Чреспищеводная экг - диагностика и лечение нарушений ритма сердца
На ЭКГ, зарегистрированной в общепринятых 12 отведениях, не всегда четко идентифицируется зубец Р и определяется его взаимоотношение с желудочковым комплексом. Вследствие этого установить правильную форму тахиаритмии представляется не всегда возможным. В этих случаях электрическая активность биопотенциалов предсердий и желудочков, их взаимоотношение хорошо выявляются с помощью ЧПЭКГ (рис. 34). Для ее регистрации необходимы специальные электроды и электрокардиограф, обеспечивающий регистрацию ЭКГ, как минимум, на двух каналах.
На основании полученных результатов регистрации ЧПЭКГ в большинстве случаев можно дифференцировать различные виды тахиаритмий, особенно в случаях, протекающих с широкими (> 120 мс) желудочковыми комплексами, идентифицировать ЖТ (рис. 35).
Для узловой реципрокной АВ тахикардии характерно расположение зубца Р сразу позади комплекса QRS или он «погружен» в желудочковый (время вентрикулоатриального проведения составляет обычно 70-100 мс). Следует иметь в виду редкую форму скрытого синдрома WPW, когда ДПП расположен парасептально, и тогда время вентрикулоатриального проведения может не превышать 100 мс. Если зубец Р расположен дискретно по отношению к комплексу QRS и время вентрикулоатриального проведения составляет более 100 мс (чаще около 150 мс), то больше оснований думать об узловой реципрокной
Таблица 3
Сравнительные характеристики реципрокных АВ узловых тахикардий обычного (slow-fast) и необычного (fast-slow) типов* по данным ЧПЭКГ
Тип тахикардии и ее индукция | Обычная (slow-fast) Чаще предсердная ЭС Видео: Елена Малышева. Нарушение ритма сердца у ребенка | Необычная (fast-slow) Желудочковая ЭС с«критическим» интервалом сцепления |
Циркуляция импульса | Антероградно — помедленному пути- ретроградно — по быстрому пути R-P < P-R | Антероградно — побыстрому (быстрым) пути- ретроградно — по двум медленным путям** R-P > P-RR-P> S (R-R) |
* В обоих случаях желудочковые комплексы — узкие.
** Обязательное условие — наличие более одного медленного ретроградного пути. *** За счет совпадения по времени систолы предсердий и желудочков.
тахикардии с участием ДПП (скрытый синдром WPW, ортодромная тахикардия). Обнаружение зубца Р во второй половине интервала R-R, перед комплексом QRS, более характерно для предсердной тахикардии (в дальнейшем уточняется электрофизиологический механизм, лежащий в ее основе, — re-entry, аномальный автоматизм). В 10% случаев АВ реципрокные тахикардии представлены тахикардией необычного (fast-slow) типа, когда зубец Р регистрируется во второй половине интервала R-R, в этом случае необходимо исключать ортодромную тахикардию при скрытом WPW (табл. 3, рис. 36).
Наличие регулярно следующих предсердных зубцов Р с частотой более 220 в 1 мин свидетельствует в пользу ТП, менее 220 (чаще 180-170 в 1 мин) — в пользу предсердной тахикардии.
Среди тахикардий, протекающих с уширенным QRS, дифференциальный диагноз проводится между наджелудочковыми тахикардиями с аберрантным проведением (или исходным нарушением внутрижелудочковой проводимости), антидромной тахикардией при синдроме WPW, ЖТ. Наличие устойчивой взаимосвязи между зубцами Р и комплексами QRS, интервалами PR (ЭКГ) и RP (ЧПЭКГ) указывает на наджелудочковое происхождение тахикардии.
Последующий анализ взаиморасположения составляющих ЧПЭКГ элементов позволяет идентифицировать форму тахиаритмии. Одним из редких вариантов реципрокной узловой тахикардии, протекающей с уширенными QRS, является антидромная тахикардия, обусловленная проведением импульса в антероградном направлении по ДПП. В этом случае RP > 1/2 интервала RR, что обусловливается медленным проведением импульса в ретроградном направлении по АВ соединению.
Предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р следуют в одном ритме, желудочковые комплексы — в другом, с большей частотой) указывает на желудочковое происхождение тахикардии. Вентрикулоатриальное проведение 1:1 возможно и при ЖТ, но, как правило, ее частота в таких случаях не превышает 120-140 в 1 мин, что для наджелудочковых реципрокных тахикардий не характерно. В этих случаях нередко наблюдается периодика Самойлова — Венкебаха в ретроградном проведении без купирования приступа ЖТ. ЧПЭКГ признаки двух независимых тахиаритмий (одна из форм наджелудочковой и желудочковой) указывают на наличие так называемой «дублированной» ЖТ.
Диагностические суждения по данным ЭКГ и ЧПЭКГ заметным образом облегчаются при наличии ЭКГ, зарегистрированных в межприступном периоде (наличие феномена WPW, внутрижелудочковых блокад и деформаций QRS).
