Показания к имплантации кардиостимулятора - диагностика и лечение нарушений ритма сердца

Видео: Лечение аритмии в Израиле - интервью с кардиологом Р.Россо

В настоящее время в России при определении показаний для имплантации кардиостимулятора руководствуются положениями приказа МЗ РФ № 293 от 7 октября 1998 г. (см. приложение), в основе которых лежат Рекомендации АСС/АНА, принятые в 1984 г. и переработанные в 1991 г.
Новая редакция Рекомендаций ACC/AHA/NASPE (2002) по определению показаний к имплантации кардиостимуляторов в нашей стране пока не принята.
Рекомендации ACC/AHA/NASPE (2002) для постоянной кардиостимуляции*

Эти рекомендации в основном соответствуют Руководству АСС/АНА по лечению больных острым инфарктом миокарда.

Приобретенная АВ блокада у взрослых:
Класс I
1. АВ блокада III степени и далеко зашедшая II степени на любом анатомическом
уровне в сочетании с любым из следующих условий:
а)        брадикардия с симптомами (включая ХСН), предположительно вызванная АВ блокадой (уровень доказательств: С)-
б)        аритмии и другие патологические состояния, требующие применения лекарств, приводящих к симптомной брадикардии (уровень доказательств: С)-
в)        документированные периоды асистолии >- 3,0 с или любой выскальзывающий ритм < 40 уд/мин у бодрствующих бессимптомных больных (уровень доказательств: В, С)-
г)         после катетерной абляции АВ соединения (уровень доказательств: В, С). Не имеется исследований по оценке исхода без электрокардиостимуляции и она всегда планируется в этой ситуации, если оперативным вмешательством не является модификация АВ соединения-
д)        послеоперационная АВ блокада, сохраняющаяся после кардиохирургического вмешательства (уровень доказательств: С)-
е) нейромышечные заболевания с АВ блокадой, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернса — Сейра, дистрофия Эрба и перониальная мышечная атрофия с или без симптомов, так как возможно непредсказуемое прогрессирование нарушения АВ проводимости (уровень доказательств: В).

2. АВ блокада II ст., независимо от типа или места блокады, в сочетании с симптомной брадикардией (уровень доказательств: В).
Класс IIа

Бессимптомная АВ блокада III степени на любом анатомическом уровне, с желудочковым ритмом 40 уд/мин или чаще, особенно при кардиомегалии или дисфункции левого желудочка (уровень доказательств: В, С).

Бессимптомная АВ блокада II  степени II типа, с узким комплексом QRS. При АВ блокаде II степени с широким комплексом QRS кардиостимуляция выполняется согласно рекомендациям класса I (см. следующий раздел — «Электростимуляция сердца при хронической би- и трифасцикулярной блокаде») (уровень доказательств: В).

Видео: Какой важный сигнал подает электрокардиостимулятор, когда у него заканчивается батарея?

Бессимптомная АВ блокада II степени I типа интра- или инфрагисовой локализации, выявленная при ЭФИ, проводимом по другим показаниям (уровень доказательств: В).

АВ блокада I или II степени с симптомами, сходными с проявлениями пейсмекерного синдрома (уровень доказательств: В).
Класс lib

