Диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Яковлев В. Б., Диагностика и лечение нарушений ритма сердца.

ВВЕДЕНИЕ
Нарушениями ритма и проводимости называются различные изменения физиологически нормальной очередности сокращений сердца, которые наступают в результате расстройства основных функций миокарда. Основные функции сердечной мышцы:
автоматизм — способность специализированных клеток к генерации потенциала действия-
возбудимость — способность возбуждаться под влиянием раздражающего импульса определенных параметров-
проводимость — способность к распространению потенциала действия от места его возникновения до сократительного (рабочего) миокарда-
сократимость — способность реагировать механическим актом в ответ на возникшую волну возбуждения-
рефрактерность — невозможность возбужденных клеток миокарда снова активироваться при возникновении дополнительного импульса.
Работа всех структур и отделов сердца строго последовательно синхронизирована, но в функциональном отношении неоднородна. Определяющую роль в работе миокарда играет его функциональная гетерогенность. Под функциональной гетерогенностью понимают различия количественных и качественных характеристик автоматизма, возбудимости, проводимости, рефрактерности и сократимости отдельных миокардиальных волокон, проявляющиеся в разнотипных реакциях кардиомиоцитов на приложенные к ним раздражители. Роль функциональной гетерогенности в поддержании ритмической активности сердца чрезвычайно велика. Поскольку различные отделы сердечной мышцы не одновременно включаются в возбудительный и сократительный акты, в миокарде имеются механизмы, обеспечивающие эту неоднородность. Неоднородность (энтропия) миокарда — важнейший фактор, препятствующий развитию нарушений в деятельности сердца. Следует отметить, что способность сердечной мышцы к возбуждению лежит в основе ее главных составляющих свойств, т. е. от уровня (состояния) возбудимости зависят проводимость и сократимость сердца. Функция проведения возбуждения свойственна как сократительной, так и узловой ткани миокарда, хотя в последней она выражена сильнее.

Частота аритмий.

Самым распространенным нарушением сердечного ритма является экстрасистолия, регистрируемая при любых заболеваниях миокарда.
Частота суправентрикулярной экстрасистолии при инфаркте миокарда составляет 40-50%, у лиц без поражения сердечно-сосудистой системы (по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру) — 10-70%.

Частота желудочковых аритмий у больных с различными заболеваниями миокарда достигает 90-95%. У 80-90% больных ЖЭ связана с ИБС. В то же время у 5-70% лиц без заболевания сердца обнаруживают ЖЭ.

Хронические нарушения внутрижелудочковой проводимости выявляются в 1-2% случаев в популяции лиц среднего возраста, при этом в 80% случаев они связаны с ИБС. Ежегодно у 2% больных нарушения внутрижелудочковой проводимости прогрессируют вплоть до развития полной атриовентрикулярной блокады.
Причинами аритмий могут быть как незначительные расстройства нейрогуморальной регуляции сердца, так и существенные нарушения метаболизма, склеротическое поражение миокарда и проводящей системы, острые ишемические расстройства в сердечной мышце.
Нередко нарушения ритма выступают в качестве маркера поражения сердца:
а)        ИБС, инфаркта миокарда- б) миокардита- в) кардиомиопатий- г) миокардиодистрофий (алкогольной, диабетической, тиреотоксической)- д) пороков сердца- е) травм сердца- ж) врожденных аномалий проводящей системы сердца и миокарда (синдром WPW, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругада). Кроме того, аритмии могут быть следствием: а) патологии желудочно-кишечного тракта-
б)        хронических заболеваний легких- в) нарушений центральной нервной системы- г) интоксикаций (алкоголь, кофеин, лекарства)- д) электролитного дисбаланса- е) механических воздействий на сердце (катетеризация, коронаровентрикулография, операции на сердце).
Степень убедительности заключений об эффективности различных методов диагностики и лечения зависит от того, на основании каких данных (свидетельств) эти заключения сделаны. В соответствии с этим принципом выделяются три уровня обоснованности («доказанности») заключений об эффективности методов диагностики и лечения:
уровень А — заключения основаны на данных, полученных во многих рандомизированных клинических исследованиях или при метаанализах-
уровень В — заключения основаны на данных единичных рандомизированных испытаний или нерандомизированных исследований-
уровень С — заключения являются результатом согласования мнений экспертов.
Практические рекомендации, касающиеся выбора диагностических процедур, способов лечения (медикаментозный, хирургический, катетерный), разделяются на классы:
класс I — достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны;

класс II — противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения: класс На — данные/мнения в большей мере свидетельствуют о пользе/эффективности процедуры или лечения;

класс IIб — польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждена доказательствами и/или мнениями экспертов;

класс III — достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что процедура или вид лечения не являются полезными и эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