомендуется использовать другие маркеры внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (табл. 18), с гипертрофической (табл. 19) и дилатационной (табл. 20) миокардиопатиями.
Желудочковая экстрасистолия. Самая частая форма нарушений сердечного ритма. Клиническое значение ЖЭ определяется характером основного заболевания, тяжестью органического поражения миокарда и нарушением его сократительной функции.
У пациентов с отсутствием или наличием органического поражения сердца с низким риском подавление ЖЭ не влияет на продолжительность жизни, поэтому им рекомендуется щадящий режим, применение бета-адреноблокаторов для
Таблица 15 Классификация желудочковых аритмий (В. Lown и М. Wolf, 1971, 1983)
Градация (классы) | Количественная и морфологическаяхарактеристика ЖЭ |
0 | Отсутствие ЖЭ |
1 | Редкая, монотопная (до ЗО/ч) |
2 | Частая, монотопная (> ЗО/ч) |
3 Видео: Операция по устранению очагов аритмии | Политопные ЖЭ |
4 | А — спаренные ЖЭ |
4,5 | Б — залповые ЖЭ — пробежки ЖТ |
5 | Ранние ЖЭ (R на Т) |
Таблица 16
Классификация желудочковых аритмий (R. J. Myerburg и соавт., 1984)
Частота экстрасистол | Морфология аритмии |
— редкие (< 1 в 1 час) | А — единичные, мономорфные В — единичные, полиморфные С — парные, залповые (3 и более) D — неустойчивая ЖТ ( 30 с) С — устойчивая ЖТ (> 30 с) |
Таблица 17
Характеристика | Доброкачественные | Потенциально злокачественные | Злокачественные |
Риск внезапной смерти | |||
низкий | умеренный | высокий | |
Клинические проявления | Сердцебиение, выявление аритмии при осмотре | Сердцебиение, выявление аритмии при осмотре | Сердцебиение, перебои, |
Заболевание сердца | Обычно отсутствует | Есть Видео: Аритмия сердца лечение | Как лечить аритмию сердца | Есть |
Постинфарктный рубец, гипертрофия миокарда | Нет | Есть | Есть |
Частота ЖЭ | l-10/ч | 10 — 1 00/ч | 10-1 00/ч |
Желудочковая тахикардия | Нет | Часто, неустойчивые пароксизмы | Часто, устойчивые пароксизмы |
Цель лечебных мероприятий | облегчение симптоматики | облегчение симптоматики, подавление аритмии,снижение смертности | облегчение симптоматики, подавление аритмии,снижение смертности |
Таблица 18
Демографические признаки (возраст) | Класс 1 |
Фракция выброса левого желудочка | Класс 1 |
Вариабельность ритма сердца ичувствительность барорефлекса | Класс I |
Объем левого желудочка | Класс I |
Желудочковая экстрасистолия | Класс Иа |
Неустойчивая желудочковая тахикардия | Класс 11а |
Частота сердечных сокращений в покое | Класс Иа |
Поздние потенциалы желудочков | Класс lib |
Результаты ЭФИ | Класс lib |
Дисперсия интервала QT | Класс 111 |
подавления симптомной ЖЭ. При наличии ЖЭ высоких градаций используются другие ААП (см. табл. 7). У асимптомных больных лечение обычно не требуется.
Желудочковые тахикардии. У пациентов с умеренным риском при наличии неустойчивой ЖТ и ФВ более 40% рекомендуется щадящий режим, применение бета-адреноблокаторов либо других ААП.
Риск-стратификация желудочковых аритмий (J. Т. Bigger, 1984)
Рекомендации для применения различных маркеров в целях риск-стратификации больных, перенесших инфаркт миокарда
У пациентов высокого риска с неустойчивой ЖТ целесообразно проведение ЭФИ: если устойчивая ЖТ не индуцируется — рекомендуется щадящий режим,
Таблица 19
Рекомендации для применения различных маркеров в целях риск-стратификации больных с гипертрофической миокардиопатией
Остановка сердца или устойчивая желудочковаятахикардия | Класс I |
Синкопальные состояния | Класс На |
Внезапная смерть у членов семьи | Класс Па |
Увеличение толщины межжелудочковойперегородки > 3 см | Класс II |
Снижение АД при физической нагрузке | Класс На |
Неустойчивая желудочковая тахикардия | Класс 11а |
Индукция желудочковой тахикардии при ЭФИ | Класс ИЬ |
Таблица 20
Рекомендации для применения различных маркеров в целях риск-стратификации больных с дилатационной кардиопатией
Устойчивая желудочковая тахикардия | Класс I |
Синкопальные состояния | Класс I |
Снижение ФВ левого желудочка | Класс На |
Неустойчивая желудочковая тахикардия | Класс IIb |
Индукция желудочковой тахикардии при ЭФИ | Класс III |
прием бета-адреноблокаторов, а при их неэффективности — других ААП- в случае ее индукции — показано применение ААП III класса (амиодарон, соталол) либо имплантация кардиовертера/дефибриллятора.