Выраженная АВ блокада I степени (> 0,30 с) у больных с дисфункцией левого желудочка и симптомами ХСН, у которых укороченный интервал АВ задержки приводит к гемодинамическому улучшению, предположительно из-за снижения давления наполнения левого предсердия (уровень доказательств: С)-
Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернса — Сейра, дистрофия Эрба и перониальная мышечная атрофия с любой степенью АВ блокады (включая АВ блокаду I степени.), с или без симптомов, так как возможно непредсказуемое прогрессирование нарушения АВ проведения (уровень доказательств: В).
Класс III
Бессимптомная АВ блокада I степени (уровень доказательств: В). (Смотри также раздел «Электростимуляция при хронической би- и трифасцикулярной блокаде»).
Бессимптомная АВ блокада II степени I типа супрагисовой локализации (АВ узел) или блокада на уровне интра- или инфрагисовой локализации (уровень доказательств: В, С).
АВ блокада, которую предполагается устранить и/или маловероятен ее рецидив (например, лекарственная интоксикация, болезнь Лайма, апное во время сна при отсутствии симптомов) (уровень доказательств: В).
Хроническая би- и трифасцикулярная блокада
Класс I
Перемежающаяся АВ блокада III степени (уровень доказательств: В).
АВ блокада II степени II типа (уровень доказательств: В).
Перемежающаяся блокада ветвей пучка Гиса (уровень доказательств: С).
Класс IIа
Синкопальные состояния, не демонстрирующие что они являются следствием АВ блокады, когда другие вероятные причины были исключены, особенно ЖТ (уровень доказательств: В).
Случайное обнаружение при ЭФИ выраженного удлинения интервала HV (HV 100 мс) у бессимптомных больных (уровень доказательств: В).
Случайное обнаружение при ЭФИ инфрагисовой блокады, вызванной электростимуляцией, что не является физиологической реакцией (уровень доказательств: В).
Класс lib
1. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернса — Сейра, дистрофия Эрба и перониальная мышечная атрофия с любой степенью фасцикулярной блокады с или без симптомов, .так как возможно непредсказуемое прогрессирование нарушение АВ проводимости (уровень доказательств: С).
Класс III
Фасцикулярная блокада без АВ блокады или симптомов (уровень доказательств: В).
Фасцикулярная блокада с АВ блокадой I степени без симптомов (уровень доказательств: В).
После острой фазы инфаркта миокарда
Класс I
Персистирующая АВ блокада II степени в системе Гиса — Пуркинье с блокадой билатеральных ветвей пучка Гиса или АВ блокада III степени в пределах или ниже системы Гиса — Пуркинье (уровень доказательств: В).
Транзиторная прогрессирующая (II или III степень) инфранодальная АВ блокада и сочетанная блокада ветвей пучка Гиса. Если локализация блокады неопределенна, необходимо провести ЭФИ (уровень доказательств: В).
Персистирующая и симптомная АВ блокада II или III степени (уровень доказательств: С).
Класс На
• Нет
Класс lib
1. Персистирующая АВ блокада II или III степени на уровне АВ узла (уровень доказательств: В).
Класс III
Транзиторная АВ блокада в отсутствие дефектов внутрижелудочковой проводимости (уровень доказательств: В).
Транзиторная АВ блокада при наличии изолированной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (уровень доказательств: В).
Приобретенная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса в отсутствие АВ блокады (уровень доказательств: В).
Персистирующая АВ блокада I степени при наличии блокады ветви пучка, которая является старой или давность ее неизвестна (уровень доказательств: В).
Дисфункция синусового узла
Класс I
Дисфункция СУ с документированной симптомной брадикардией, включая частые синусовые паузы, что и обусловливает симптомы. У некоторых больных брадикардия является ятрогенной и случается вследствие необходимой длительной лекарственной терапии, когда необходимость лечения и дозировка препаратов не имеют другой альтернативы (уровень доказательств: С).
Симптомная хронотропная недостаточность (уровень доказательств: С).
Класс На
Дисфункция СУ, возникающая спонтанно или в результате необходимой лекарственной терапии, с ЧСС < 40 в 1 мин, когда четкая связь между наличием брадикардии и выраженными симптомами и само наличие брадикардии документировано не было (уровень доказательств: С).
Синкопальные состояния не выясненного происхождения, когда нарушения функции СУ обнаруживаются или индуцируются при ЭФИ (уровень доказательств: С).
Класс lib
1. У больных с минимальными симптомами с ЧСС < 40 в 1 мин при пробуждении (уровень доказательств: С).
Класс III
Дисфункция СУ у бессимптомных больных, включая тех, у которых существенная синусовая брадикардия (ЧСС < 40) является следствием длительной лекарственной терапии.
Дисфункция СУ у больных с симптомами, предполагающими наличие брадикардии, но четко документировано, что они не связанны с низкой ЧСС.
Дисфункция СУ с наличием симптомной брадикардии, обусловленной неадекватной лекарственной терапией.
При гипертрофической кардиомиопатии
Класс I
1. Показания класса I для дисфункции СУ или АВ блокад, как описано ранее (уровень доказательств: С).
Класс Па
Нет
Класс lib
1. Резистентная к медикаментозной терапии симптомная гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией путей оттока из левого желудочка в покое или при провоцировании (уровень доказательств: А).
Класс III
Бессимптомные или медикаментозно контролируемые больные.
Симптомные больные, но без обструкции путей оттока из левого желудочка.
При дилятационной кардиомиопатии
Класс I
1. Показания класса I для дисфункции СУ или АВ блокад, как описано ранее (уровень доказательств: С).
Класс Па
1. Бивентрикулярная электростимуляция для симптомных больных ФК III — IV NYHA, резистентных к лекарственной терапии или ишемической кардиомиопатией, широким комплексом QRS (>- 130 мс), конечным диастолическим диаметром >- 55 мм и фракцией выброса < 35% (уровень доказательств: А).
Класс lib
Нет
Класс III
Бессимптомная дилятационная кардиомиопатия.
Симптомная дилятационная кардиомиопатия в случаях, когда при лекарственной терапии больные становятся бессимптомными.
Симптомная ишемическая кардиомиопатия, когда ишемия подлежит вмешательству.