У пациентов, перенесших внезапную «документированную аритмическую» (ЖТ/ФЖ) смерть, уточняется характер заболевания сердца (ИБС, кардиомиопатия, синдром Бругада и др.) и возможность устранения его причины.
У больных с ИБС и устойчивыми пароксизмами ЖТ основным методом лечения является хирургическое пособие (реваскуляризация, аневризмэктомия) с последующим проведением ЭФИ у лиц с низкой ФВ левого желудочка- в случае индукции устойчивой ЖТ — показана имплантация кардиовертера/дефибриллятора. При невозможности проведения хирургического лечения больных с частыми пароксизмами аритмии и ФВ > 40% осуществляется подбор АПП под контролем ЭФИ- пациентам с низкой ФВ и редкими пароксизмами устойчивой ЖТ, сопровождающимися синкопальными состояниями, целесообразна имплантация кардиовертера/дефибриллятора.
У больных с дилатационной кардиомиопатией и устойчивой ЖТ при невозможности трансплантации сердца основным методом лечения является имплантация кардиовертера/дефибриллятора.
При аритмогенной дисплазии правого желудочка сердца с пароксизмами ЖТ прибегают к катетерной РЧА субстрата аритмии. При синдроме Бругада, про-
6 Диагностика и лечение нарушений ритма сердца
текающем с приступами ЖТ/ФЖ, единственным эффективным методом лечения является имплантация кардиовертера/дефибриллятора.
Купирование пароксизма ЖТ
Характер и объем лечебного вмешательства определяется состоянием гемодинамики: если она нестабильна, то выполняется синхронизированная кардиоверзия (мощность разряда 200 Дж).
Видео: Известный аритмолог Эдуард Иваницкий о том как лечить нарушения ритма сердца
При стабильной гемодинамике: внутривенное введение лидокаина (болюс + непрерывная инфузия). При подозрении на наличие синдрома WPW введение лидокаина противопоказано. При отсутствии эффекта прибегают к введению амиодарона или новокаинамида. Если ЖТ сохраняется, то проводится синхронизированная кардиоверзия (мощность разряда 50-100 Дж).
ЖТ типа «пируэт»: немедленная отмена любых препаратов, удлиняющих интервал QT- устранение электролитных нарушений- внутривенное болюсное введение магния сульфата с последующей его инфузией. Если ЖТ возникла на фоне брадикардии, необходимо провести учащающую кардиостимуляцию или внутривенное введение изопротеренола (изопреналина).
Критерии эффективности ААП при желудочковых аритмиях (по результатам суточного мониторирования ЭКГ):
уменьшение числа ЖЭ на 75% и более-
уменьшение числа парных ЖЭ и экстрасистол типа «R на Т» более чем на 90%-
при полиморфности ЖЭ сокращение числа морфологических типов максимально до 2-
полное исчезновение эпизодов ЖТ.
6.5. Брадиаритмии
Характер и объем лечебных мероприятий определяется формой брадиаритмии (синусовая брадикардия, АВ блокады, электромеханическая диссоциация) и состоянием гемодинамики.
Синусовая брадикардия (ЧСС < 50 в 1 мин). При стабильной гемодинамике специального лечения не требуется, необходимо воздействовать на факторы, способствующие ее развитию (нарушения электролитного обмена- препараты, угнетающие функцию СУ и АВ соединения- СССУ- нижний инфаркт миокарда, особенно с вовлечением правого желудочка, и др.).
При нестабильной гемодинамике: ЧПЭС, внутривенное введение атропина (0,5-1 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг или 2-3 мг). При неэффективности этих мероприятий — эндокардиальная стимуляция.
АВ блокады. При АВ блокаде II-III степени и стабильной гемодинамике лечебные вмешательства такие же, как и при синусовой брадикардии. При АВ блокаде //-/// степени необходимо определить показания к кардиостимуляции.
При нестабильной гемодинамике показана временная или постоянная кардиостимуляция. При невозможности ее проведения применяются атропин, допамин внутривенно. В случае АВ блокады II степени II типа и III степени введение атропина может привести к парадоксальному снижению частоты желудочкового ритма вследствие увеличения частоты предсердных сокращений, при инфаркте миокарда — усугубить ишемию и спровоцировать ФЖ/ЖТ.
